Особенности внутристволовых кровоизлияний при черепно-мозговой травме

В судебно-медицинской литературе недостаточно уделено внимание решению столь важных с экспертной точки зрения проблемы, каковой является дифференциальная диагностика первичных и вторичных внутристволовых кровоизлияний (ВСК) при черепно-мозговой травме (ЧМТ). Имеющиеся сведения по данному вопросу являются малочисленными и дискутабельными.

На секционном материале изучали особенности ВСК при изолированной (11 наблюдений) и сочетанной (7) ЧМТ ускорения у мужчин в возрасте 26-60 лет, умерших как на месте происшествия, так и в срок до 24 часов после травмы.

В морфологическом отношении нами выделено 5 видов ВСК: пылевидные, очаговые, очагово-полосчатые, гематомопотобные и конусовидные. При действии значительной силы (автомобильная травма) в направлении сзади наперед, сверху вниз и слева направо (справа налево) с точкой ее приложения в области теменных костей, на расстоянии 2,5-3,0 см от места соединения стреловидного шва с ламбдовидным, обнаруживали не только контузионные очаги по местному противоудару в нижних височных извилинах больших полушарий, но и ВСК в смежных с ними участках ствола мозга, что доказывало первичный травматический характер их возникновения. Эти кровоизлияния располагались на ограниченном участке латеральных отделов области перехода моста в средний мозг и в средних ножках мозжечка, имели вид одиночных, очаговых, округлых, диаметром 0,4-0,6 см геморрагий или мелких гематом с овальной полостью заполненной жидкой темной кровью. Рядом с ними в виде дорожки располагались пылевидные кровоизлияния в направлении, совпадающем с направлением действия силы.

При том же направлении действия силы, но с точкой ее приложения в области теменных бугров, обнаруживали помимо очагов ушиба по конрлатеральному противоудару в области полюсов височных долей, ВСК в смежных с ними участках ствола мозга (ножках мозга), что доказывало первичный травматический характер их возникновения.

При боковом действии силы (III-IV механизмы ЧМТ), наряду с двусторонними контузионными очагами, по месту удара и противоудара, на латеральных поверхностях теменных и височных долей (либо только височных), находили ВСК в зрительных буграх мозга, т.е. по направлению действия нагрузки. Они были пылевидными и мелкоочаговыми (диаметром до 0,2 см), симметричными, рассеянными беспорядочно по всей поверхности зрительных бугров.

Независимо от места приложения силы в области головы, при наличии субдуральных или внутриполушарных гематом, обнаруживали ВСК конусовидной формы. Они располагались в покрышке среднего мозга на уровне задних холмов четверохолмия у самой средней линии в виде единичных, округлых кровоизлияний диаметром 0,3 см и увеличивались в диаметре по направлению к каудальной части ствола мозга. На границе с продолговатым мозгом эти кровоизлияния занимали практически всю поверхность моста и продолговатого мозга, за исключением узкой полоски по периферии стволовых отделов. окаймляющей данные кровоизлияния. На продольных срезах эти экстравазаты имели вид конуса или воронки. По-видимому, конусовидные ВСК образуются в посттравматическом периоде в результате смещения ствола мозга с его ущемлением в отверстии намета мозжечка.

В наших наблюдениях очагово-полосчатые ВСК встречались при различных обстоятельствах причинения ЧМТ с давностью травмы не менее 1-го часа. На поперечных серийных срезах ствола мозга они имели округлую и полосчатую форму, местами сливались друг с другом, располагались по средней линии, под покрышкой моста и среднего мозга, нередко захватывая латеральные участки ствола. Подобные кровоизлияния относят к вторичным, последовательным ВСК.

Таким образом, выявленные особенности ВСК с учетом морфологии повреждений оболочек и больших полушарий мозга позволяют судебно-медицинскому эксперту высказать вероятное суждение о первичном или вторичном характере их образования.