Проблемы сопоставления заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов в случаях анализа летальных исходов в стационарах медицинских организаций

Введение

В настоящее время нормативно-правовые документы, регламентирующие судебно-медицинскую экспертную деятельность, не содержат каких-либо указаний о правилах проведения сопоставления заключительного и судебно-медицинского диагнозов [1–4]. Вместе с тем практическому здравоохранению чрезвычайно важен судебно-медицинский анализ смертельных исходов в стационарах медицинских организаций. Отсутствие на законодательном уровне правил, по которым производится сопоставление заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов, можно рассматривать как искусственное ограничение цели судебно-медицинского исследования трупа при случаях смертельных исходов в стационарах медицинских организаций в ущерб задачам здравоохранения.

В профессиональной среде врачей – судебно-медицинских экспертов отсутствует единый научно-методический подход к правилам сопоставления заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов, составления клинико-анатомического эпикриза [5–7].

Компенсировать сложившийся методический вакуум отчасти помогают рекомендации и справочники по сопоставлению диагнозов, составленные на основе подходов, разработанных отечественными учеными-патологами [8, 9]. Однако издаваемые методические рекомендации не являются приказами Минздрава РФ и имеют ограниченную юридическую силу, к тому же очередные вышедшие рекомендации не отменяют предыдущих, зачастую содержат противоречия. Являясь ценными учебными пособиями прежде всего для врачей-патологоанатомов, названные методические рекомендации не покрывают потребностей врачей – судебно-медицинских экспертов в вопросах сопоставления диагнозов в силу того, что судебно-медицинский диагноз имеет существенные отличия от патологоанатомического и составляется врачом – судебно-медицинским экспертом по итогам судебно-медицинского исследования трупа при наступлении смерти от внешних причин [10].

Цель исследования

Обоснование, разработка и внедрение в практику бюро судебно-медицинской экспертизы субъекта Российской Федерации методики сопоставления заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов.

Материал и методы исследования

Материалом исследования послужили Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Федеральный закон № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», отраслевой стандарт «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении», ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001, литературные источники, посвященные вопросам методологии клинико-морфологических сопоставлений [11–13].

Результаты и их обсуждение

На основании современных литературных данных, с соблюдением принципов медицинской информатики разработана методика сопоставления заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов. Методика сопоставления заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов состоит из нескольких этапов: из предварительного анализа структуры заключительного клинического диагноза, сопоставления заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов по всем рубрикам, определения причины расхождения и заключительного этапа, включающего в себя установление влияния неверно определенного клинического диагноза на неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. В целях выработки единого методического подхода все врачи – судебно-медицинские эксперты ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» обучены теоретическим основам сопоставления клинического и судебно-медицинского диагнозов. В настоящее время в ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» детальному анализу подлежат все случаи смертельных исходов в стационарах медицинских организаций, расположенных на территории Московской области. В рамках этого анализа осуществляется оценка обоснованности и своевременности установления основного заболевания или повреждения, его важнейших осложнений, проводится сопоставление заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов, в случае несовпадения устанавливаются причины расхождения. Регистрация результатов аналитической работы по сопоставлению заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов осуществляется в специальной базе данных, на основе которой организационно-методический отдел формирует ежегодный доклад в форме бюллетеня. Бюллетень содержит данные статистического наблюдения за учетом расхождений клинического и судебно-медицинского диагнозов и их причин при различных видах смерти, выводы, практические рекомендации и предложения. Статистические данные за отчетный период сопоставляются с данными предшествующих периодов, что позволяет наблюдать динамику анализируемых показателей, тенденции и тренды в разрезе заболеваний и причин смерти по медицинским организациям различных форм собственности, расположенных в одноименных муниципальных образованиях Московской области, по управлениям координации деятельности медицинских и фармацевтических организаций министерства здравоохранения Московской области.

Материалы бюллетеня передаются руководителям и специалистам министерства здравоохранения Московской области, главным врачам и их заместителям для принятия управленческих и научно-методических решений, направленных на улучшение качества оказания медицинской помощи населению Московской области.

Выводы

1. На сегодняшний день в действующих нормативных документах, регламентирующих деятельность судебно-медицинской службы, отсутствуют правила и методические рекомендации проведения сопоставления заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов.

2. В ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» разработана и внедрена методика сопоставления заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов, позволяющая устанавливать наиболее полное взаимодействие с органами здравоохранения по вопросам анализа случаев летальных исходах пациентов в стационарах медицинских организаций.

Список литературы

1. Федеральный закон № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

2. Федеральный закон от 31.05.2001 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».

3. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.05.2010 № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации».

4. Максимов А.В. Проблемы клинико-анатомического анализа летальных исходов. «Судебная-медицина». Наука. Практика. Образование. – 2018; 4 (1):4–7. https://doi.org/10.19048/2411-8729-2018-4-1-4-7.

5. Ерофеев С.В., Козырев В.А., Калинин Р.В. Клинико-анатомический анализ летальных исходов: правовые последствия, потребности медицинской практики и необходимость корректировки / Медицинское право: теория и практика. – 2015. – Т. 1. – № 2 (2). – С. 93–109.

6. Бондарев А.В. Расхождения между клиническим и судебномедицинским диагнозами, обусловленные комбинированными причинами / Сборник: Молодежь и медицинская наука // Материалы II межвузовской научно-практической конференции молодых ученых. – 2014. – С. 42–46.

7. Сопоставление клинического и судебно-медицинского диагнозов по материалам Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области в 2016 году: ежегодный бюллетень / [Клевно В.А., Кучук С.А., Максимов А.В. и др.]; под ред. проф. В.А. Клевно – М.: Ассоциация СМЭ, 2017. – 56 с.

8. Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов: Справочник. 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2011. – 576 с.

9. Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., Мальков П.Г. Современные требования к формулировке диагноза в соответствии с законодательством Российской Федерации и Международной статистической классификации болезней 10-го пересмотра / Судебная медицина. 2015; 1 (4):14–20. https://doi.org/10. 19048/2411- 8729-2015-1-4-14-20.

10. Клевно В.А., Кучук С.А. Сопоставление судебно-медицинского и клинического диагнозов – инструмент повышения качества медицинской помощи / Судебная медицина. 2015; 1 (1):22–24. https://doi.org/10.19048/2411- 8729-2015-1-2-22-24.

11. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем; 10-й пересмотр: В 3 т. / ВОЗ. – Женева, 1995–1998. – Т. 1–3.

12. Отраслевой стандарт «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении», ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001, введенный в действие приказом МЗ РФ от 22.01.2001. – № 12.

13. Формулировка патологоанатомического диагноза. Клинические рекомендации. Под ред. Г.А. Франка, О.В. Зайратьянца, П.Г, Малькова, Л.В. Кактурского. Российское общество патологоанатомов. – М.: Практическая медицина, 2016. – 96 с.