Судебно-медицинская оценка повреждений лица без признаков черепно-мозговой травмы

Вопрос о взаимосвязи повреждений лица и головного мозга различной степени тяжести остается открытым на сегодняшний день в клинической и экспертной практике. Отсутствуют единые однозначные критерии оценки наружных повреждений при легкой черепно-мозговой травме (ЧМТ). У живых лиц – из-за разнообразия клинической картины, у трупов – из-за отсутствия макроскопических признаков и неспецифичности микроскопических признаков. С целью ответов на вопросы следствия и суда в судебной медицине может быть использована вычислительная диагностика, которая позволяет определить связь между повреждениями мягких тканей (МТ) лица, костей лицевого черепа и внутричерепными повреждениями.

Проанализированы результаты работы танатологического отделения КГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» МЗ Хабаровского края за 2012–2016 годы. Критерий отбора материала – наличие повреждений МТ лица (ссадины, кровоподтеки, раны, образовавшиеся от воздействия твердого тупого предмета (предметов), с ограниченной и с преобладающей поверхностью) со сроком давности образования не более 24 часов до наступления смерти, без признаков ЧМТ при внутреннем исследовании трупа. Учитывались обстоятельства и механизм травм. Было отобрано 674 заключения. Средний возраст погибших составил 43,3 года, 150 из них женщины, дети до 1 года отсутствовали. В 371 случае архивных наблюдений смерть относилась к ненасильственной категории. Распределение 303 архивных наблюдений по виду, в результате насильственной смерти: острая травма – 83; механическая асфиксия через повешение – 40; автомобильная травма – 34; тупая травма – 30; переохлаждение – 25; отравления – 22; механическая асфиксия (утопление) – 17; падение с большой высоты – 16; рельсовая травма – 10; механическая асфиксия (удавление) – 8; механическая асфиксия (прочие причины) – 7; поражение электричеством – 5; огнестрельная травма – 3; мотоциклетная травма – 1; авиационная травма – 1; воздействие экстремально высоких температур – 1. При судебно-химическом исследовании крови трупов в 321 образце обнаружен этиловый спирт, в 14 заключениях указано наличие наркотических веществ, в 3 – технических спиртов, еще в 14 заключениях экспертов данные о наличии этилового спирта в крови трупов отсутствовали. В данной группе отсутствовали макроскопические признаки ЧМТ любой степени тяжести. Результаты судебно-гистологического исследования головного мозга в данной группе отдельно не изучались. Имелись сведения о диагностированной клинически ЧМТ в 21 наблюдении.

В процессе набора материала дополнительно была выделена группа (17 заключений) с описанием наружных повреждений лица, носящих характер тупой травмы, и наличием переломов костей лицевого скелета, при отсутствии макроскопических признаков ЧМТ. В группе было 4 трупа лиц женского пола. Средний возраст всех погибших составил 53 года, дети до 1 года отсутствовали. В 4 случаях смерть относилась к ненасильственной категории. Распределение 13 архивных наблюдений по виду в результате насильственной смерти: тупая травма – 4; острая травма – 2; автомобильная травма – 2; падение с большой высоты – 2; переохлаждение – 1; механическая асфиксия (аспирация кровью) – 1; механическая асфиксия (утопление) – 1. При судебно-химическом исследовании крови трупов в 9 образцах обнаружен этиловый спирт.

На основании анализа данных архива были выделены признаки повреждений и их симптомы. На каждый акт/заключение эксперта заполнена статистическая карта. Так как данные группы были выделены в рамках большого по набору материала исследования, то, помимо сравнения групп между собой, данные группы сравнивались еще с двумя группами (повреждения МТ лица + макроскопические признаки ЧМТ; повреждения МТ лица + повреждения костей лицевого скелета + макроскопические признаки ЧМТ). Вычислены условные вероятности (УВ) симптомов и их диагностические коэффициенты (ДК). Методика с использованием ДК описана и используется для дифференциальной диагностики в судебной медицине, в том числе в диссертационных исследованиях (Кодин В.А., Сазонов М.Б., Шумило О.М., 1978; Лунева З.М., 1983; Авдеев А.И., 1988, 2001; Белых А.М., 1993; Леонов С.В., 2002; Власюк И.В., 2006, 2015; Якунин С.А., 2004; Жуков В.А., 2007). В группе с наружными повреждениями МТ лица, при отсутствии повреждений костей лицевого скелета и признаков ЧМТ (674 наблюдения), специфические признаки, позволяющие качественно отличать данную группу, не обнаружены. В отношении зон лица наружные повреждения в основном локализовались в средней зоне. Выделены максимальные УВ в группе: ссадины лица 0,7; кровоизлияния в мягкие ткани головы 0,6; кровоподтеки лица 0,5. Оценка степени тяжести вреда здоровью дана экспертами в 95 % заключений. Наружные повреждения лица оценены экспертами как повреждения, не причинившие вреда здоровью в 89 % выводов.

В дополнительно выделенной группе (17 наблюдений) были обнаружены различные переломы костей лицевого скелета, как единичные, так и в сочетаниях: орбиты, костей носа, скуловых костей, верхней челюсти, нижней челюсти, передней стенки лобной пазухи. В двух заключениях экспертов данные о результатах судебно-гистологического исследования органов и тканей не были внесены. В отношении зон лица наружные повреждения преимущественно локализовались в верхней и средней зонах. Были выделены максимальные УВ в группе: кровоподтеки, ссадины, раны лица, кровоизлияния в мягкие ткани лица и головы, переломы другой локализации 0,7; повреждения внутренних органов 0,5. Оценка степени тяжести вреда здоровью дана экспертами в 100 % заключений. Наружные повреждения лица оценены экспертами: сочетание повреждений, не причинивших вреда и причинивших легкий вред, – 6 выводов; причинившие легкий вред – 3 вывода; сочетание повреждений, не причинивших вреда, причинивших легкий и средний вред – 1 заключение; причинившие легкий и средний вред – 1 заключение; причинившие средний и тяжкий вред – 1 заключение; причинившие тяжкий вред – 5 выводов. Переломы костей лицевого скелета оценены как причинившие: легкий вред – 9 выводов; легкий и средний вред – 1 заключение; средний вред – 1 заключение; средний и тяжкий вред – 1 заключение; тяжкий вред – 5 выводов. При наличии переломов нижней челюсти дополнительно отмечены патологические изменения в области ствола головного мозга, выявляемые при световой микроскопии как отражение ротационного механизма при возникновении ЧМТ. В трех из четырех заключений, где имелись указания на наличие переломов нижней челюсти, при судебно-гистологическом исследовании ствола головного мозга были описаны: сосудистая гиперемия с рыхлыми периваскулярными микрогеморрагиями, отечное состояние и криброз нейропиля. В литературе имеются указания на гистологические признаки, выявляемые при исследовании внутричерепных структур, характерные для легкой черепно-мозговой травмы. При отсутствии во время секционного исследования признаков внутричерепных повреждений оболочек и вещества головного мозга отмечено, что в 14 заключениях имеются указания на наличие патологических изменений, выявленных при судебно-гистологическом исследовании головного мозга. Данные патологические изменения определялись как единичные, так и в сочетаниях: набухание нейронов; эксцентричное положение ядер нейронов; полнокровие/неравномерное наполнение сосудов мягкой мозговой оболочки и мозга; эритростаз; отмешивание эритроцитов от плазмы; отек мягкой мозговой оболочки; кровоизлияние в толщу оболочек и под них; диапедезные кровоизлияния; периваскулярный/перицеллюлярный отек; отек вещества ствола; кровоизлияния, не связанные со стенками сосудов.

При вычислении ДК с учетом информативности по мере Кульбака специфических ДК для группы с изолированными повреждениями МТ лица не выявлено. Таким образом, для данной группы, вне зависимости от зоны лица, количества и морфологических характеристик наружных повреждений мягких тканей лица, при секционном исследовании не было обнаружено признаков внутричерепных повреждений оболочек и вещества головного мозга.

При вычислении ДК с учетом информативности по мере Кульбака специфических ДК для группы с повреждениями мягких тканей и костей лицевого скелета, без признаков ЧМТ не выявлено (за счет малого количества наблюдений, разнородности группы по причинам смерти и того, что данная группа была выделена уже в процессе набора архивного танатологического материала).

Так как обнаруженные гистологические признаки в группе с переломами костей лицевого скелета выявляются и при смерти без травматических повреждений структур лица и головы, а в настоящее время отсутствуют нормативно-правовые акты и единые методические рекомендации для судебно-гистологической оценки патологических изменений оболочек и тканей головного мозга при легкой черепно-мозговой травме, провести четкое разделение судебно-гистологических признаков по травматическому и нетравматическому генезу не представляется возможным. Достоверно высказываться о морфогенезе повреждений нет оснований из-за отсутствия строгого соблюдения пунктов 47.7 и 47.8 приказа № 346н от 12.05.2010 года «Об утверждении порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации».