Ненадлежащее оказание акушерского пособия роженицам

При проведении экспертиз по поводу повреждения нервной системы либо смерти плода и новорожденного выявляются факты ненадлежащего оказания медицинской помощи роженицам. Мы провели анализ 20 случаев обращения матерей в суд, анализ 2546 наблюдений из личного архива патологоанатомических и судебно-медицинских исследований трупов новорожденных и детей грудного возраста с 1982 года и анализ 289 стационарных медицинских карт детей из неврологического отделения ДГБ за 2012-й, 2013-й, 2015 годы. Выявлены типичные дефекты оказания акушерской помощи, обусловливающие различные виды родовых механических и аноксических повреждений нервной системы плода.

Из 20 случаев обращения матерей в суд было выявлено, что 18 новорожденным детям причинена родовая травма с последующим многолетним лечением ДЦП. В 3 случаях из 18 родовая травма сочеталась с внутриутробной гипоксией. 15 детей получили инвалидность. В одном случае интранатальная смерть плода от асфиксии, обусловленной маточно-плацентарной недостаточностью.

1 случай смерти на 2-е сутки – от синдрома массивной глубокой аспирации околоплодного содержимого.

Выявлены три причины патологии нервной системы плода: в 12 случаях – крупный плод, несоответствие родопроводящим путям, 5 случаев – первичная слабость родовой деятельности и несоответствие размеров головы плода родопроводящим путям, в 3 случаях – недооценка нарастающей внутриутробной гипоксии плода.

По материалам собственных аутопсийных исследований получено соотношение грудных детей и новорожденных с родовой травмой ЦНС 76 % (1935), и детей без травм 24 % (611), что коррелирует с данными литературы.

При анализе историй болезни 289 детей из неврологического отделения ДГБ в возрасте до 3,5 мес. с клинически выявленной неврологической симптоматикой выявлено, что родовые механические повреждения скрываются и упоминаются в диагнозе только в 31 % случаев, хотя рентгенологическое описание механической родовой травмы присутствует в 73 %. При пересмотре рентгенологических снимков в боковой проекции родовые механические повреждения выявлены во всех случаях в виде деформаций затылочных синхондрозов – 73 % (перелом основания черепа) и вывихов в шейном отделе позвоночного столба у всех детей.

У детей, родоразрешенных через естественные родовые пути, родовые механические повреждения выявлены во всех случаях в виде сочетанной краниовертебральной травмы – деформаций сквама-латерального синхондроза и вывихов в шейном отделе позвоночного столба.

При рентгенологическом исследовании шейно-затылочной области в боковой проекции у всех у детей, родоразрешенных при помощи операции кесарево сечение, выявлены механические повреждения: в 100 % наблюдений – в виде спинальной травмы, в 16 % – спинальная травма сочеталась с сохранением общей деформации свода черепа, в 22 % случаев – с переломами затылочных синхондрозов.

Во всех странах мира, в том числе и в России, отмечается рост частоты кесарева сечения [5, 10]. Показатель оперативного родоразрешения в нашей стране с 2001 г. вырос на 17,5 % и в 2012 г. составил 159,1 на 1000 родов [5]. Многие авторы указывают, что адаптация детей, извлеченных операцией кесарево сечение, протекает более напряженно, чем у детей, родившихся естественным путем, связывая это с отсутствием воздействия на плод физиологически необходимого биомеханизма родов и стрессовой реакции плода на роды [1, 4]. При анализе работ акушеров замечено, что кесарево сечение до начала родовой деятельности является фактором риска возникновения повреждения нервной системы новорожденного [3, 6]. Авторы считают, что причина этого – отсутствие фактора родов, являющегося необходимой физиологической мерой воздействия на плод, обеспечивающей своевременный запуск компенсаторных реакций плода и оптимальное обеспечение перехода его к внеутробному существованию. Нормализация функционального состояния головного мозга у этой группы детей может наступать лишь к 9–10-му дню жизни. В то же время часть исследователей считают повреждения нервной системы плода при кесаревом сечении обусловленными самим механизмов извлечения головы [2, 7].

Мы выявили типичные деформации костей черепа у ребенка при классических манипуляциях, применяемых акушером для извлечения головы из полости матки во время операции кесарево сечение.

Наиболее часто используемой операцией кесарева сечения является операция в нижнем сегменте матки поперечным разрезом [6]. Поперечный разрез нижнего сегмента производят на уровне наибольшего диаметра головки, после чего в разрез вводят указательные пальцы обеих рук и, раздвигая их в стороны, расширяют рану в перешейке матки до крайних точек периферии головы. Затем 4 пальца (II–V) правой руки вводят в полость матки так, чтобы ладонная поверхность прилегала к голове плода, и, поворачивая головку затылком или лицом кпереди, производят соответственно ее сгибание или разгибание и осторожно выводят из матки, после выведения головки захватывают ее ладонями обеих рук за боковые поверхности и осторожными тракциями постепенно извлекают одно и другое плечико, а затем и все туловище. Все классические манипуляции обусловливают сдавление головы как между предметами с преобладающей контактирующей поверхностью (ладонные поверхности рук акушера), так и с ограниченно контактирующей поверхностью (пальцы рук акушера). Учитывая свободную подвижность по синдесмозам наиболее выступающих теменных костей, может быть легко сформирована черепно-мозговая травма сдавления. В то же время ротационно-сгибательно-разгибательные деформации шеи при извлечении головы и туловища могут обусловливать повреждения шейно-затылочной области.

Чем сильнее давление на голову, тем сильнее деформация и может формироваться классическая черепно-мозговая травма сдавления. В качестве примера приводим случай извлечения ребенка при операции кесарева сечения с формированием черепно-спинальной травмы.

У ребенка выявлена родовая краниовертебральная (черепно-спинальная) травма. На рентгеновском снимке черепа в боковой проекции четко прослеживается черепно-мозговое сдавление, а в шейном отделе – ротационная спинальная травма. Данное заключение подтверждается: болевым синдромом при пальпации шеи и затылочной области, симптомом мнимого благополучия – отсроченной на 12 часов после рождения клинической картиной повреждения экстрапирамидной системы и псевдобульбарных повреждений головного мозга, рентгенологическим исследованием – смещение правой боковой массы С1 медиально (к центру, кнутри), наличием конструкционного сгибательного перелома затылочной кости в области сквама-латерального синхондроза, с разрывом по наружной поверхности и сжатием по внутренней поверхности черепа; наползанием заднего края теменной кости на чешую затылочной с деформацией последней; МРТ картиной, в которой отмечается повреждение левого большого полушария в лобной, теменной, височной и затылочной долях (с захватом задних отделов лобной, теменной и отделов затылочной доли почти по полюса). Локализация повреждения позволяет говорить о симптоме ступеньки вследствие локального давления на большое полушарие в теменно-височнозатылочных областях венечного, чешуйчатого и лямбдовидного швов слева, с парциальными некрозами вещества мозга с исходом в порэнцефалию.

Рис. 1. На секторе 1 отмечается заползание затылочной кости под теменную с деформацией и заворачиванием вовнутрь ее края (признак давления теменной кости на затылочную). На секторе 2 отмечен перелом сквама-латерального синхондроза с дефектом хряща в зоне разрыва и углообразной деформацией

Рис. 2. Повреждения головного мозга на МРТ. На схемах (срезы соответствуют срезам МРТ) заливкой выделена область повреждения головного мозга, соответствующая МРТ, и четко прослеживается преимущественно корково-подкорковая область повреждения, характерная для механического повреждения смещенной костью

Ротационно-сгибательные и разгибательные манипуляции при извлечении головы ребенка приводят к дополнительной деформации шейного отдела позвоночника, формируя комплекс спинальной травмы. Стоит отметить связь биомеханизма травмы и позиции рук акушера по отношению к головке ребенка при различных видах прилежания головы ребенка: если рука акушера находится ладонной поверхностью относительно лица ребенка, то происходит давление на затылочную кость пальцев рук акушера с наползанием ее на теменные по ламбдовидному шву. Давление на подзатылочную ямку приводит к прогибанию сквама-латерального синхондроза в полость черепа с формированием перелома. Если рука акушера находится ладонной поверхностью относительно затылка ребенка, то происходит давление на подзатылочную ямку и височные кости пальцев рук акушера, что обусловливает наползание височных костей по чешуйчатому шву, лобных костей по венечному и затылочной по ламбдовидному – на теменные кости, смещение их краев в полость черепа с давлением на головной мозг и с возможным формированием отрыва чешуи височной кости от ее каменистой части.

При экстренной операции кесарево сечение с застреванием головы ребенка в узкой части таза иногда применяется выдавливание головы ребёнка через влагалище в полость матки, что дополнительно деформирует шейнозатылочное сочленение, а локальное давление на теменные кости может приводить к их линейным переломам (рис. 3).

По данным тех же стационарных медицинских карт можно сделать вывод о том, что типичные повреждения при операции кесарево сечение: общая деформация мозговой части черепа с захождением теменной кости на затылочную по ламбдовидному шву; перелом сквама-латерального синхондроза с угловидной его деформацией; вывих 2-го шейного позвонка.

Рис. 3. В круге 1-м четко виден разрыв (перелом) в условном центре краев обеих теменных костей, указано стрелками; в круге 2-м – захождение теменных костей на чешую затылочной кости; по № 4 – угловидная деформация сквама-латерального синхондроза, говорящего о его переломе (в прямоугольниках для сравнения – нормальная картина). В круге 3-м четко видна ротация 3-го шейного позвонка по отношению ко 2-му – западение и смещение остистого отростка, что говорит о вывихе в шейном отделе

Выводы

В процессе родовспоможения при несоответствии размеров головы ребенка родопроводящим путям чаще выбирается родоразрешение через естественные родовые пути, что приводит к застреванию головы ребенка в узкой части таза матери. Далее принимается решение о кесаревом сечении либо стимуляции с выдавливанием плода (запрещенный метод Кристеллера).

При позднем кесаревом сечении, как правило, акушер производит выталкивание застрявшей головы плода через влагалище для выведения ее в операционный разрез. Оба этих акушерских пособия автоматически обусловливают формирование комплекса родовой ятрогенной краниовертебральной травмы.

Классические манипуляции рук акушера-гинеколога при извлечении головы ребенка в ходе операции кесарево сечение могут приводить к деформации головы плода и к ятрогенной черепно-спинальной травме.

В процессе родовспоможения при внутриутробной гипоксии плода, с наличием 2-й степени нарушения гемодинамики последа (мекониальные околоплодные воды) не принимается решение об экстренном родоразрешении. Ребенок рождается с массивной глубокой аспирацией околоплодного содержимого либо наступает смерть от асфиксии плода. Неоказание медицинской помощи в виде ускоренного родоразрешения имеет прямую причинную связь с тяжелой внутриутробной асфиксией плода и аспирацией околоплодного содержимого.