Несколько интересных случаев острого отравления сулемой

Как о боге Меркурии, так и о металле, получившем впоследствии его имя ртути полны сказания древности. Истории дворцовых переворотов, государственных убийств, любовных драм, таинственных эпидемий тесно связаны с именем этого яда. Из IV века после P. X. мы имеем эпиграмму Авзония, упоминающую о живом серебре.

По Ювеналу, употребление яда женами против своих мужей было довольно частым явлением. Рим имел своих опытных отравительниц (Луку- ста, Мартина), стоявших тогда на высоте токсикологических знаний и имевших даже свои школы. Лукуста, давшая Нерону яд для отравления Британника, получила в благодарность поместье и поручение выучить учеников своему искусству. В древнем Риме многочисленны были так называемые venerarii — лица, добывавшие, изготовлявшие и промышлявшие, а вероятно и травившие ядами. Нередко встречаем мы в Римской литературе мачих в числе отравительниц своих пасынков. Об этом свидетельствуют элегии и сатиры Проперца и Ювенала. Все средневековье и последующие столетия уделяли яду особенное значение, часто под личи­ ной набожности, патриотизма и гуманности. Много примеров отравлений сулемой имеется из эпохи французской революции, изобиловавшей случаями самоубийства. Отметим попытку капуцина Шабо в Люксембургской тюрьме покончить самоубийством посредством яда, который он каким-то образом достал. От отравления он был спасен, а в 1794 г. гильотинирован. Извест­ ная отравительница Франции Екатерина Медичи отравила сулемой и мышья­ ком старшего брата своего мужа, наследника Франса, сына императора Франса 1-го. Яд был ей доставлен графом Севастьяном Монтекукули. В XVI I I столетии в Германии наполняли сулемой огнестрельные снаряды с целью соединения разрушительного действия с действием яда. Отечественная история нисколько не отставала от западно-европейской. Достаточно указать хотя бы на Ивана Грозного, перещеголявшего в жестокости Каллигулу, Нерона и других. Его убийства делятся даже на периоды, из которых самый ужасный начинается с 1569 г. Среди способов убийства выдающуюся роль играл яд, получавшийся от голландского врача Бомелия, в свою очередь сожженного в 1579 г.

В истории народов имеется указание на различные способы введения яда — в чистом или замаскированном виде, через различные естественные отверстия, кожу, дыхание и т. д. История ядов — это страница истории культуры.

В новейшее время с введением дезинфекции к умышленным отравлениям сулемой присоединились случайные, медицинские. Краттер считает 90% всех отравлений сулемой медицинскими. Мне кажется, точного подсчета ни в Западной Европе, ни у нас не ведется, ибо весьма многочисленные случаи, не будучи предметом судебного разбирательства, особенно легкие, остаются неотмеченными. Случаи же, делающиеся предметом экспертизы, показывают другие цифры. Так, у нас, среди 276 случаев отравления суле­ мой в 24 и 25 г. было 56 убийств и 181 самоубийство и лишь незначительное количество случаев приходится на случайные медицинские отравления. Вероятно, большинство последних минует экспертов. Интересно мнение Краттера, что случаи убийства посредством сулемы редки, потому что трудно незаметно ввести яд в виду его резкого металлического вкуса. По нашим же вышеприведенным данным, ртуть среди способов убийства посредством неорганических ядов занимает второе место. Первое место принадлежит мышьяку — яду всемирного и всеисторического значения. Литературные источники об отравлениях сулемой в настоящее время чрез­ вычайно скудны. Д-р Воскобойников в научном обществе суд. медицины, врачебной экспертизы и криминологии при Сев.-Кавк. Ун-те в марте 1926 г. доложил об отравлениях, наблюдавшихся в Ростове н/Дону и Нахичевани в 24 и 25 гг. Материалами для его работы служили записи скорой помощи, истории болезни, протоколы суд.-мед. вскрытий, акты суд. химического исследования и проч. За 2 года отмечено 671 отравление (317 в 24 г. и 354 в 25 г.). 318 случаев приходится на самоубийство, 333 — на несчастные случаи, остальные на неизвестные виды смерти. Женщин в 4,5 раза больше среди отравившихся, чем мужчин. Убийств посредством яда не было. Наиболее частый яд, по Воскобойникову, — сулема. Д-р Б. Г. Л е б е д е в привел статистические данные из Института неотложной помощи в Москве за 1925 г. Всего вызовов по поводу самоубийства было 1080, из них посредством яда — 323 (65 мужчин и 258 жен­ щин, или 20% и 80%), среди них было 16 случаев отравлений сулемой — 5%.

И.Я. Бычков и С.Я. Рачковский в докладе на II Веер. Съезде суд.-мед. экспертов привели анкетные данные о самоубийствах за 1920—24гг.Всего было 384 самоубийства посредством отравления (95 муж­ чин и 289 женщин, или 25% и 75%), приблизительно среди 3.000 анкет о законченных самоубийствах. Отравлений сулемой было всего 67, т. е. 17,5% всех отравленных. Расхождение между цифрами д-ра Лебедева (5%) и Бычкова и Рачковского (17,5%) объясняется тем, что среди законченных само­ убийств (анкеты) гораздо больше сулемовых отравлений, чем среди законченных + незаконченных вместе (материал Института неотложной помощи). Из 16 отравившихся сулемой (Лебедев) только двое умерло = 12,5%, а всех смертельных случаев у Лебедева было 32, т. е. 10% отравившихся; среди 32 случаев — 2 случая смерти от сулемы составляют 6%.

Мои цифры по отчетным данным экспертов за 24 и 25 гг. касаются исключительно смертельных отравлений и подытоживают данные, полученные из 39 губерний в 1924 г. и 44 губерний и областей в 1925 г. Хотя количество трупов в 24 г. было не менее 40.000, а в 25 г. значительно превышало это количество, подробные сведения получены в 24 г. относительно 15.068 трупов, а в 25 г. — относительно 29.444 трупов. Среди них было в 24 г. — 1309 отравлений, или 8,7%; в 25 г. — 2842 отравления, или 9,6 проц., т. е. незначительное повышение, вероятно за счет потребления водки. Среди всех 4151 отравлений было 276 отравлений сулемой, или 6,7%. Эти случаи распадается следующим образом по виду смерти:

• Убийство . . . . 56 сл. (2-е место ср. ядов)
• Самоубийство . . 181 „ (2-е „ „ )
• Детоубийство . . 10 „ (3-е „ „ )
• Несчастные случаи 27 „ (8-е „ „ )
• Неизв. рода смерти 2 „

Хотя сведения имеются относительно отравлений «ртутью» (Металлическая ртуть, как известно, неядовита; ядовиты соли ртути.), но, в виду огромного преобладания сулемы, в судебной практике отравления ртутью идентифицируют с отравлениями сулемой.

Симптомы отравления сулемой довольно хорошо изучены; перечислим их вкратце. Болезненные явления острого отравления сулемой при внутреннем введении наступают тотчас же. Прежде всего, ощущается во рту неприятный металлический вкус, чувство жжения в глотке; появляется серовато-белая окраска языка и зева, тошнота и рвота белыми массами, часто с примесью крови и слизи. Наступает кровавый понос наподобие дизентерийного. Прекращается отделение мочи; в моче появляется белок. Наступают обмороки, развивается общий упадок сил и сердечной

•деятельности. Иногда наблюдается бурное течение, и смерть в таких случаях может наступить через часа два или даже скорее. В большинстве же случаев отравление затягивается на несколько дней до нескольких недель. При­ соединяется воспаление зева, языка, слюнотечение, разрыхление и кровоточивость десен, изъязвление во рту, зловонный запах, т. е. явления гингивита и стоматита. Явления во рту и кишечнике наступают вследствие того, что ртуть, всосавшись и циркулируя в крови, вновь выделяется слюнными и кишечными железами, вызывая в местах вторичного выделения характерные воспалительные изменения. Выделение ртути из организма происходит медленно. Смертельной дозой сулемы принято считать, при внутреннем введении, приблизительно 0,2 гр. Указанная у Краттера доза в 0,5 гр., несомненно, слишком велика. Но бывают случаи выживания после приема гораздо большей дозы, особенно при немедленной и рациональной медицинской помощи. Отмечен факт, не имеющий пока научного объяснения, что опиоманы переносят без вреда большие дозы сулемы.

Трупные явления. На трупах отравленных находят черную (ртутную) кайму десен. На слизистой оболочке рта, языка, пищевода и желудка в остропротекающих случаях имеются серовато-белые струпья (коагуляционный некроз). Если отравление длилось по меньшей мере несколько дней (обычное течение отравления), то находят вторичные изъязвления в местах выделения ртути в кишечном канале. Местом язвенных процессов является, главным образом, слизистая оболочка толстых кишек, где образуются изменения, соответствующие инфекционной дизентерии. В сомнительных случаях вопрос решается химическим исследованием пораженной части кишечника и бактериологическим анализом. Изменения почек (сулемовый нефроз) состоят в отеке, некрозе эпителия и в отложении известковых солей, проникающих в мочеотделительную ткань, т. е. в извитые канальца. Происхождение извести (декальцинация костей?) еще спорно; оно не характерно для отравления сулемой и встречается при других отравлениях и заболеваниях и может отсутствовать. Макроскопически сулемовая почка напоминает большую белую почку с сероватым оттенком. В единичных случаях при внутреннем употреблении наблюдается серозно-геморрагический перитонит. Перов находил микроскопические изменения в нервных клетках сердца и спинного мозга, а Игнатовский в узлах симпатической нервной системы —gangl. coeliacum и gangl. mes. inferior.

Нередко встречаются хронические профессиональные отравления, которыми заболевают рудокопы, химики, рабочие, имеющие дело с ртутью и ее слоями, и медперсонал. Хронический меркуриализм является также следствием острого отравления, либо встречается в виде первичного заболевания вследствие хронического введения ртути с лечебными целями. При хроническом меркуриализме наблюдаются все симптомы острого отравления, за исключением ожога, а также нервные симптомы, в виде повышенной раздражительности, дрожания, малокровия, кахексии, сморщенной почки и изменения костной системы (декальцинирующий ртутный остит). Таковы в кратких словах наблюдения над отравлением сулемой. Открытие сулемы (ртути) в рвотных извержениях, каловых массах, остатках пищи, во внутренностях трупов и проч. производится химическим путем и не представляет особых затруднений. Имеются хорошие предварительные пробы и микрохимические, обнаружение яда воз­ можно и через неограниченное количество времени. При очень бурном течении или очень длительном (хроническом) яд выделяется с рвотой или промывными жидкостями, калом и проч. Всосавшаяся или оставшаяся в желудке незначительная часть сулемы при небольшом количестве взятых внутренностей или при большом количестве консервированной жидкости может дать при исследовании «следы ртути» и повести к неправильному толкованию данного случая. Бывают и такие, курьезы: химическое исследование не обнаружило ртути, а подозреваемая созналась в отравлении мужа сулемой. Возможно, что здесь произошло полное удаление яда из организма при жизни, возможно — ошибка в лаборатории. Нельзя исключить возможности ложного самообвинения. Весьма важно было бы про­ следить исход судебного процесса в тех случаях, когда результат химического исследования оказался отрицательным, а дело тем не менее под давлением тех или иных обстоятельств не было прекращено.

Перехожу к казуистике. Казуистика сулемовых отравлений иногда сложна и запутана. Приведу несколько случаев, любезно предоставленных мне д-ром Н.И. Ижевским, а затем случаи, в которых мне самому пришлось принимать прямое или косвенное участие.

Случай 1. Гр-ка Р. в декабре 1923 г. около 8 час. вечера прибыла в частную лечебницу для производства аборта.

С целью подготовки больной к этой операции акушеркой лечебницы была сделана ей клизма, при чем клизма по ошибке была сделана не из воды, а из неокрашенного раствора сулемы, несколько разбавленного теплой водой. После этого около двух часов больная находилась в лечебнице без какого-либо серьезного вмешательства со стороны персонала лечебницы, сделавшего ей за это время лишь одну клизму из простой воды. Через два часа больная в карете скорой помощи была доставлена в больницу без записки или словесного объяснения, с чем именно или по какому поводу больная направляется в больницу.

В виду неясности клинических данных и отсутствия предварительных сведений о заболевании у гр. Р. пришлось ей через сутки сделать пробное чревосечение по подо­ зрению на внематочную беременность. При операции внематочной беременности не ока­ залось, а было обнаружено резкое воспалительное состояние прямой кишки и нижних отделов толстой кишки. Несмотря на принятые меры, больная погибла на пятые сутки после поступления в больницу. На вскрытии трупа было найдено явление тяжелого воспаления слизистой оболочки нижних отделов кишечника с частичным омертвением и изъязвлением. Микроскопическое исследование стенки пораженной кишки и почек указало на резкую картину воспалительного процесса, свойственного сильнодействующим ядом, например, сулеме. Химическое исследование внутренностей покойной установило в них наличие солей ртути (сулемы).

Комиссия экспертов, детально разобрав данный случай, дала следующие ответы на поставленные следствием вопросы:

Вопрос 1. Тяжесть и причина повреждений, полученных гр-кой Р.

Ответ 1. Гр-ка Р. скончалась от отравления раствором сулемы, примененным в виде клизмы и вызвавшим тяжелые местные и общие явления. Отравление это в данном слу­ чае должно быть отнесено к разряду тяжких повреждений, могущих повести к смерти при отсутствии надлежащего и немедленного вмешательства.

В. 2. От какой концентрации раствора сулемы могли произойти изменения толстых кишок, найденные у покойной гр-ки Р.?

Отв. 2. Воспалительные явления кишок, повлекшие за собой изъязвление и омертвение, в данном случае должны были произойти от применения «крепкого» раствора сулемы, каковым для слизистой оболочки является уже обычный в хирургической практике раствор сулемы 1,0 на 1000 или 1,0 на 2000,0. Такой крепкий раствор сулемы вызывает, подобно «ожоге», моментальное действие на слизистую оболочку с исходом в изъязвление или омертвение, а всасывание яда обусловливает общие явления отравления в виде поражения внутренних органов, преимущественно таких выделительных, как почки. Тяжелое состояние больного при подобных отравлениях наступает моментально, и боль­ ной сразу же теряет возможность обходиться без посторонней помощи.

В. 3. Какие надлежит принимать меры при отравлениях сулемой с целью облегчения последствий и какое они могут иметь влияние на конечный исход отравления?

Отв. 3. При отравлениях сулемой прежде всего надлежит озаботиться принятием мер к возможно быстрому удалению яда или «связыванию» его каким-либо веществом, нейтрализующим его вредное действие. В данном случае было показано экстренное применение клизм из молока, белкового раствора и т.п. В дальнейшем мероприятия направляются к исправлению местных реактивных (воспалительных) изменений, для чего в данном случае были бы полезны масляные или крахмальные клизмы. Кроме того являются необходимыми и меры общего порядка, направленные к поддержанию и возбуждению сердечной деятельности, как камфора, вливание физиологического солевого раствора.

Наконец, в настоящем случае могло быть показанным сравнительно нетяжелое хирургическое вмешательство в виде операции «декапсуляции почек по методу Эдебольса» (разрез и снятие капсул с почек, что, уничтожая сдавление капсулой воспали­ тельной почечной ткани, могло способствовать восстановлению нарушенного мочеотделения).

Применение означенных мероприятий должно было облегчить тяжелое состояние больной и, может быть, оказало бы благоприятное влияние на конечный исход отравления».

Дело слушалось в суде. Врач и акушерка были признаны виновными и приговорены: акушерка условно к б месяцам лишения свободы, а врач тоже условно на 1 год; с воспре­ щением заниматься своей профессией: акушерке на I год, а врачу на три года».

Случай 2. «Гр-ка М. 33 лет и гр-ка О. 39 лет, были оперированы в гинекологическом отделении N б-цы; первая — 28 сентября по поводу опущения влагалища матки, вторая 25 сентября по поводу кисты яичника. 4 октября, в то время, когда обе названные больные находились уже на пути к выздоровлению, им, в числе 6-7 других больных, по случаю задержки стула была назначена клизма, которая и была поставлена в 5 час. вечера. Вскоре после клизмы у обеих женщин появились рвота, понос и боли в животе. Особенно резко болезненные явления развились у гр-ки М. Вызванный к больным в б ч. 45 м. дежурный врач терапевт М. констатировал рвоту, понос с примесью крови, боли в животе и пульс среднего наполнения; предположил острое желудочно-кишечное расстройство и назначил внутрь опий и грелку на живот. Вторично дежурный врач М. посетил больную М. в 9 час. 15 мин. вечера, при чем, кроме уже отмеченных явлений, нашел у нее мягкий живот, малый редкий пульс (68 ударов в минуту) при температуре 37,1° и назначил под кожу камфару. В 10 час. вечера врач М. в третий раз посетил М. и произвел консультацию с дежурным хирургом Б. В И час. дежурная сестра Б., в присутствии дежурного врача, по телефону сообщила заведывающему отделением д-ру Е. о заболевании М. и о назначениях, сделанных ей дежурным врачом. Во время разговора д-р Е. спросил у сестры, не был ли больной поставлена сулемовая клизма и, получив в ответ от последней, что этого предположить нельзя, подтвердил назначения дежурного врача. В 11 час. 30 мин. дежурный врач отметил, что «пульс не прощупывается». 5/Х в 8 час. 45 мин. утра в отделение прибыл д-р Е. и при­ гласил на консультацию главврача больницы д-ра П. На консультации состояние боль­ ной М. было признано безнадежным. В целях поднятия сердечной деятельности в 10 ч. 30 м. было произведено вливание. В 12 ч. 50 м. на консультации с хирургом, д-ром Н. было решено произвести попытку декапсуляции почек. Направленная на опе­ рацию, больная скончалась в передоперацоинной комнате в 13 ч. 45 м.

У гр-ки О. наблюдались те же болезненные явления, что и у гр-ки М., но в значительно более слабой степени. Она оправилась и выписана из больницы.

Судебно-медицинским вскрытием трупа гр-ки М., произведенным б октября, установлено, что смерть последовала «от токсического воспаления толстых кишок, с последовательным изменением в сердечной мышце, в ткани печени и почек, вызванного каким- либо ядом, природа которого может быть установлена лишь после химического исследования».

При гистологическом исследовании органов из трупа гр-ки М. было найдено: 1) полное омертвение слизистой оболочки прямой кишки и S-romanum с начальными явлениями нагноения и отложения фибрина, 2) в почках — омертвение извитых канальцев и отложение липоидов в прямых канальцах и 3) в сердце — явления нерезкого паренхиматозного перерождения мышцы.

Судебно-химическим исследованием во внутренностях гр-ки М. обнаружено присутствие ртути в количестве: 1) на 200,0 гр. объекта (прямой кишки и S-romanum с их содержимым) содержалось количество ртути, отвечающее 0,0226 гр. сулемы, 2) на 225,0 гр. объекта (печень и почки) — 0,0190 гр. сулемы и 3) на 250,0 гр. объекта (желудок, тонкая кишка, содержимое желудка и тонких кишок) — 0,0027 сулемы.

Следствием установлено, что дежурившая по гинекологическому отделению 4 октября сестра Т. должна была в этот день поставить нескольким больным клизмы. Поставив клизму одной больной, ставить остальным она поручила сиделке Ч. При отделении имеются две эмалированные кружки Эсмарха, одна синяя, для спринцевания больных сулемой, другая — белая, для клизм. Обе кружки помещаются в спринцевальной комнате отделения. Здесь же стоят ведро с водой и фарфэровая кружка (черпаки) для воды. Ч., взяв кружку для клизм (белую эмалированную), обнаружила в ней некоторое количество (около 1/4 кружки) бесцветной жидкости, которую она приняла за воду, оставшуюся от поставленной ранее клизмы. Не выливая эту жидкость, она влила в кружку бесцветную жидкость, находившуюся в фарфоровой кружке (черпаке) и долила кружку до верху водой. Первую клизму она поставила гр-ке М., при чем не все содержимое кружки было израсходовано, а некоторая его часть осталась. Тогда, добавив кружку до верху, она поставила клизму гр-ке О. Содержимое кружки опять не было израсходовано полностью. Вновь дополнив кружку, она поставила клизму гр-ке М. При поста­ новке 3-й клизмы шланг кружки разорвался, и содержимое из кружки вылилось полностью. Для последующих клизм она брала воду из ведра. Следствием также установлено, что 4 октября с утра сестра Т., приготовляя к отправке в аптеку бутылку из-под 2% раствора сулемы, слила часть имевшегося в бутыли остатка 2% раствора сулемы в другую бутыль, при чем последняя была налита полностью, остальное же количество раствора, не поместившегося во 2-й бутыли, она, по ее словам, вылила в раковину. Из второй бутыли в продолжение 4 октября раствор не расходовался, так как она была найдена наполненной до верху. Эта бутыль, вопреки установленному в отделении рас­ порядку, весь день 4 октября находилась в спринцевальной комнате на открытом месте.

Судебно-химическим исследованием растворов сулемы в 2 бутылях установлен), что в одной бутыле емкостью 3500 к. см. содержалось 1948,0 гр., 2,7% концентрации, а в другой, емкостью 2400 к. см., 1670,0 гр., 2,4% концентрации.

По обсуждении обстоятельств дела, суд.-мед. экспертная комиссия единогласно пришла к нижеследующим заключениям на поставленные народным следователем вопросы:

В. 1. Отчего последовала смерть гр-ки М.?

Отв. 1. Основываясь на данных микроскопического исследования почек, изъятых из трупа гр-ки М., на результатах химического анализа внутренностей и принимая во внимание результаты судебно-медицинского вскрытия и данные истории болезни, следует с несомненностью заключить, что смерть гр-ки М. последовала от острого отравления сулемой, в результате применения у нее для клизмы раствора сулемы высокой концентрации.

В. 2. Допустимо ли ,как общее правило, поручать в гинекологическом отделении сиделкам ставить клизмы больным?

Отв. 2. Согласно существующей инструкции внутреннего распорядка в лечебных учреждениях, а также правил внутреннего распорядка N больницы, сестра должна делать клизмы больным сама, не имея права поручать это сиделке, которая не может самостоятельно производить лечебное .мероприятие, а должна лишь помогать сестре (держать кружку, носить воду и т. п.).

В. 3. Допустимо ли хранение 2% раствора сулемы в спринцевальной комнате в момент, когда спринцевание больных не производится и когда в спринцевальную комнату имеется свободный доступ не только сиделкам, но и больным?

Отв. 3. 2% раствор сулемы должен храниться под ответственностью дежурной сестры в запертом помещении, из которого сестра может брать его на время работы в помещение, где ею производятся лечебные манипуляции, требующие применения сулемы. Хранение 2% раствора сулемы в посуде без опознавательных признаков, указывающих на его вредность и ядовитость и понятных каждому, даже неграмотному, недопустимо ни при каких условиях.

В. 4. Является ли обязательным для гинекологического отделения получение раствора сулемы только в окрашенном виде (розовый и зеленый цвет) или обязательность исключается и в каких случаях, и если является подкрашивание обязательным, то для какой цели и кто должен за этим следить: администрация всей больницы или возглавляющий гинекологическое отделение?

Отв. 4. Для гинекологического отделения- получение сулемы в окрашенном виде не является обязательным, но должны быть обязательны какие-либо опознавательные признаки вредности и ядовитости. Выбор пользования окрашенной или неокрашенной сулемой зависит от руководителя отделения. Опознавательным признаком, кроме окраски, служит наклейка надписей «яд», «обращаться с осторожностью» и т. п.

В. 5. Содержат ли в себе окрашивающие вещества яды, кои могли повлиять на организм при спринцевании половых органов женщины или в процессе пользования окрашенной сулемой при операциях?

Отв. 5. Вредных последствий от применения окрашенных растворов сулемы, как при спринцевании, так и при хирургических операциях, в тех концентрациях, какие обыкновенно применяются для этих целей, быть не может.

В. б. Если после поставленных клизм больным М. и О. имелись налицо ясные при­ знаки какого-то отравления, как-то: начались кровяные поносы, появилась сильная рвота и резкая боль в животе, могла ли медицинская сестра и тем более вызванный к больным дежурный врач, который осматривал больных, знать, что именно случилось с больными после поставленных клизм?

Отв. б. Клиническую картину, наблюдавшуюся у больных после применения клизмы и выражавшуюся в рвоте, резкой боли в животе и появлении какого-то острого желудочно-кишечного заболевания (так называемого геморрагического энтероколита), точно без дополнительных сведений определить ни сестре, ни врачу не представлялось возможным. Поэтому ошибка их в оценке истинной причины заболевания в начале его развития являлась вполне возможной и допустимой.

В. 7. Что надлежало предпринять дежурному врачу в отношении больной М. при упомянутых в пункте пятом показаниях, чтобы спасти ее от смертельного исхода, и можно ли, вообще, ее было спасти при наличии отравления сулемой через клизму, которой было с четверть обыкновенной кружки из-под клизмы?

Отв. 7. В данном случае, как показало микроскопическое исследование, стенки толстой кишки и почек, при котором было обнаружено, несмотря на короткий срок с момента отравления до смерти покойной, ярко выраженная картина омертвения (некроз) слизистой оболочки прямой кишки и мочевых канальцев почек, был применен в виде клизмы очень большой концентрации раствор сулемы (в тканях прямой кишки и S-romanum химическим исследованием было обнаружено на 200,0 гр. объекта 0,0226 гр. сулемы). Эти данные с несомненностью позволяют заключить, что состояние больной М. было безнадежным, и ее нельзя было спасти никакими мероприятиями. Те мероприятия, какие применялись у больной дежурным врачом, соответствовали первоначально поставлен­ ному диагнозу и являлись целесообразными.

В. 8. Обязан ли был заведующий гинекологическим отделением, получивший в 11 час. вечера 4 октября с. г. извещение по телефону от дежурной сестры о несчастном случае с больными М. и О., после поставленных им. клизм, с явлениями, указанными в пункте 5, прибыть немедленно в свое отделение к больным из квартиры?

Отв. 8. Если бы заведующий отделением был поставлен в известность о несчастном случае, т.е. отравлении сулемой, то он обязан был бы прибыть немедленно в отделение, хотя бы и являлся по своим специальным познаниям менее полезным, чем дежурный врач, специалист терапевт, так как, являясь в данном случае не только лечащим врачом, но и лицом административным, ему надлежало немедленно обследовать и принять соответствующие меры по поводу несчастного случая. Из обстоятельства же дела усматривается, что его не вызывали в больницу и не ставили в известность о несчастном случае, и даже на вопрос его, не была ли больным поставлена сулемовая клизма, он получил отрицательный ответ; поэтому, узнав, что больная уже осмотрена дежурным терапевтом, был вправе считать наблюдавшееся у больных осложнение не требующим его немедленного прибытия.

Приведенные случаи являются типичными для определенной группы медицинских отравлений сулемой. Отравления при помощи ошибочно поставленной клизмы заставили врачей обратить на них особенное внимание. Поэтому характерен вопрос врача Е. тотчас же по получении сообщения от сестры о двух больных с явлениями гастроэнтерита, не была ли поставлена сулемовая клизма. Тем не менее, подобные ошибки еще повторяются, о чем свидетельствует случай, недавно имевший место в Москве. Другой парэнтеральный путь введения сулемы — влагалище. Много­ численные случаи описаны, когда наступали симптомы отравления при спринцевании влагалища и матки, с целью дезинфекции, абортирования или предупреждения беременности. В бытовом отношении интересен случай, бывший предметом судебного разбирательства в Орловской губ. 90-летний крестьянин-знахарь обвинялся в производстве абортов следующим оригинальным способом. Он ставил своих клиенток головой вниз, а ноги подвешивал шнуром, спускавшимся с потолка хаты, и вливал во влагалище (сверху вниз, как в бутылку) раствор сулемы. По поводу одного смертельного случая он был привлечен и осужден — условно, в виду старости. На суде, как водится, он и его сын упорно отрицали свое «врачевание».

Обычный же путь поступления яда — через рот. Нижеследующий случай показывает, что диагностика отравления может быть очень затруднена, благодаря целому ряду обстоятельств, направляющих мысль врача на ложный путь.

Случай П1. Гр. 3. показала следующее: 8 июня 26 г., утром, после ухода мужа на работу, к ней в комнату вошел их сосед по комнате гр. Б., держа в руках шашку, склянку с какой-то жидкостью и стакан. Он предложил ей на выбор одно из двух: «от­ даться ему» либо принять яд, угрожая в противном случае ее зарезать. Она выбрала яд и выпила около полстакана налитой Б. в стакан жидкости из склянки. После этого «она лишилась сознания, а когда пришла в себя, то поняла, что была изнасилована». Вкуса выпитой жидкости она не помнит, а цвет ее не может определить точно, говоря, что жидкость была «как будто зеленоватая». После приема внутрь этой жидкости у нее была многократная рвота с кровью, чувство жжения во рту, понос «зеленью» и сразу же прекрати­ лось выделение мочи. 9 июня она ничего не говорила своему мужу о случившемся с нею; на следующий день (воскресенье) она сказала, что отравилась, и они вместе пошли в больницу, но их там будто бы не приняли, заявив, что по праздникам нет приема. На следующий день (И июня) она поступила в больницу N .. В истории болезни отмечено со стороны полости рта «грязный, гангренозный налет, покрывающий всю левую миндалину и переходящий на заднюю ножку». При исследовании налета обнаружены «дифтеритоподобные» палочки, почему она в тот же день была переведена в инфекционное отделение, где она пробыла три дня. В первый день нахождения в больнице клиническая картина давала основание подозревать дифтерийное заболевание зева. В дальнейшем диагноз этот не подтвердился в виду отсутствия в налете, взятом с миндалины, дифтерийных палочек Лефлера и выявления признаков сулемового отравления (стоматита, серовато­ черного налета у края зубов, уменьшения количества мочи, стула с примесью крови, развития гангренозных налетов на слизистой рта) и заявления самой больной, что накануне своего заболевания она выпила 1/ 2 стаканы сулемы. На третий день явления эти прогрессировали, количество мочи уменьшилось до 150 куб. см. в сутки, увеличились шейные лимфатические железы, почему больная, у которой помимо этого было определено еще наличие беременности около пяти месяцев, была переведена 15/VI в хирургическое отделение для предполагавшейся операции декапсуляции почек. Однако, было применено не хирургическое лечение, а терапевтическое в виде введения в вену по 200,0 раствора (20%) виноградного сахара. Таких вливаний было сделано шесть раз. Через неделю, т. е. 22/VI, количество мочи достигло 1400,0 при удельном весе 1009; количество белка и форменных элементов стало резко уменьшаться, и 8/VII отмечают лишь «следы белка» (1,8 %*). 24 июня у больной произошел аборт (плод 25 см. длины), после чего некоторое время (около 10 дней) наблюдалась повышенная темпера­ тура. Явления со стороны зева и со стороны кишечника утихли, 14 июля больная выписалась из больницы.

В последние дни перед выпиской у больной функциональная проба почек на кон­ центрацию и водяная дали следующие результаты: 11/VII водяная проба. Принято 1200.0, выделено в 10 ч. —340,0, уд. вес 1004, 11 ч.—280,0, уд. в ес—1000, 2 ч. дня — 200.0, уд. в.—1005 и 8 ч.—220,0, уд. в.—1005; всего выделилось 1040, 0; проба на концентрацию (14/VII); в 9 часов —250,0, уд. в.— 1000, 10 час.—250,0, уд. в. 1001; И ч.— 250.0, уд. в. 1003; 12 час.—250,0, уд. в. 1003 и 2 ч.—100,0, уд. в 1005.

Найденное на квартире 3. незначительное содержимое почти пустой аптечной склянки с надписью «сулема» было подвергнуто химическому исследованию, при чем обнаружены следы сулемы.

При освидетельствовании больной экспертной комиссией найдено:

Гр. 3. удовлетворительного питания, лицо одутловатое, шейные лимфатические железы слева несколько увеличены. В легких при выстукивании повсюду ясный грудной звук, при выслушивании — жесткое дыхание. Границы сердца расширены вправо до средины грудины, влево до сосковой линии; толчок под пятым ребром по сосковой линии; первый тон у верхушки «с шумом», на грудине и на аорте в стоячем положении тоны чисты, в лежачем же положении — на верхушке систолической шум усиливается, ясно слышен и на аорте, и на легочной артерии. Пульс —100 ударов в минуту, правильного ритма, среднего наполнения. Живот не вздут, мягок. Край печени, на глубине вдоха, прощупывается на 1 палец ниже края ребер. Селезенка при выстукивании с 9-го ребра не прощупывается. В области левой миндалины и обеих дужек располагается белого цвета звездчатый рубец, заходящий и на внутреннюю поверхность левой щеки. Язычок отклонен вправо; правая миндалина несколько увеличена. Слизистая оболочка рта без заметных изменений.

На основании изложенных данных, комиссия единогласно пришла к следующим заключениям:

1. Учитывая клиническую картину, наблюдавшуюся у гр-ки 3. в трех больницах, и результаты освидетельствования ее экспертной комиссией, следует с большою долей вероятности признать, что она перенесла отравление раствором сулемы, принятой ею внутрь. Отсутствие полной уверенности в несомненности настоящего заключения объясняется тем обстоятельством, что за время пребывания больной в больнице у нее не наблюдалось некоторых специфических симптомов, свойственных отравлению именно ртутными препаратами (не было каймы у корня зубов, в моче мало, а под конец и отсутствие форменных элементов, и т. п.), что однако могло явиться и результатом быстрого эффекта примененного у больной лечения раствором виноградного сахара.

2. В первые дни заболевания 3., при локализации у нее местных явлений в области миндалины и при нахождении дифтерийноподобных палочек, являлось вполне возможным принять заболевание ее за дифтерит зева.

3. Заявление 3. о потере сознания, развившегося немедленно после приема яда, появление поноса «зеленью» и прекращение в тот же день выделения мочи невероятны и производят впечатление надуманности, так как при отравлении сулемой таких симптомов, особенно в первые дни отравления, никогда не наблюдается, а образ поведения ее в первые дни после отравления (отсутствие обращения за немедленной помощью, поступление в больницу только спустя два дня) говорит против насильственности ее отравления.

4. В настоящее время гр. 3. страдает миокардитом и расширением сердца, что явилось последствием ее отравления и бывшего поражения почек.

Дело по обвинению гр. Б. в отравлении и изнасиловании гр. 3 направлено нарследователем на прекращение.

Приведенный случай во многих отношениях поучителен. Во-первых, отсутствовали некоторые характерные для отравления сулемой явления, как-то: ртутная кайма десен; во-вторых, течение болезни вызвают подозрение на инфекционное заболевание дифтерией и маскировало отравление сулемой; в третьих, фабула об изнасиловании и отравлении послужили предлогом к уголовному преследованию гр. Б.

Что случаи неправильного диагноза могут повести к необоснованному обвинению врача, свидетельствует следующий случай.

Сестрой покойной гр-ки З. подано заявление, обвиняющее врача б-цы имени Коня- шина Л. в несвоевременной постановке диагноза и неправильном лечении гр-ки Б.

Из дела видно, что 24 ноября 1926 года гр-ка Б., 17 лет, фабричная работница, придя в вечернюю смену на фабрику, внезапно заболела и в карете скорой помощи была отправлена в больницу. Здесь на приеме она сообщила, что на фабрике купила и съела 2 пирожных: трубочку с белым содержимым и корзиночку с красным желе и красными ягодами. Дежурный врач, получив эти указания, предположил, что больная или съела недобро­ качественное пирожное, или к пирожному был подмешан «мыльный корень», отравления которым наблюдались за последнее время. Возможность такого отравления подтверждалось и картиной заболевания. Для удаления яда он решил произвести промывание желудка. Неоднократные попытки ввести желудочный зонд вызывали противодействие со стороны больной. Несмотря на это, зонд все-таки был введен и через него в желудок была введена вода, но больная, вырвав зонд, упала в истерическом припадке. При последовавшей рвоте выделилась вода, окрашенная в розовый цвет, зависевший, как это выяснилось под микроскопом, от примеси крови. Дежурный врач поместил больную к себе в палату и на другой день, т. е. 25 ноября, показал ее консультанту — профессору Л., который согласился с его предположением об отравлении «мыльным корнем». В последующие дни наблюдались явления расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта. Моча для исследования выпускается катетером в очень небольших количествах, но качественный ее анализ не дает никаких уклонений от нормы. 29 ноября отмечается редкий налет на правой миндалине, боли в зубах. В этот день было введено 200 куб. см. 20% виноградного сахара. 30 налет отмечается на левой миндалине и языке, суточное количество мочи 160 к. с. 2/ХII непрерывная рвота; справа у угла рта появляется след ожога. 3/ХII больная заявила, что она в день заболевания выпила чашку раствора сулемы, который ее сестра употребляет для спринцевания. Начали энергичное лечение раствором виноградного сахара. 4/XII за два раза выпущено катетером 2000 куб. см. мочи, общее состояние тяжелое, появились явления в легких. В последующие дни состояние здоровья все ухудшается, появляется сердечная слабость, цианоз, и 6/ХII в 1 ч. 30 м. больная скончалась.

Судебно-медицинским вскрытием, произведенным 8/Х II, было установлено, что смерть последовала от паралича сердца вследствие острого перерождения сердечной мышцы; клиническая и патолого-анатомическая картина болезни гр-ки Б. соответствовала картине острого отравления сулемой.

По обсуждении обстоятельства настоящего дела комиссия экспертов единогласно пришла к следующему заключению:

1) Принимая во внимание обстоятельства дела, клинические данные последних дней болезни и результат суд.-мед. вскрытия, следует заключить, что смерть гр-ки Б. последовала от отравления сулемой.

2) Установить своевременно диагноз отравления именно сулемой при жизни больного, если последний скрывает факт самоотравления, при современных медицинских знаниях является совершенно невозможным. Первоначальные явления отравления сулемой являются в высшей степени сходными с целым рядом болезненных явлений или каких либо отравлений, специфические же симптомы отравления сулемой, как разрыхление десен, уменьшение и почти полное прекращение мочеотделения, поражение слизистых оболочек рта и кишечника развиваются медленно, постепенно, и, в общем, вся картина отравления сулемой бывает нередко настолько нерезко и нетипично выраженной, что правильный диагноз отравления сулемой, как показывает клинический опыт, удается иногда поставить лишь путем вскрытия и химического исследования внутренностей умершего. В данном случае правильный диагноз затруднялся не только сокрытием больной факта самоотравления, но и ложным указанием на предполагаемое ею отравление пирожными, при котором наблюдаются такие же, в общем, явления, какие наблюдались и у больной.

3) Мысль о возможности отравления сулемой, судя по истории болезни, появилась у врача уже 29 ноября, т. е. на 5 день болезни, когда у больной впервые появился подо­ зрительный налет на миндалине; тогда же врачом был применен раствор виноградного сахара.

4) При лечении отравления сулемой специфических средств нет. Здесь рекомендуется ряд мероприятий, имеющих целью по возможности удалить из организма яд или связать его приемом каких-либо белковых растворов, поддержать сердечную деятельность и способствовать ускорению выделения яда из организма. За последнее время за границей и в наших клиниках помимо сказанного применяется введение внутривенно или подкожно 20% раствора виноградного сахара. В настоящем случае больная при поступлении подверглась промыванию желудка, которое не удалось провести полностью, благодаря сопротивлению больной. Затем ей был назначай яичный белок в смеси с молоком или сливками, она получала сердечные средства (камфору): Как только возникло подозрением возможность отравления сулемой, качал применяться виноградный сахар, пользование которым прошло особенно энергично, по установлении истинного характера отравления. Эти .меры повели к тому, что почти прекратившееся мочеотделение дошло до нормальных количеств. Мероприятия эти не дали, однако, благоприятного результата, что всецело может быть объяснено тяжестью поражения внутренних органов, которое наблюдалось у больной на вскрытии.

Из сказанного следует заключить, что со стороны врача было проявлено по отношению к больной максимум внимания; все применявшиеся к спасению больной меры были рациональны, своевременны, соответствовали современным требованиям медицинской науки и тем клиническим явлениям, которые наблюдались у больной.

По справке нарследователя дело было направлено на прекращение (Случай любезно сообщен Н.Н. Ижевским.).

Здесь заслуживают внимания следующие обстоятельства: 1) сокрытие факта самоотравления сулемой; 2) подозрение на пищевое отравление «мыльным корнем», 3) лечебное действие раствора виноградного сахара и 4) необоснованная жалоба на врача за «несвоевременную постановку диагноза и неправильное лечение».

Диагноз предусматривает получение правильных сведений от заболевшего; если же последний все делает для того, чтобы ввести врача в заблуждение, то, конечно, безрассудно требовать от врача правильного диагноза и лечения.

Всем памятен происшедший недавно в одном из московских родильных домов печальный случай приема сулемы по ошибке вместо аспирина. Сиделка сообщила ночью дежурному врачу, что одна из родильниц жалуется на головную боль и просит «порошочка». Врач через сиделку дал распоряжение дежурной акушерке выдать порошок аспирина или антипирина. Дежурная акушерка, вместо того, чтобы самой подойти к аптечному шкафчику, достать и принести больной лекарство, поручила это той же сиделке. Последняя нашла указанный «пакетик» и вынула два порошка: один для больной, другой для себя про запас, который она и предложила другой сиделке, пожаловавшейся ей случайно на головную боль. В результате обе женщины — родильница и другая сиделка — тяжело заболели со всеми характерными признаками острого сулемового отравления, но выжили после продолжительной болезни.

Этот случай, приведший к осуждению акушерки, мог бы печально закончиться и для врача, ибо: 1) лечебные назначения врачом должны передаваться непосредственно лицу среднего медперсонала, а не через сиделку; 2) сиделка обязана была сообщить о жалобах больной акушерке, которая, посетив больную, должна была о ней лично доложить врачу, а не через посредство низшего медицинского персонала, и 3) акушерка сама обязана была достать из шкафчика лекарство и передать больной.

В заключение (Обращаю внимание читателей также на весьма интересный случай самоотравления сулемой, имевший место в Новгороде (см. книгу 5 «Суд.-мед. эксп.». Из дел. Уч. Мед. Сов.), в разрешении которого мне пришлось принимать участие.) я подробнее остановлюсь на печальном по своим последствиям и к счастью редком случае, имевшем место в г. К. в 1925 г., и представляющем клинический интерес.

Обстоятельства дела таковы. В последние годы стали применять при различных кожных заболеваниях непаразитарного характера многократные внутривенные вливания 10% раствора хлористого кальция. На одном из вечерних приемов, в одной из губернских амбулаторий, по оплошности сестры милосердия, подававшей врачу готовый раствор к впрыскиванию, произошла роковая ошибка: 7 пациентам (5 женщинам и 2 мужчинам) вместо 10% раствора хлористого кальция был введен 2 % раствор сулемы в количестве 6—8 куб. см. каждому, т. е. от 0,12—0,16 гр. сулемы. Больные были повторные, некоторым вливания производилось 10-й раз, и они хорошо знали ощущение тепла в теле с покраснением лица, сопутствовавшие каждое введение хлористого кальция. Первые больные, которым в этот злополучный прием производилось вливание, не получили знакомого им ощущения. Так было сделано 6 вливаний. Для 7 пациента взяли другую бутылку лекарства (в которой был уже раствор хлористого кальция), и содержимое ее влили в прежнюю мензурку, где находилось еще некоторое количество прежнего раствора (т. е. 2 % раствор сулемы). Сестра милосердия, помогавшая врачу при вливании, не посмотрела на этикетку первой бутылки и приняла ее за раствор хлористого кальция. Между тем это был 2 % раствор сулемы, выписанный накануне из аптеки для впрыскивания сифилитикам. Оплошность сестры стоила нескольких человеческих жизней. Ошибка немедленно выяснилась, амбулаторные больные были разысканы и доставлены в течение ближайших часов в больницу. 7-й боль­ ной отказался от больницы, но сам появился на следующий день. У всех 7 пациентов развилась картина острого отравления сулемой. Из 7 пациентов 5 — все женщины — умерли, 2 пациента — мужчины — выжили после длительной болезни и выписались спустя 6 недель. Смерть у 5 лиц наступила на 7, 11, 13, 16 и 22 день. Этот случай, довольно простой в криминологическом и бытовом отношении, представляет известный клинический интерес. Случаи смерти от внутривенного введения сулемы редки, они напоминают собой скорее опыты, которые мы производим над животными. Мы в состоянии проследить быстрое и характерное действие сулемы на все органы и системы органов, отметив кстати, что лабораторная сторона исследования сулемовых отравлений до сих пор еще недостаточно разработана. Позволю себе привести краткие выдержки из историй болезни этих 7 больных и сделать некоторые выводы.

Первая пациентка, гр-ка К.; 23 лет, замужняя, имела преждевременные роды; умерла 18 мая, т. е. на 7 день после впрыскивания.

• 13/V. Ночью на 13-е, т. е.через несколько часов после введения сулемы, появилась примесь крови в моче, тошнота, рвота, кровавый понос, разрыхление десен, боли в области живота и почек, чувство жажды, судороги икроножных мышц. Тоны сердца глухие, пульс 104, дыхание 38 , темп. утром 36,3 (в 12 ч. ночи 38); затруднительная речь, рвота грязноватой жидкостью.
  Лечение: столовая ложка касторового масла, молочная диета, миндальное молоко, пилокарпин.
• 14/V. Понос 5 раз с кровью, рвота 10 раз с зеленой окраской, каждый раз около стакана. Общая слабость, головокружение, сильные боли живота, после пилокапина мало потела, анурия, гингивит, пульс 92 ,напряженный, дыхание 25, сердце норм., зрачки — вялые.
  4 часа дня. Испражнение несколько раз, рвота 2 раза, сильно потела после пилокарпина.
  Лечение: паровые ванны, 6% раствор соды под кожу.
• 15/V. Состояние то же. Рвота 6 раз, стул 3 раза, потела после паровой ванны. Анурия, гингивит, пульс 80, со стороны легких и сердца никаких отклонений.
  8 часов. Состояние то же. Анурия, напряженный пульс, рвота, обильные жидкие испражнения. Глазное дно нормально, зрачки равномерно сужены, реагируют на свет.
  Лечение: 1% раствор пилокарпина, суховоздушные ванны 2 раза.
• 16/V утром. Сонливость: ночью теряла мочу и стул под себя (стул 3 раза с кровью), частая рвота зеленью, кровяное давление 110—70, пульс 82, дыхание 18. За ночь собрано катетером 12 куб. см. мочи; потела после пилокарпина.
  Лечение: камфорное масло под кожу.
• 17/V. Ночь провела плохо; часто рвота и понос с кровью, анурия; на вопросы не отвечает ,пьет мало, хочет есть, пульс 90, слабый, кровяное давление 110—70, дыхание весьма редкое (7 раз в минуту), глубокое.
  Вечером: испражнения—под себя, жидкие ,желтого цвета; рвота 7 раз зеленого цвета, одышка, анурия, косоглазие , пульс 90, слабый, дыхание — 6.
• 18/V. Ночь провела плохо, беспокойно. Анурия (немного мочи теряла с испражнениями), стул частый, без крови, с сильным запахом, 8 раз; рвота 9 раз желтовато-зеленого цвета; косоглазие, пульс 88, дыхание 9. В легких внизу влажные хрипы. На миндалинах гангренозные язвы. Болезненность в области почек. В течение суток выпила 2 бутылки жидкости.
  10 часов вечера. Зрачки максимально расширены, на свет не реагируют, глазное дно без изменения.
  12 час. — смерть при явлениях сердечной слабости.

Микроскопическое исследование
(Проф. Абрикосов и д-р Пожарийский)

• Продолговатый мозг ... Гиперемия
• Кора мозга ... Гиперемия
• Спинной мозг ... Гиперемия
• Серые узлы основания ... Гиперемия и единичные, мельчайшие капиллярные кровоизлияния.
• Мозжечок ... Гиперемия и некоторый хроматолиз клеток Пуркинье.
• Поджелудочная железа ... Обычное гистологическое строение
• Щитовидная железа ... Обычное гистологическое строение
• Мышцы сердца ... Гиперемия. Небольшой отек межуточной ткани. Внутри мышечных волокон - липосфусцин, располагающийся по полюсам ядер.
• Аорта ... Небольшое ожирение интимы.
• Селезенка ... Резкая гиперемия пульпы.
• Легкое ... Резкое полнокровие и отек.
• Печень ... Структура органа не нарушена, небольшой застой в центрах долек, в клетках печени — мелкие капли жира.
• Желудок ... Покрывающий эпителий отсутствует. Подслизистый слой сильно разрыхлен; между волокнами кое-где клубки фибрина, в петлях которого — лейкоциты. Вся толща подслизистой гиперемирована и диффузно инфильтрирована лейкоцитами. Явления флегмонозного гастрита.
• Тонкая кишка ... Отек и некоторая гиперемия подслизистого слоя.
• Толстая кишка ... Поверхностный слой слизистой оболочки лишен эпителия; местами сплошное отстутствие ядерной окраски (трупные изменения. В толще слизистой кое-где кровоизлияния и участки прижизненного коагуляционного некроза. Подслизистая резко гиперемирована, отечна и кое-где инфильтрирована лейкоцитами.
• Почки ... Кора, равно как и мозговой слой резко гиперемирован, в строме коры — диффузные кровоизлияния. В мозговом слое — гнездн. мелкоклеточная инфильтрация стромы. Зернистое перерождение и сильная десквамация эпителия извитых канальцев. Кое-где канальцы сплошь лишены эпителиальной выстилки. В просвете их — зернистые цилиндры. Жира в протоплазме клеток, равно как и в строме органа — не обнаружено. Клубочки — без особенностей. Отложения извести не обнаружено.

Заключение:

Вполне характерные для сулемового отравления изменения представляют почки и толстые кишки.

В почках — острый нефроз, местами носящий некротический характер. В толстых кишках — гнездный некроз слизистой.

Яд повредил и сосудистую систему, за что говорят сильнейшая гиперемия и отек в органах, кровоизлияния в них и геморрагическая инфильтрация стромы почек.

В мозжечке — также хроматолиз клеток Пуркинье.

Вторая пациентка, гр-ка Ал-ва, К., 25 лет, умерла 22/V, т. е. на 11 день. 13/V. Общая слабость, подавленное состояние; с трудом говорит, ломота во всем теле, рвота и понос; разрыхление десен, болезненность живота, синюшность пальцев и конечностей; на ногах экзема (от которой лечилась вливаниями хлористого кальция), пришла в срок менструация. Пульс слабый, правильный, 92. Зрачки равномерно сужены и вялы.
Лечение: касторовое масло, молоко, белок.

• 14/V. Самочувствие немного лучше ,головная боль, ночью 4 раза рвота, испражнения с кровью и слизью, анурия. Немного потела после ванны, сердце и легкие — никаких особенностей. Пульс 88, дыхание 19.
  Лечение: 1% раствор пилокарпина и раствор двууглекислой соды под кожу; паровая ванна.
• 15/V. Самочувствие лучше. Спит, потела, понос и рвота, анурия, пульс 72.
  8 час. вечера. Мочи 5 куб. см.
• 16/V. Сонливость и слабость, много пьет, потела. Мочи за сутки 100 куб. см., с кровью, стул 3 раза, гингивит, болезненность почек, пульс 64, дыхание 20, кровяное давление 110—80. Глаза: зрачки равномерны, реакция живая, дно нормальное.
  Лечение: суховоздушная ванна.
• 17/V. Самочувствие хуже, мочи 30 куб. м., теряла немного с испражнениями, пульс 70, дыхание 15.
• 18/V. Кровяное давление 102—58.
• 20/V. Одышка, беспокойство, рвота, икота, мочи 50 куб. см., кровяное давление 98-68.
• 21/V. Общая слабость, .мочи 150 и с испражнениями, рвота 5 раз, дыхание поверх­ ностное, изъязвление десен и миндалин.
• 22/V. Беспокойство, крик, задержка стула, паралич конечностей; на вопросы не отвечает. Мочи за сутки 600; удаление газов сифонной клизмой.
  10 час. утра. Потеря сознания, зрачки сужены. Смерть в 10% час.

Патолого-анатомические данные вскрытия:

Артериосклероз аорты и одного из аортальных клапанов; небольшой (старый) туберкулез бронхиальных лимфатических желез с обызвествлением. Двусторонаяя ангина, слева некротическая, гиперплазия пульпы селезенки, гипертрофия сердца, отек легких, застойная печень и почки, тяжелое катарральное воспаление нижней части илеум и толстых кишок, особенно резкое в восходящих и нисходящих частях, с полипозными утолщениями в восходящей части. Застойная гиперемия мозга, резкая синюха и небольшой отек покровов лица. Дегенерация сердечной мышцы и особенно резко почек.

Химическое исследование внутренностей обнаружило присутствие ртути.

Третья пациентка, гр-ка Ар-ва, Е., 19 лет, ткачиха; умерла 24, т. е. на 12-й день.

• 13/V. Общая слабость, жажда, боли живота, судороги икроножных мышц, частый позыв на мочу. За ночь всего 150 куб. см. Сердце и легкие норм., синюшность пальцев рук, жидкие испражнения с кровью (3-4 раза за ночь). Пульс 84, разрыхление десен, экзема (от которой лечилась хлористым кальцием).
  Лечение: касторовое масло, молоко, белок, паровая ванна, раствор соды под кожу, 1% раствор пилокарпина.
• 14/V. Часто рвота зеленого цвета, понос с кровью, анурия, гингивит, язык обложен, пульс 84, дыхание 24, зрачки сужены , слабо реагируют.
• 15/V. Мочи 10. Состояние то же, подвижность зубов.
• 16/V. Состояние то же, кровяное давление 102-76. Язвенный процесс глотки с поверхностным распадом аденоидных вегетаций и желез на основании языка и миндалин. Зрачки узкие и вялые. Глазное дно нормально.
• 18/V. Одышка, легкий кашель, десны чище, стул 2 раза с примесью крови и слизи, рвота 3 раза, мочилась 2 раза мало.
• 19/V. Мочи 180.
• 20/V. Беспокойство, сонливость, одышка, мочи 150, чистая ,рвота 6 раз зеленого цвета, болезненность живота и почек, кровяное давление 115—78. Реакция осаждения эритроцитов — 1 ч. 59 мин.
• 21/V. Мочи 850, ослабление зрения.
• 22/V. Периферический полиневрит с ослаблением коленных и голеностопных рефлексов, мочи 1050, пьет много, рвота 6 раз, стул один раз после клизмы, пульс 64 с пере­ боями, сердце — никаких особенностей, кровяное давление 160—68. Реакция осаждения эритроцитов — 2 час. 3 мин. Нервное возбуждение, боли мышц и нервных стволов, гиперэстезия кожи. Сужение зрачков, на свет реагируют, движение глазных яблок нормально.
  Вечером: мышечные подергивания, крик.
• 23/V. Мочи 1950, под себя, рвоты нет. Мышечные подергивания левой руки большого правого пальца, синюшность; пульс неправильный, слабый, 52, живот сильно вздут, болезнен; не видит, плохо ориентируется.
  8,5 час. вечера. Потеря сознания, зрачки сужены , мышечные подергивания, дыхание 12, глубокое, мочевой пузырь раздут.
• 24/V. 5 час. 30 мин. утра смерть.

Патолого-анатомическое вскрытие: артериосклероз аорты, небольшой зоб, двусторонняя некротическая ангина, разлитой гнойный бронхит крупных бронхов (правого легкого); гиперплязия фолликулов селезенки, небольшая гипертрофия левого желудочка и расширение преимущественно правого сердца; тяжелая катарально-геморрагическое воспаление прямой и подвздошной кишок, в небольшой степени толстых кишек; гиперплязиябрыжжеечных желез. Гематома левого яичника. Большая белая почка, перерождение сердечной мышцы, печени и особенно резкое почек; гиперемия оболочек спинного мозга, гиперемия и отек оболочек головного мозга.

Химическое исследование внутренностей из двух банок (сердце, легкие, желудок, кишечник, почки, печень, селезенка, мозг): обнаружена ртуть.

Микроскопическое исследование

• Продолговатый мозг ... Обычная гистологическая картина за исключением гиперемии.
• Кора мозга ... Обычная гистологическая картина за исключением гиперемии.
• Серые узлы основания ... Обычная гистологическая картина за исключением гиперемии.
• Мозжечок ... Гиперемия и некоторый хроматолиз клеток Пуркинье.
• Аорта ... Без особенностей.
• Вена (у места вливания) . Смешанный пристеночный тромб с организацией. Стенка вены густо инфильтрирована клетками.
• Мышца сердца ... Отек межуточной ткани. Фрагментация мышечных волокон; в последних кое-где липофусцин, располагающийся по полюсам ядер.
• Селезенка ... Без особенностей.
• Щитовидная железа ... Без особенностей.
• Поджелудочная железа ... Отек стромы.
• Надпочечник ... Гиперемия zonae retcularis коры. В клетках коркового слоя гнездное уменьшение холестерин-эстеров, вплоть до полного исчезновения их.
• Печень ... Отек межуточной ткани. В клетках центральных частей долек — липофусцин.
• Толстая кишка Истончение слоя слизистой оболочки; последняя всюду лишена покрывающего ее эпителия. Слой слизистой, обращенный в просвет кишки, всюду не дает ядерной окраски, в состоянии некроза, трупное явление.
  Подслизистый слой разрыхлен, отечен, инфильтрирован мелкими круглыми клетками, сосуды его резко растянуты кровью.
• Почки Резкое зернистое перерождение эпителия извитых канальцев; местами целые группы канальцев лишены эпителиальной выстилки. В просвете многих канальцев — хорошо выраженные зернистые цилиндры. Ядра клеток эпителия извитых канальцев как десквамированных, так и некоторых из находящихся на membrana propria канальца, плохо воспринимают ядерную окраску, вплоть до полной потери способности окрашиваться.
  Жира в протоплазме клеток, равно, как и в строме органа нет.
  В клубочках — увеличение числа ядер эндотелия капиллярной сети — явления интракапиллярного гломерулита.
  В мозговом, слое почки — диффузная мелкоклеточная инфильтрация стромы.
  Отложения извести не обнаружено.

Заключение: Главные, характерные для сулемового отравления изменения представляют почки, где обнаружен резкий острый нефрозо-нефркт, местами с некрозом клеток эпителия извитых канальцев. Хроматолиз клеток Пуркинье в мозжечке также характерен для интоксикации.

(Исследование произведено проф. Абрикосовым и д-ром Пожарийским).

Четвертая пациентка. Гр-ка Б-а, В. В., 33 лет, сестра милосердия, умерла 27/V, т. е. на 15 день. Туберкулез легких.

• 13/V. Утром. Рвота, мочеиспускание редко, с 4,5 час. утра—1 раз, анурия, судороги в правой ноге, боли в икрах, жидкие испражнения с примесью крови, боли живота и поясницы, пульс 80, небольшая синюшность пальцев, разрыхление десен.
  Лечение: 1% раствор пилокарпина, касторовое масло, молоко, паровая ванна. 14/V. Общая слабость, рвота, понос, моча 2 раза по чайной ложке. Пульс 90, дыхание 28, в легких влажные хрипы.
• 15/V. Задержка стула. Потела, пульс 82, дыхание 21, тоны сердца глухие, реакция осаждения: 1 ч. 34 мин. В рвотной массе и крови обнаружена ртуть.
• 16/V. Сонливость. Мочи 50 куб. см., кровяное давление 92-58.
• 17/V. 20. Пульс 70. Дыхание 20.
• 18/V. Бессоница. Мочи 100. После клизмы испражнение оформленной массой желтого цвета.
  Лечение: 20% раствор кофеина под кожу.
• 19/V. Рвота 9 раз. Мочи 200, кровяное давление 105-65.
• 20/V. Сонливость, икота, рвота 5 раз, мочи 300, стул 3 раза, чистый, десны чище. Менструация. Зрачки узкие, реагируют вяло. Реакция осаждения 1ч. 40 м.
• 21/V. Мочи 45. Рвота 6 раз с кровью. Ночь провела плохо. Ослабление зрения.
• 22/V. Мочи 600, кровяное давление 98-70.
• 23/V. Мочи 500, полученной катетром, самостоятельно не мочится, питательная клизма.
• 24/V. Руки деревянеют, по временам плохо видит и плохо слышит. Мочи —1000; чистая. Ночью пульс слабел.
  Лечение: Камфарное масло, кофеин, питательная клизма.
• 25/V. Подавленное настроение, правосторонний коленный рефлекс понижен, дро­ жание пальиев, подергивание углов рта и рук, живая реакция зрачков.
• 26/V. Беспокойство, подергивание рук, лица и всего тела, зрачки расширены, равно­ мерны, реакция живая, глазное дно без изменения, кровяное давление 118-78. Сердце: небольшое расширение в левом, тоны глухие, второй тон раздвоен, небольшой шум.
  Моча самостоятельная — 1350.
• 11 часов. Начались припадки сл. рода: закидывание головы назад, покраснение лица, которое скашивалось на левую сторону, опускание век, синюшность, исчезание пульса, расширение зрачков, бессознательное состояние. Затем краснота лица прохо­ дила, зрачки суживались, проявлялся пульс.
  7 час. вечера 22 приступа; сильный крик; пульс 125, нитевидный. 10 час. вечера. Припадки прекратились.
• 27/V. 4 часа утра. Смерть.

Патолого-анатомическое вскрытие:

Атеросклероз аорты (небольшой). Туберкулез легких, преимущественно правого, с двумя кавернами, двусторонний сухой плеврит (старый), небольшой правосторонний гнойный бронхит крупных бронхов, небольшая гипертрофия левого желудочка с расши­ рением сердца, ожирение правого сердца, мускатная печень, большая белая почка, перерождение сердечной мышцы, печени и резкое — почек. Катарально-геморрагиче­ ское воспаление тонких кишек (илеум) и небольшое воспаление толстых кишек. Гипе­ ремия спинно-мозговых оболочек. Резкая гиперемия и отек оболочек головного мозга. Температура: 12/V вечером, после впрыскивания — 38,7, затем — нормальная.

Во внутренностях найдены соединения ртути.

Пятая пациентка. Гр-ка Л-ва, Л. И., 20 лет, девица; экзема рук. Умерла 2/V1, т. е. на 21-й день. Через 1% часа после вливания почувствовала себя плохо: головокружение, кишечные боли, озноб, насморк, тошнота, 3 раза рвота с кровью, ночью 6 раз кровавый понос, общая слабость, разрыхление десен; мочу теряет с испражнениями; зрачки вялые; пульс правильный 92.

Лечение: 1% раствор пилокарпина, паровая ванна.

• 14/V. Потелл, зрачки вялы, сужены ; пульс 92.
• 15/V. Мочи 10 куб. см., десна хуже, черная кайма; реакция осаждения — 1 ч. 31 м. 16/V. Сонливость; мочи— 13, стул 2 раза, кровавый, по столовой ложке, рвота 2 раза с зеленью, кровяное давление 78-48, в легких хрипы.
• 18/V. Кровяное давление — 90-68, мочи 35.
• 19/V. Испражнения 4 раза, жидкие. Один раз — кал оформлен темно-желтого цвета.
  Мочилась 2 раза 25 куб. см. Рвота 5 раз. Пульс 88, дыхание 12.
• 20/V. Мочи — 115. Язвочки на левой миндалине, кровяное давление 98-68. Реак­ ция осаждения 1 ч. 33 м.
• 20/V. Мочи 300. Пульс 84. Дыхание 18, в легких внизу влажные хрипы, пришла менструация (всегда неправильно).
• 22/V. Мочи 400. Рвота, 4 раза, с зеленью, стул 1 раз темный, жидкий. Кровяное давление 98-68, подавленное настроение, сонливость, болезненность мышц и нервных стволов, коленные и подошвенные рефлексы ослаблены, зрачки нормальны, жалобы на темные пятна в глазах. Реакция осаждения: 1 ч. 45 м.
  Лечение: Раствор кофеина.
• 23/V. Икота, ночью беспокойство; сонливость, вздутие живота и боли, рвота 2 раза зеленью, стул после клизмы чистый, мочи — 330, теряет с испражнениями.
• 24/V. Аппетит хороший, говорит протяжно, мочи 600, стул задержан, кровяное давление 100-68.
• 25/V. Болезненность мышц, коленные рефлексы отсутствуют: зрачки вялы.
• 26/V. Вздутие живота, дыхание 30, поверхностное, пульс 88, аппетит хороший, моча — 1000, мутно-гнойная; слабость.
• 27/V. Кровяное давление 98—68. Сонливость. Зрачки вялы, расширены, коленные рефлексы отсутствуют. Реакция осаждения 1 ч. 50 м.
• 28/V. Рвота 3 раза, стул после клизмы, мочи 1500 и с испражнениями.
• 29/V. Сонливость; сужение и вялость зрачков, кашель, мочи 550 и с испражнениями. Дыхание 11.
• 30/V. Мочи 1000. Спячка, рот лучше, пульс 92, дыхание 14, поверхностное. Исхудание. Кровяное давление 98-70..
• 31 /V. Плохо отвечает на вопросы, рвоты нет. Стул 7 раз, желтый, мочи 1000 и с испражнениями; икота, пульс нитевидный, 100, с перебоями. Дыхание 16.
• 1/VI. Общее состояние хуже. Пульс 150, слабый; дыхание 18, поверхностное, рвота 2 раза, мочи 550, живот вздут, болезнен, сердце расширено в обе стороны, тоны глухие, кровяное давление 80-75, сонливость, зрачки реагируют ,коленные и подошвенные рефлексы слабы; болевая, тактильная и температурная чувствительность сохранены, болезненность мышц и нервных стволов.
• 2/VI. 113/4 час. Смерть при явлениях сердечной слабости.

Вскрытие трупа. Резкое истощение, незначительный атеросклероз аорты, двусторонняя некротическая ангина, бронхо-пневмотический участок с ателектазом нижней доли левого легкого, небольшая гиперплазия селезенки, серо-фибринозный перикардит.

Небольшая гипертрофия левого желудочка с расширением сердца. Отек легких. Нерезко выраженная мускатная печень. Катаррально-геморрагическое воспаление тонких кишек (илеум) и толстых; язвы в слепой кишке и в S-romanum, резкое перерождение почек, перерождение сердечной мышцы, резкое полнокровие и небольшой отек оболочек голов­ ного мозга.

Химическое исследование внутренностей: обнаружено соединение ртути.

Шестой пациент. Гр-н Ч-в Н. Н., 36 лет, экзема на руках.

• 13/V. После укола сразу почувствовал позыв на мочеиспускание, тошноту, через 1 час — головокружение, рвота, ночью частая рвота, понос, с 7 часов утра — анурия. Во рту металлический вкус, жажда, сухость; десны разрыхлены; бессонница; утром пришел в больницу. Сейчас рвота редко, стул после клизмы — густой кал. Пульс 84, среднего наполнения, плеск в области слепой кишки, реакция зрачков вялая.
  Вечером: Мочи мало (% стакана).
  Лечение: 1% раствор пилокарпина, раствор соды, ванна.
• 14/V. Боли в месте укола, сильная жажда, гингивит, язык обложен, сердце: тоны глухие, сужение зрачков. Пульс 76, напряженный. Легкие нормальны, дыхание 34. 15/V. Потел, боль в пояснице, пульс 56, дыхание 24, мочи за сутки — 110. Реакция осаждения эритроцитов: 1 ч. 18 мин.
• 17/V. Мочи 300. Рвота 1 раз, стул 1 раз, пульс 56, дыхание 20.
• 18/V. Мочи 500, кровяное давление 100-68, в рвоте и моче следы ртути. 19/V. Рвота 6 раз с зеленью, мочи — 500. Стул только после клизмы.
• 20/V. Сонливость, частый позыв на мочеиспускание, рвота 5 раз; икота; стул после клизмы, пульс 52, дыхание 18, кровяное давление 108 - 78, реакция осаждения 1 ч. 35 м.
• 21/V. «Память изменяет». Мочи 1500, самостоятельная. Рвота 5 раз (1 раз с кровью). В испражнениях ртути нет. Небольшой кашель.
• 22/V. Мочи 2750. Рвота 5 раз, слизь и вода. Подавленное состояние. Зрачки сужены, вялы; движения глаз свободны. Реакция осаждения 1 час 30 минут.
• 23/V. Мочи 2950.
• 24/V. Мочи 3500, чистая, кровяное давление 108-75.
• 27/V. Реакция осаждения 1 час 10 минут.
• 29/V. Мочи 2600, пульс 76, дыхание 18, общее состояние лучше, начинает сидеть.
• 2/VI. Мочи 5100. Рвоты нет. Пьет много.
• 3/VI. Мочи 4500. Стул самостоятельный.
• 5/VI. Мочи 6200, изредка изжога.
• 10/VI. Состояние одинаковое, нервничает.
• 15/VI. Экзема прошла.
• 24/VI. Выписывается в хорошем состоянии.

Седьмой пациент. Гр-н М-в В. В., 29 лет, чешуйчатый лишай. После укола в 5 час. вечера заболела рука, в 7 час. 30 мин. вечера головокружение, рвота 3 раза, сильный понос, каждые 10 минут. Судороги икроножных мышц, частый позыв на .мочеиспускание.

• 13/V. Кожа влажна, пульс 96, язык обложен, десны разрыхлены, особенно возле- гнилых зубов; сильная жажда; боли живота и в области печени. Левосторонний конъюнктивит, мочи за сутки 500. Рвота — редко.
• 14/V. Плохое самочувствие, рвота часто, стул 1 раз после клизмы. Мочи .мало, потел после пилокарпина. Зрачки сужены, слабо реагируют. Ночью не было рвоты и поноса, спал.
• 15/V. Стула и рвоты нет. Мочи за сутки 10 куб. см., дыхание 20.
• 17/V. Мочи 25. Пульс 50. Дыхание 20. Кашель.
• 18/V. Мочи 140, чистая. Сильная слабость. Стул нормальный после клизмы. Кровяное давление 101-88.
• 19/V. Рвота 4 раза, темно-зеленая; потел после световой ванны. Капельная клизма 2 раза. Мочи 210.
• 20/V. Сонливость, слабость, рвота 6 раз, икота, мочи 350, пульс 52. Кровяное давление 100г78.
• 21/V. Мочи — 850, стула не было.
• 227V. Мочи — 2300, рвота 2 раза.
• 24/V. Рвота 2 раза, слабость, кровяное давление 100-78.
• 25/V. Мочи — 3400 (катетризация), рвота 5 раз после пищи, стул с клизмой.
• 27/V. Плохо провел ночь, падал пульс; камфара; рвота 13 раз. Мочи — 2050. Жаловался «душно», стул с клизмой. Кровяное давление 98-76. Сонливость. Зрачки сужены, вялы . Сухожильные и коленные рефлексы оживлены. Реакция осаждения 1 ч. 3 мин.
• 28)V. Рвота 2 раза, мочи 1600 (3 раза под себя). Хороший аппетит.
• 1/VI. Мочи — 3700, рвота 4 раза, самочувствие удовлетворительное, понижение коленных рефлексов, чувствительность нормальна.
• 2/VI. Мочи 4100. кровяное давление 100-70.
• 3?VI. Мочи 4300, много пил, реакция осаждения 1 ч. 14 мин. 4/VI. Мочи 6400, много пил.
• 9/VI. Кровяное давление 105-65. Мочи 3700, аппетит хороший.
• 12/VI. Мочи 4000. Реакция осаждения через 1 час. 21 мин. Исхудание. 24/V1. Выписывается в хорошем состоянии.

Из приведенных выписок из историй болезни, патолого-анатомических вскрытий и лабораторных исследований 7 отравленных мы можем нарисовать следующую картину острого сулемового отравления, вызванного внутривенным введением 0,12—0,16 гр. сулемы. Вскоре после введения яда развивается упорная рвота и понос жидкими массами, а затем слизью с кровью; резко уменьшается количество мочи, почти до полного ее прекращения. В моче, при значительном содержании белка, низкий удельный вес, сулемовый нефроз; отеки отсутствуют; со стороны сердца и легких особенных явлений не обнаружено. Кровяное давление нормально или слегка понижено. В крови незначительная анемия и ясно выраженный умеренный лейкоцитоз при относительной лимфопении. У двух больных, оставшихся в живых, с момента улучшения вместе с значительной полиурией наблюдалось относительное увеличение лимфоцитов за счет нейтрофилов. У всех больных через несколько часов после введения сулемы наблюдалось разрыхление десен. Чрезвычайно интересны явления, наблюдавшиеся со стороны нервной системы как периферического, так и цен­ трального характера: полиневритические явления (ослабление коленных и голеностопных рефлексов, болезненность нервных Стволов, мышечные подергивания), сужение зрачков и вялость реакции на свет. У одной больной за сутки до смерти наблюдались многочисленные припадки следующего характера: запрокидывание головы, покраснение лица, цианоз, ослабление пульса и потеря сознания. Явления со стороны глаз и припадки указывают на близкое участие в процессе центральной нервной системы. В частности, сужение зрачков и приступы— на паралич шейной части симпатической нервной системы или на повышение внутричерепного давления (отек, гиперемия мозга и оболочек).

Выводы:

1. Сулема занимает выдающееся место среди ядов, имеющих широкое распространение в Республике; поэтому на нее должно быть заострено внимание медиков, химиков и криминалистов.
2. Несмотря на чрезвычайную и общеизвестную ядовитость, далеко нередки случайные отравления по небрежности. Необходимо принятие соответственных мер для устранения возможности роковых ошибок.
3. Несмотря на часто наблюдающиеся отравления, симптоматология сулемы еще недостаточно изучена; в частности, не обследована область нервной системы и гематологии.
4. Необходимо приступить к детальному и тщательному исследованию крови и всех выделений отравленных и гистологическому исследованию органов умерших от отравления сулемой.
5. Смертельный исход наступает при внутривенном введении сулемы (в виде 2 % раствора) в количестве 0,12 гр.