К разграничению сверхценных идеи ревности психопатов от близких по содержанию бредовых идей больных шизофренией

Сложность экспертизы психического состояния в случаях правонарушений, совершенных по мотивам ревности, обусловлена прежде всего тем, что чувство ревности может быть проявлением как нормальных, так и патологических переживаний. Ф.Ф. Детенгоф справедливо указывает, что в проявлениях ревности сосуществует ряд моментов, прежде всего социальный — отражение частнособственнического отношения к жене (реже к мужу) как пережитка морали эксплуататорского общества. Второй фактор, вытекающий из первого, — возможность ущерба со сложным переплетением чувства обиды, ущемленного самолюбия. Основным в появлении ревности Ф.Ф. Детенгоф считает признание какой-нибудь неполноценности за собой или каких-либо преимуществ за предполагаемым соперником. Ряд англо-американских авторов (Шеперд и др.), описывая «синдром Отелло», подчеркивают главным образом биологическую обусловленность преступлений, отмечая у преступника те или иные проявления «комплекса неполноценности», побуждающие особым образом относиться к сексуальному партнеру. При этом роль социальных факторов игнорируется. Алапин также приводит только биолого-психологические обоснования, различая ревность обыкновенную, характеропатическую, наблюдающуюся у психопатов, больных неврозом и с энцефалопатией, и бредовую.

Мы изучили группу больных с идеями ревности и супружеской неверности. При проведении экспертизы в отношениях возникали диагностические сомнения следующего характера:

1. Являются ли представления ревности идеей доминирующей, не исключающей вменяемости, или патологической «сверхценной» (паранойяльной) в рамках психопатии (патологического развития личности)?
2. При установлении патологического характера сверхценных идей являются ли больные психопатами или это этап течения параноидной шизофрении?

Обследовали 25 мужчин и 2 женщин в возрасте от 21 года до 47 лет. Все они состояли в браке. Из них 15 обвинялись в убийстве или покушении на убийство супруга, 4 — в убийстве соперников (соперниц), 7 — в избиении жены. В одном случае решался вопрос о дееспособности в связи с разводом.

В случаях экскульпации больных и направления их в лечебные учреждения провели катамнестическую проверку диагноза, установленного при экспертизе. Из 13 лиц, признанных невменяемыми, катамнез получен на 11 больных (срок катамнеза — от 1 года до 4 лет). У 9 больных диагноз был подтвержден, у одного вместо шизофрении установлена психопатия, у другого вместо паранойяльного развития личности психопата — алкогольный бред ревности.

Для большинства общими были своеобразные характерологические черты в преморбиде: это были люди эгоистичные, не терпящие возражений, вспыльчивые, «борцы за справедливость». Иначе говоря, здесь можно говорить о возбудимой психопатии. Иногда возбудимость сочеталась с признаками параноической психопатии. У 4 больных (2 из которых впоследствии оказались больными шизофренией) выявлен тревожно-мнительный характер со склонностью к замкнутости, отчужденности. Эти данные сходны с теми, о каких сообщал А.С. Пуркас (1967), который среди больных с патологической ревностью часто встречал возбудимых психопатов.

У 14 больных психопатические черты сочетались с чрезмерной ревностью, проявлявшейся с первых дней супружества. Ревность, как правило, не скрывалась от супруга. Эти лица часто скандалили в семье, запрещали женам посещать друзей, требовали возвращения с работы в точно назначенный срок, особенно сильно волновались при вынужденной разлуке.

Большинство авторов (Ф.Ф. Детенгоф; А.М. Москвичева; Л.Н. Тимофеев, и др. ) подчеркивает значение реальных толчков для возникновения или обострения ревности. В наших наблюдениях усиление ревности после таких толчков отмечено в 18 случаях. В 8 наблюдениях, в том числе у психопатов, ревностные подозрения возникали без внешних поводов после длительной психической «переработки» предшествующих супружеских отношений.

Это дает право полагать, что значение особенностей преморбида и наличия определенной ситуации, влекущей к возникновению ревности, как дифференциально-диагностических признаков для отличия ревности психопатов от близких по содержанию переживаний больных шизофренией преувеличено. Их надо учитывать только в комплексе других клинических показателей.

Наш материал позволяет предполагать, что основными отличиями идей ревности психопатов от шизофренических патологических переживаний с мыслями о супружеской неверности являются особенности содержания бреда, сочетание и соотношение ревностных представлений с другими особенностями психики.

Большое значение в отличии бредовой ревности от доминирующих представлений о супружеской неверности имеет тема бреда (А.Б. Смулевич, 1965). Монотематичность, конкретность, убежденность в изменах с одним лицом наблюдались в 20 случаях. В 16 случаях (из них в 7 — у психопатов) к этим переживаниям с течением времени присоединялись идеи преследования. Интересно, что у 9 психопатов идеи ревности сочетались с убежденностью в превосходстве над супругой, в своей особой значимости для общества (при этом мнимая измена представлялась особенно оскорбительной). В их высказываниях звучали мысли о том, что такое поведение жены опасно для общества. Они жаловались на жен в общественные организации, требовали показательного суда и т.п.

Важна оценка эмоционального фона, на котором разыгрываются идеи ревности. В 19 наблюдениях независимо от нозологической формы отмечено угнетенное состояние. Видимо, этот фон свойствен ревности вообще, а не только больным шизофренией, как об этом пишет А.Б. Смулевич (1966).

В 1962 г. мы уже приводили обоснование вменяемости и доказательства небредового характера идей ревности у психопатов. Основными критериями для отличия болезненных «сверхценных» идей от доминирующих мы считали концентрацию мыслей в пределах конкретных фактов, отсутствие тенденции к генерализации, легкость их обратного развития при разрешении конфликтной обстановки. Неболезненные доминирующие идеи часто проявляются в виде последнего объяснения, т.е. стремления больного разрешить конфликтную ситуацию, уговорив мнимого обидчика изменить свое отношение к нему. В нашем материале «последнее объяснение» прослежено в 7 случаях.

Одна из важных особенностей ревности психопатических личностей (как доминирующих, так и паранойяльных) — постоянное стремление их доказать измену путем проверок, звонков по телефону на работу, иногда принимающих карикатурный характер. Активность таких лиц в слежке поразительна. Так, гр-н Б. (паранойяльная психопатия), находившийся на экспертизе в связи с бракоразводным делом, с целью доказательства измены жены в период войны, о чем он предположил, найдя безобидную записку от сослуживца, датированную 1942 г., разыскал его в другом городе через Центральное адресное бюро и угрозами вынудил дать подписку о сожительстве с женой. Он же тайно установил магнитофон для записи телефонных разговоров жены.

Убежденность в супружеской измене складывается у психопатических личностей постепенно (при шизофрении — иногда внезапно).

Уместно привести историю болезни больного, по поводу которого возникла необходимость дифференцировать шизофренические идеи ревности от паранойяльного развития личности с явлениями идей ревности.

Гр-н М., в возрасте 28 лет, покушался убить жену. Он с детства отличался вспыльчивостью, плаксивостью, непостоянством интересов, легкой внушаемостью и мнительностью. Окончил 7 классов и техникум. Был на военной службе, потом работал. Отличался недисциплинированностью, конфликтовал с рабочими и начальством. Часто употреблял алкоголь, но не опохмелялся. Женат с 21 года, имеет ребенка. Ревнует жену с начала супружества, но особенно сильно— после ее пребывания в доме отдыха, когда она, вернувшись, шутя сказала, что пользовалась успехом у мужчин. После этого требовал от нее признания в измене, угрожал самоубийством, если она не сознается. Несколько раз демонстративно искал веревку, чтобы повеситься, подбегал к окну, заявляя, что выбросится. Иногда соглашался с женой, что для ревности нет оснований, обещал не ревновать, но потом вновь обвинял ее в изменах. Во время ссоры ударил ее топором но голове и причинил легкие телесные повреждения. Сомато-неврологическое состояние без патологии. Во время экспертизы он печален. Настроение пониженное. Отвечает последовательно, охотно. С жаром заявляет, что жена изменила с сослуживцем в доме отдыха, сожительствовала со своей матерью. При указании на неубедительность обвинений (особенно последнего) раздражается и краснеет. У него начинают дрожать руки. Говорит, что «сам все видел и все понял». В голосе появляются капризные интонации. Успокоившись, охотнее выслушивает доводы врача, почти соглашается с необоснованностью ревности, но тут же повторяет, что «все-таки она изменила». Злобно говорит, что жена нарочно его раздразнила и добилась его ареста, «чтобы свободнее было изменять». Избирательно общителен, охотно работает в трудовых мастерских. Настроение неустойчивое. Суждения непоследовательны, поверхностны, наивны.

Диагноз: глубоко психопатическая личность с наличием паранойяльного развития с бредом ревности. Не исключена возможность шизофренического процесса». Признан невменяемым и направлен на принудительное лечение.

Преморбидные особенности личности гр-на М. дают основания расценивать их как проявления скорее всего психопатии возбудимого круга со многими истерическими включениями. Такое часто бывает при этой форме психопатии. Фиксация на мыслях о возможной супружеской неверности была у него всегда, но после более или менее реального события — пребывания жены в доме отдыха и ее рассказа о жизни гам — ревность усилилась и постепенно стала доминировать в психической жизни.

Яркость эмоциональных проявлений (в отличие от эмоциональной тусклости больных шизофренией) и отсутствие нарастания личностных изменений позволяли говорить здесь о психопатической структуре. Однако в данном случае распространение бредовых построений, предположение о сексуальной извращенности жены, некоторая аффективная неадекватность и отчасти двойственное отношение к возможности измены не давали полного права отвергнуть предположение о шизофрении. Таким образом, если экскульпация больного сомнения у экспертов не вызывала, то четкая нозологическая принадлежность данного случая оставалась спорной и несомненно нуждалась в катамнестической проверке.

Катамнез. Гр-н М. в течение года находился на принудительном лечении. Выписан с диагнозом паранойяльного развития личности. Вскоре после того как в больнице прошел курс аминазинотерапии, стал спокойнее, достаточно контактен. Охотно беседовал с персоналом и врачами, искал сочувствия. Считал, что жена действительно была неверна ему, но примирился с этой мыслью и теперь думает о разводе. Тепло отзывался о сыне, беспокоился о нем.

Как показало катамнестическое обследование, личностные изменения М. не нарастали: он оставался активным, эмоциональность была живой, адекватной. Бредовые идеи несколько утратили аффективную заряженность. Появилось рассудительное отношение к болезненным переживаниям. Все это давало основание отказаться от предположительного диагноза шизофрении и остановиться на паранойяльном развитии личности.

Стационарное испытание больных, у которых катамнестически подтвержден диагноз шизофрении, отчетливо показало, что содержание идей ревности не было конкретным. Ревность больных шизофренией «аморфна», направлена не к одному лицу, а охватывает широкий круг людей и даже целые «организации». В дальнейшем прослеживались изменения личности, нарушения поведения, утрата адекватного контакта с окружающими. И.Я. Завилянский, описывая ревность больных шизофренией, подчеркивал эти обстоятельства как признак, отличающий их ревность от аналогичных переживаний других больных. Нарастание негативных симптомов как показатель наличия шизофренического бреда ревности описывает А.С. Пуркас.

Для диагностики шизофрении имеют значение и особенности бреда ревности. У больных шизофренией такой бред довольно быстро становится частью широкого бреда преследования, с появлением идей воздействия, признаков синдрома Кандинского—Клерамбо, слуховыми вербальными галлюцинациями, т.е. бредовой синдром развивается по стереотипу шизофренического параноида, описанного А.В. Снежневским и его сотрудниками.

Правонарушения по мотивам ревности у больных шизофренией не часты — обычно совершаются, когда ревность уже активно сочетается с идеями преследования, воздействия, отравления.

Можно предложить следующую схему дифференциации различных проявлений ревности психопатов и шизофреников (см. таблицу).