Черепно-мозговая травма: диалог клинициста, судебно-медицинского эксперта, юриста

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) была и остается одной из ведущих причин гибели и инвалидизации трудоспособного населения. По данным статистики, только в США ежегодно регистрируется около 2,5 млн эпизодов ЧМТ, 280 тысяч пациентов госпитализируются, 50 тысяч умирает в результате ЧМТ. В среднем 15 % пострадавших с легкой степенью ЧМТ имеют долгосрочные проблемы, связанные с последствиями ЧМТ. Как правило, эти цифры учитывают только случаи травмы, которые были зафиксированы в стационарах. В различных странах (Англия, Австралия, Южная Африка, Франция и др.) цифры случаев ЧМТ колеблются от 180 до 430 на 100 тысяч населения. Основными возрастными группами риска возникновения ЧМТ являются дети от 0 до 4 лет, молодые люди от 15 до 24 лет и лица старше 60 лет. У детей и лиц старшей возрастной группы частота госпитализаций и неблагоприятных исходов ЧМТ выше, что связано с механизмами возникновения травм, а также с сопутствующей патологией. Во всех возрастных группах среди пострадавших преобладают лица мужского пола.

По данным мировой статистики, на первом месте по причине возникновения ЧМТ стоит падение (40–45 %); далее дорожно-транспортные происшествия (14–15 %) и травма тупыми предметами в результате их падения на пострадавшего или столкновения с пострадавшим (15–16 %); межличностные конфликты (9–15 %); другие причины, часть которых остается невыясненной (9–22 %). Также можно разделять ЧМТ, образовавшуюся первично, в результате травмы, и ЧМТ, которой предшествовало другое патологическое состояние, например нарушение сознания в результате развития механической асфиксии, эпизода острой сердечно-сосудистой недостаточности (инфаркт миокарда, инсульт), декомпенсации онкологического процесса центральной нервной системы. По клиническим данным, преобладает ЧМТ средней степени тяжести (около 80 %).

Классификация ЧМТ, используемая в клинических условиях, не в полной мере отвечает требованиям судебно-медицинских экспертов и юристов, так как базируется на оценке пострадавшего непосредственно после получения травмы. Одним из основных оценочных параметров тяжести ЧМТ является длительность отсутствия сознания у пострадавшего после эпизода травмы (до 30 минут, от 30 минут до 6 часов, более 6 часов), что должно быть отражено в медицинской документации. Также для первичной оценки и в динамике во всем мире рекомендовано использовать следующие шкалы: шкала ком Глазго (GCS), шкала Маршалла (Marshall scale) и шкала Роттердам (Rotterdam scale). Последние две шкалы базируются на данных компьютерной томографии, дополняя друг друга, с целью определения риска увеличения внутричерепного давления и прогноза оперативного вмешательства.

Основными механизмами развития ЧМТ признают контакт травмирующего предмета с черепом (удар, проникновение в череп) и травму ускорения-замедления. Также различают локальные (раны мягких тканей, переломы костей черепа, очаги контузии) и диффузные травмы (диффузно-аксональное повреждение, повреждение сосудистой стенки, повреждение в результате гипоксии и ишемии). В зарубежной литературе классификация ЧМТ выстроена по принципу повреждающего объекта и характера перелома. Проникающей (penetrating injures) будет называться травма, образовавшаяся при огнестрельных, ножевых ранениях, взрывная травма. Перелом же может быть открытым (при наличии над ним раны) или закрытым (при отсутствии повреждения мягких тканей). Отдельного подразделения на открытую-закрытую и непроникающую-проникающую ЧМТ в зарубежной литературе нет – для простоты оценки состояния пострадавшего, так как основным методом, определяющим дальнейшую тактику лечения, является компьютерная томография и визуализация.

Судебно-медицинский эксперт при проведении экспертиз и исследований живых лиц и трупов должен учитывать современные клинические тенденции, быть во взаимодействии с врачами стационара, для того чтобы в дальнейшем объективно и грамотно излагать выводы для юристов. Упрощение классификационных категорий, приведение их в соответствие с мировыми тенденциями улучшают междисциплинарное и межструктурное взаимодействие по вопросу ЧМТ. При проведении секционного исследования для определения характеристик черепно-мозговой травмы необходимо тщательное описание наружных и внутренних повреждений, хода перелома. Одним из критериев открытой ЧМТ, по используемой в настоящее время клиницистами классификации, является повреждение апоневроза черепа, что не отвечает критериям судебно-медицинских экспертов и вызывает противоречие при формировании судебно-медицинских диагнозов и выводов. Также наличие у трупа, доставленного на исследование с места происшествия, крови в наружных слуховых проходах и носовых ходах не является точным критерием перелома основания черепа и открытой ЧМТ. Для подтверждения открытого характера ЧМТ перелом должен быть детально описан, доказано наличие сообщения перелома черепа с полостью носа или наружным и/или средним слуховым проходом. Детальное описание повреждений при первичном исследовании трупа, аргументированное заключение судебно-медицинского эксперта дают возможность юристам проводить объективную правовую оценку ситуации, упрощает работу при проведении повторных и комиссионных экспертиз. Несмотря на имеющиеся вопросы в классификации ЧМТ, стоит опираться на имеющийся официальный документ при формировании клинического и судебно-медицинского диагноза, на международную классификацию болезней 10-го пересмотра (1996). Унификация и точные определения критериев травмы помогают приходить к общему объективному мнению и повышают качество оказания медицинской помощи, работы судебно-медицинских экспертов и юристов.

Список литературы

1. Лихтерман Л.Б. Классификация черепно-мозговой травмы. Часть 3. Слагаемые диагноза ЧМТ и принципы его построения / Судебная медицина. Наука. Практика. Образование. – Том 1, № 4. – 2015. – С. 34–40.

2. Traumatic brain injury: Epidemiology, classification, and pathophysiology/ https://www.uptodate.com/contents/traumatic-brain-injury-epidemiology-classifica- tion-and pathophysiolgy?search=brain%20trauma&source=search_result&selected Title=2~150&usage_type=default&display_rank=2 (дата обращения 08.11.2018).

3. https://www.brainline.org/article/how-many-service-members-have-susta- ined-tbi (дата обращения 08.11.2018).

4. https://emedicine.medscape.com/article/326643-overview (дата обращения 08.11.2018).