Психотические эпизоды у психопатических личностей из наследственно отягощенных шизофренией семей в судебно-психиатрической экспертизе

В судебно-психиатрической экспертизе нередко встречаются временные непрогредиентные психотические состояния, возникающие у психопатических личностей. Клиническая оценка их особенно осложняется данными семейного анамнеза, когда родственники их больны шизофренией. Задача эксперта в этих случаях должна состоять в том, чтобы, придерживаясь рамок клинических фактов, решить вопрос, обусловлено ли данное состояние особенностями реагирования патологически измененной почвы или это есть проявление прогредиентного деструктивного процесса. Изучение психотических эпизодов у психопатов из отягощенных шизофренией семей имеет большое теоретическое и практическое значение. Прежде чем перейти к клиническому анализу этих состояний, следует отметить, что все исследователи, занимавшиеся изучением наследственности при шизофрении в семьях больных шизофренией, указывали на значительно большую частоту психопатий, чем повторных случаев процессуального заболевания.

Проведенное нами клиническое изучение 60 психопатов, близкие родственники которых страдали шизофренией, показало, что такие психопатии бывают разных типов. Наиболее общими явились их раннее выявление, а также тотальность, сложность и малая обратимость имеющихся патологических черт характера. Таким образом, речь преимущественно идет, по-видимому, о врожденных, конституциональных или (соответственно концепции О.В. Кербикова) ядерных психопатиях.

У 39 лиц, обследованных в условиях судебно-психиатрической экспертизы, констатированы в анамнезе преходящие психотические состояния.

О склонности психопатов легко давать психотические состояния писали многие авторы. С.С. Корсаков рассматривал психопатию как почву, на которой возникают те или иные формы психических заболеваний. В.П. Сербский указывал, что на почве постоянной психической неустойчивости при психопатиях возникают скоропреходящие расстройства психической деятельности. Широко известны взгляды П.Б. Ганнушкина на динамику психопатий,, в которой, по его описаниям, большое место занимают патологические соматогенные и психогенные реакции, а также симптоматические психозы, возникающие в результате воздействия внешних факторов (физико-химических, инфекционных, социальных и т. д. ), по отношению к которым конституциональные психопаты обнаруживают особую ранимость. О.Е. Фрейеров отмечает, что для динамики ядерных психопатий особенно существенно изучение динамики «в узком ее понимании» (по Ганнушкину), т.е. кратковременных или более длительных болезненных проявлений, развивающихся у этих лиц в силу тех или иных причин.

Анализ нашего материала показывает, что эти психозы не представляют какую-то особую, своеобразную, самостоятельную группу. Большинство их не остается вне поля зрения психиатра и диагностируется соответственно общепринятой классификации. Как уже упоминалось, у 39 из обследованных психопатов, близкие родственники которых страдали шизофренией, отмечались психотические состояния, которые диагностировались как: шизофрения (в дальнейшем не подтвердившаяся) — 11 случаев; алкогольные психозы, а также психотические состояния, спровоцированные употреблением наркотиков, —10; реактивные психозы — 7; психогенные реакции — 3; дорожные параноиды — 3; индуцированные психозы — 2 (не был поставлен диагноз 3 обследованным). Кроме последних 3 случаев, есть и другие наблюдения, где, помимо отмеченных диагностированных состояний, бывали эпизодические вспышки, не получавшие клинического описания, поскольку больные в тот период не поступали в психиатрическую больницу. О таких состояниях удавалось выяснить только ретроспективно в период обследования в институте.

Большие сложности в диагностике и проведении экспертизы представляют случаи, где в прошлом психотическое состояние оценивали как шизофрению. Наш материал содержит такие наблюдения, где врачи, поставившие диагноз шизофрении, в дальнейшем сами отказывались от этого диагноза. Но есть и такие случаи, когда, выписавшись из больницы, испытуемый длительное время состоял на учете в психоневрологическом диспансере с диагнозом шизофрении, но пребывание его в институте на экспертизе (которая уже была своего рода катамнестическим испытанием) показывало, что диагноз этот не имеет достаточных оснований.

Порой приходится удивляться той легкости, с какой ставят диагноз шизофрении психопатам описываемой группы. По-видимому, это свидетельствует о явно недостаточном изучении психиатрами данной области пограничной патологии.

Гр. Т., в возрасте 40 лет, обвинявшийся в совершении карманной кражи, поступил в институт на экспертизу. По данному делу проходил амбулаторную судебно-психиатрическую экспертизу в городской экспертной комиссии, которая пришла к заключению, что он обнаруживает психопатические черты характера. Однако в связи с тем что в прошлом Т. ставили диагноз шизофрении, комиссия рекомендовала стационарное обследование.

Отец Т. и тетка по линии отца страдали психическими заболеваниями. В детстве Т. рос и развивался правильно. По характеру был неуравновешенным. Вместе с матерью несколько раз посещал невропатолога. В школу пошел своевременно, учился средне, окончил 5 классов. Работал учеником токаря, а затем токарем. В 1944 г. впервые был осужден на 2 года лишения свободы за кражу. После освобождения работал учеником электромонтера, но затем снова 2 года отбывал наказание в исправительно-трудовых лагерях по от. 192-а ч. 2 УК РСФСР. В 1953 г. он был осужден на 3 года лишения свободы за хулиганство и в 1956 г. — на 5 лет за соучастие в краже. Был освобожден по отбытии срока. По словам испытуемого он однажды будто бы помещался в психиатрическое отделение. Злоупотребление алкоголем отрицает. Через несколько дней после возвращения из лагеря стационирован в больницу им. Кащенко. Со слов брата известно, что испытуемый тяжело переживал отказ в московской прописке, а также «неправильную» (по его мнению) судимость; плохо спал, легко раздражался, затем стал отказываться от еды. Ходил по квартире голый, много и не по существу говорил. Согласно описанию его психического статуса в больнице, он был ориентирован в месте и времени, при беседе неадекватно улыбался. Речь разорванная. Высказывал отрывочные бредовые идеи отношения и преследования. Временами высказывания были нелепы: «живет в кармане Агасфера». Периодически совершал ритуальные движения, был внутренне напряжен, загружен. Выписан под расписку брата с предупреждением о необходимости ухода и надзора. В больнице пробыл 3 дня. Диагноз больницы: шизофрения. Дома вел себя правильно. Через полмесяца стал работать электромонтером. Согласно производственной характеристике, «проявлял себя как исполнительный и добросовестный работник». С 1962 г. находился на учете в психоневрологическом диспансере. Согласно записям в амбулаторной карте, «обнаруживал установочное поведение». Продуктивной психотической симптоматики не выявлено. Диагноз диспансера: шизофрения?? В 1963 г. женился. Взаимоотношения в семье были хорошими. Из уголовного дела известно, что, находясь в состоянии алкогольного опьянения, был задержан при попытке совершить карманную кражу.

При обследовании в институте установлено: нервно-соматический статус в норме. Испытуемый ориентирован в месте, времени и окружающей обстановке. Доступен, отвечает по существу. Речь правильная. Говоря о правонарушении, волнуется, плачет, пытается вызвать сочувствие. Утверждает, что сам не знает, как залез в карман. При этом фиксирует внимание врача на том, что в роду были психически больные, что он сам находился в психиатрической больнице и состоял на учете в психоневрологическом диспансере. Говорит, что тогда болела голова, плохо спал, и окружающие считали его больным. Рассказывая о жизненных неудачах, старается убедить собеседника в том, что в прошлом был несправедливо обвинен, что во многом виновен не он, а другие. В отделении ведет себя неровно. Настроение неустойчивое. Легко раздражается, временами придирается к окружающим, цинично бранится, угрожает «выколоть глаза». Несколько раз затевал драку. Поведение демонстративно, в присутствии врача на обходах он таращит глаза, делает вид, что не понимает обращения к нему, начинает громко петь, как бы не учитывая ситуации, и требует «не мешать» ему петь. Во время проведения экспертной комиссии заявил, будто его хотели уволить с работы в связи с психическим заболеванием. Пытался фантазировать (некоторые высказывания носили явно нарочитый характер). При этом внимательно следил за произведенным впечатлением, тонко улавливая изменение интонации врача. Весьма заинтересован в благополучном исходе экспертизы, беспокоился о своей судьбе, сожалел, что теперь не получит комнаты. Переживал разлуку с женой, смерть матери. При упоминании об этом волновался, плакал. Интеллект и память сохранены. Мышление последовательное, суждения логичны. Бреда, галлюцинаций и других психотических симптомов нет. Критическая оценка ситуации сохранена полностью.

Комиссия пришла к заключению, что Т. является психопатической личностью и в отношении инкриминируемых деяний вменяем.

Как видно из истории болезни, испытуемый происходит из семьи, наследственно отягощенной шизофренией по отцовской линии. Психопатический склад характера обнаружился с раннего детства. «Жизненная кривая» его обусловлена выраженными антисоциальными тенденциями. Психопатическая структура личности характеризуется раздражительностью, легкой возбудимостью, внушаемостью, склонностью к рисовке и браваде, истерическими формами реагирования. Выраженность этих характерологических особенностей в экспертной ситуации достигла гротескных форм. В прошлом в связи со сложной психотравмирующей ситуацией (отказ в прописке) у испытуемого развилось психотическое состояние с полиморфной клинической картиной, близкое к состояниям бредовой спутанности, описываемым Маньяном. Это состояние длилось 3 дня и закончилось полным выздоровлением, по все же было расценено как шизофрения. Психоневрологический диспансер, где Т. был взят на учет (в связи с помещением в психиатрическую больницу), в процессе наблюдения над ним поставил диагноз шизофрении с двумя вопросительными знаками. Клиническое исследование в Институте им. Сербского с учетом статуса испытуемого, а также 2-летний катамнез, не подтвердивший прогредиентность заболевания, и специфические личностные изменения опровергли этот диагноз.

Наиболее частыми внешними факторами, играющими роль в возникновении психотических состояний у наблюдавшихся нами лиц, были психогении и алкогольная интоксикация.

Как показывает опыт Института им. В.П. Сербского, частота возникновений психогенных реакций у психопатов заставляет постоянно возвращаться к решению этого вопроса. А.Н. Бунеев, Н.И. Фелинская и другие доказали, что особенности почвы отражаются в структуре реактивных состояний. В.А. Гурьева показала, что клиника и динамика реактивных состояний при истерической психопатии в значительной мере специфичны. Особенности истерического склада психики находят отражение в клиническом оформлении и в течении истерических реакций.

Такое направление клинических исследований берет начало из работ П.Б. Ганнушкина, в которых есть указание на то, что в реактивных состояниях наряду с особенностями, приносимыми ситуацией, громадную, подчас определяющую роль играет и фактор конституциональный, «властно окрашивающий — как пишет автор — в свои индивидуальные тона тип, форму, содержание реакции». П.Б. Ганнушкин специально останавливается, например, на реакциях шизоидных психопатов (у психопатов, имеющих, как это подразумевалось, общее с шизофренией генетическое ядро). Он отмечает, что всякое соматическое и психическое воздействие у таких психопатических личностей обязательно вызывает обострение специфических конституциональных особенностей вплоть до психотических, похожих на шизофрению вспышек, быстро и без следа ликвидирующихся после ликвидации травматизирующей ситуации. Подобные состояния наблюдали и мы у изучаемых лиц, причем это были как эпизодические психотические состояния, так и более затяжные.

Психотические состояния алкогольной природы у изучаемых психопатических личностей также нередко отличались атипичностью психопатологических проявлений, по-видимому, тесно связанных с психопатической структурой. Эта атипичность психопатологических проявлений при психотических состояниях разной этиологии, видимо, обусловила и то, что в 11 случаях был ошибочно установлен диагноз шизофрении.

Таким образом, клиническое изучение психотических эпизодов у психопатов из семей, больных шизофренией, показало, что от повторных случаев шизофрении в этих семьях следует отличать психотические состояния нешизофренической природы, несмотря на то что они нередко приобретают близкую к шизофрении окраску. Отмеченные положения имеют значение для экспертной практики. Судебно-психиатрическая экспертиза этих лиц представляет собой яркий пример неразрывной связи общей и судебной психиатрии. Только углубленный клинико-психопатологический анализ, тщательное изучение личности с учетом особенностей ее реагирования и всей сложности психопатической структуры может обеспечить правильность оценки состояния и экспертное заключение с обоснованными рекомендациями судебным органам.

Если дифференциальный диагноз при анализе психотического состояния, сопровождавшегося противоправными действиями, имеет клинический интерес (экспертная оценка в любом случае не вызывает особых затруднений — больной признается невменяемым), то при других условиях он имеет решающее значение для экспертного заключения. Так, психотическое состояние в анамнезе, сопровождавшееся стационированием в психиатрическую больницу (если это было временное болезненное расстройство у психопатической личности), не исключает вменяемость испытуемого в отношении содеянного позднее. Точно так же психотическое состояние, психогенно обусловленное, возникшее на психопатической почве после совершения правонарушения, не дает оснований для утверждения о невозможности подэкспертного отвечать за содеянное. В большинстве случаев после выздоровления и выхода из реактивного состояния правонарушитель может предстать перед следствием и судом, чтобы нести ответственность за противоправное действие.

Совершенно по-иному решаются экспертные вопросы, если дифференциальный диагноз свидетельствует в пользу шизофренической природы психотического состояния, так как диагноз шизофрении почти всегда влечет за собой признание испытуемого невменяемым и неответственным.