Возможности установления мозгового варианта танатогенеза с использованием параметров морфофункционального состояния надпочечников

Актуальность

Определение варианта танатогенеза (типа терминального состояния, механизма смерти) необходимо не только для установления непосредственной причины смерти и патологии, ее вызвавшей. Без решения данного вопроса невозможно оценить необходимость, правильность, адекватность и своевременность проведения лечебно-диагностических мероприятий. Выделение четырех основных типов терминального состояния, отождествляемых с механизмом наступления смерти – мозгового, легочного, сердечного левого и правого типов, делает необходимым изучение особенностей влияния каждого из них на органы-мишени, прежде всего надпочечники, учитывая роль последних в реализации адаптивных процессов [Алешин Б.В., 1971; Филаретов А.А., 1992].

Причинами, приводящими к развитию мозгового варианта танатогенеза, наиболее часто являются механическая травма (операция) с преимущественной локализацией на голове, шее или позвоночнике, менингоэнцефалит, острая сердечная недостаточность, тотальные пневмонии. Непосредственными причинами летального исхода в перечисленных случаях становятся отек и дислокация головного мозга с вклиниванием в большое затылочное отверстие и развитием паралича дыхательного и (или) сосудодвигательного центров. В то же время известно, что в качестве непосредственных причин смерти при наличии поражения головного мозга могут выступать острая сердечная недостаточность и пневмонии. В подобных случаях, а также при сочетании отека (дислокации) головного мозга и механической травмы иной локализации вопрос о типе терминального состояния зачастую остается открытым.

Для диагностики мозгового варианта терминального состояния используют подсчет количества ишемизированных нейронов головного мозга (при указанной патологии показатель превышает 50 %), оценивают степень гидратации коры и ствола мозга, содержание калия в коре мозга, продолговатом мозге и мозжечке, показатели центрального венозного давления, определяют долю отечных пространств в тканях головного мозга. Однако необходимый для их выполнения большой объем дорогостоящих и трудоемких лабораторнодиагностических исследований значительно снижает вероятность использования на практике. Другим существенным недостатком, на наш взгляд, является использование в качестве критериев диагностики степени полнокровия, гидратации органов и содержания калия, зависящих от сроков и объема проведения вероятной в таких случаях дегидратационной терапии, а также от степени сохранности выделительной функции организма. Кроме того, данные показатели могут значительно варьировать, отражая наличие острой или хронической патологии системы кровообращения.

Цель

Установить возможность диагностики мозгового варианта танатогенеза с использованием параметров морфофункционального состояния надпочечников.

Материал и методы

Проведен анализ параметров морфофункционального состояния надпочечников 17 мужчин в возрасте 44,8 ± 3,1 года, умерших при наличии документированного мозгового типа терминального состояния (кровоизлияния или инфаркты головного мозга с обширным разрушением вещества мозга). Выявленные морфометрические характеристики надпочечников статистически значимо отличались от показателей контрольной группы, состоявшей из 32 мужчин той же возрастной группы без выраженной соматической патологии, умерших без агонального периода от несовместимых с жизнью повреждений, полученных в результате механической травмы. Группы статистически значимо не отличались по срокам от момента наступления смерти до проведения вскрытия, составлявшим 24,3 ± 3,5 часа в случаях мозгового танатогенеза, 25,1 ± 2,1 часа в контрольной группе.

Результаты

При проведении морфометрического исследования надпочечников в анализируемых группах были выявлены статистически значимые различия ряда показателей с параметрами относительного контроля. В случаях мозгового варианта танатогенеза обнаружено увеличение массы органа, приводящее к возникновению статистически значимой разницы между контралатеральными надпочечниками. Масса левого надпочечника при этом становилась больше массы правого (p < 0,001) за счет доминирования коркового вещества (p < 0,001). В итоге в ходе дискриминантного анализа из 72 проанализированных параметров были определены наиболее значимые диагностические критерии, положенные в основу способов дифференциальной диагностики мозгового варианта танатогенеза и несовместимой с жизнью механической травмы. Расчетные формулы были получены с применением логистического регрессионного анализа пакета программ SAS 6.12, с помощью которого были определены коэффициенты перед значимыми признаками, входящими в уравнения.

Новый технический результат, заключающийся в повышении информативности и точности диагностики мозгового варианта танатогенгеза, достигается следующим образом. После вскрытия трупа и стандартного морфологического исследования внутренних органов проводят макроскопическое морфометрическое исследование надпочечников. Для этого орган фиксируют в кальций-формоле в течение 24 часов, очищают от клетчатки и взвешивают; рассекают тремя параллельными разрезами, перпендикулярными длиннику железы. На плоскость каждого из трех полученных срезов накладывают сетку Автандилова с шагом 1 мм и методом точечного счета определяют количество точек, соответствующих корковому (КВ) и мозговому (МВ) веществу. Общее количество точек на трех срезах принимают за 100 %. По соотношению точек, приходящихся на КВ и МВ, определяют процентное соотношение зон и рассчитывают их массу исходя из массы каждой из желез, определяемой при их взвешивании с точностью до сотых долей грамма (Автандилов Г.Г., 1990), а также их соотношение (КВ/МВ) в правом и левом надпочечнике отдельно и суммарно в обоих надпочечниках. По формуле:

К= [(Dd – Ds) : (Dd + Ds)] х 100 %,

где Dd – величина правого параметра, Ds – величина левого параметра, рассчитывают коэффициент (К) и силу (F) асимметрии. При доминировании правого параметра коэффициент асимметрии положителен, при доминировании левого – отрицателен. Силой асимметрии является модуль коэффициента асимметрии. Подставляют полученные значения в формулу:

P1 = exp (4,34 + 30,08 х А – 30,77 х В – 8,87 х С – 4,18 х D – 12,98 х E) х 100 % 1 + exp (4,34 + 30,08 х А – 30,77 х В – 8,87 х С – 4,18 х D – 12,98 х E),

P2 = 100 % – P1,

где А – отношение массы коркового вещества к массе мозгового вещества в левом надпочечнике, В – отношение массы коркового вещества к массе мозгового вещества в обоих надпочечниках, С – коэффициент асимметрии массы коркового вещества, D – коэффициент асимметрии массы мозгового вещества,

E – сила асимметрии массы надпочечников. При этом Р1 – это вероятность отнесения к группе «мозговой вариант танатогенеза», Р2 – к группе «несовместимая с жизнью травма», при величине Р1 > Р2 диагностируют терминальное состояние мозгового типа.

Выводы

Предлагаемый способ позволяет по совокупности соотношений параметров морфофункционального состояния надпочечников проводить дифференциальную диагностику терминального состояния мозгового типа со случаями смерти от несовместимой с жизнью травмы в ситуациях, когда в ходе экспертного исследования трупа отсутствуют их патогномоничные признаки, а применение лабораторно-диагностических исследований является недоступным. Применение предлагаемого способа повышает информативность и точность диагностики, позволяет решить вопрос о своевременности и адекватности лечебно-диагностических мероприятий и возможности благоприятного исхода, оценить вклад в развитие летального исхода поражения центральной нервной системы.