Непредвиденные осложнения у пациента с острым панкреатитом

Вопросы быстрого, качественного, полного обследования, установления достоверного диагноза и, как следствие, раннего начала адекватного лечения у больных с острой хирургической абдоминальной патологией является одной из самых актуальных проблем. Нередко возникающие осложнения могут явиться поводом для судебных исков, назначения и проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз. При этом в обязательном порядке будут рассматриваться вопросы о качестве и безопасности оказанной медицинской помощи. Оценка качества медицинской помощи основывается на сопоставлении реальных действий врача и представлений о том, какими они должны быть, с учетом индивидуальных особенностей больного и конкретных условий оказания медицинской помощи. Процесс оценки качества медицинской помощи включает три основных этапа: выявление врачебных ошибок; обоснование врачебных ошибок; обоснование рекомендаций по предотвращению врачебных ошибок на основе выяснения причин их возникновения. Вышеизложенное касается и развития осложнений [1, 2, 3].

По г. Москве вся экстренная хирургическая помощь должна осуществляться согласно изданному приказу № 83 от 13.02.2017 г. При остром панкреатите всем пациентам показана госпитализация в многопрофильный стационар.

К обязательным методам обследования относятся: ОАК, ОАМ, б/х анализ крови, коагулограмма, РГ ОГК и ОБП, УЗИ, ЭГДС и КТ с в/в контрастированием. Представляем конкретный клинический случай в целях рассмотрения ошибок диагностики, лечения и маршрутизации данного пациента на всех этапах стационарного пребывания от момента поступления в приемное отделение до момента смерти.

Пациент Л., 42 года, поступил по СМП в приемное отделение в ГКБ г. Москвы 22.03.2020 в 23:44 с жалобами на боли в эпигастрии, правом подреберье и мезогастрии в течение 16 ч. до момента госпитализации. Свое заболевание пациент связывает с погрешностью в диете и употреблением алкоголя накануне. Самостоятельно не лечился. Хронических заболеваний не имел. В приемном отделении был взят анализ б/х и общий анализ крови: Hb-190 г/л. (N 120–170 г/л). WBC (лейкоциты) – 31,1 10*9/л (N 3,6–10,0 10*9/л). Амилаза 532 Ед/л. (N 25–115 Ед/л). Креатинин 221 мкмоль/л (N 55–115 мкмоль/л). Билирубин общий 45,5 мкмоль/л (N 3,0-17,0 мкмоль/л). Глюкоза 13,1 ммоль/л (N 4,1–5,9 ммоль/л).

Выполнены исследования: УЗИ ОБП: «УЗ-картина не позволяет исключить острый панкреатит. Выпот между желчным пузырем и 12 п.к., в забрюшинном пространстве и межпетельно. Диффузные изменения печени». Рентген ОГК и ОБП: «Патологии не выявлено». ЭКГ: ритм синусовый. ЧСС 90 в мин. ЭОС расположена нормально.

Далее пациент был госпитализирован в хирургическое отделение, где по назначению дежурного хирурга выполнена КТ: «Острый панкреатит. Инфильтрация парапанкреатической клетчатки, умеренное количество жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве, реактивные изменения в 12 п.к. Признаки жирового гепатоза».

Было назначено лечение: голод, инфузионная, спазмолитическая терапия, препараты протонной помпы. На следующее утро пациент был осмотрен заведующим отделением и лечащим врачом, субъективное состояние больного с положительной динамикой в виде снижения интенсивности болевого синдрома, диурез адекватный. Установлен клинический диагноз: «Острый панкреатит. Сальниковый бурсит. Ферментативный перитонит».

При лабораторном контроле 23.03.2020 отмечалась отрицательная динамика в виде нарастания амилазы крови до 1265 Ед/л, поэтому к ранее назначенному лечению добавлена антибактериальная и антисекреторная терапия. Принято решение стентировать главный панкреатический проток (далее ГПП) для лучшего оттока панкреатического сока в БДС, так как доказано, что отек в области устья ГПП препятствует оттоку и тем самым провоцирует развитие ОП. При ЭГДС диагностированы «острые эрозии желудка, диффузный гастрит, хронический дуоденит». Выполнено ЭРХПГ. Декомпрессионная эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия. Стентирование ГПП не удалось. Был установлен назоэнтеральный зонд для энтерального лаважа.

После операции пациент был переведен в ОРИТ для дальнейшего лечения. Больной консультирован терапевтом, нефрологом, находился под наблюдением дежурного хирурга. На следующий день диагностирована острая почечная недостаточность (ОПН), развилась анурия, отек легких и отек головного мозга. Ввиду этого состояние пациента расценивалось как крайне тяжелое, в связи с чем больной был переведен на ИВЛ с вазопрессорной поддержкой.

Был взят анализ крови на прокальцитонин: > 2 нг/мл (N < 0,5 нг/мл), что является маркером сепсиса, который развился в результате молниеносного развития панкреонекроза. Постоянно производился инструментальный, клинико-лабораторный контроль: отмечалось нарастание лейкоцитоза, также прогрессивно возрастали уровень гемоглобина, амилазы, АСТ, билирубина, креатинина, мочевины и глюкозы, снижение СКФ. При УЗ-контроле без значимой динамики. По данным ЭКГ и ЭХО-КГ утром 24.03.2020 зафиксирован инфаркт миокарда 2-го типа.

На всех этапах терапия постоянно корректировалась. 24.03.2020 в 13:45 на ЭКГ-мониторе зафиксирована изолиния, АД не определялось. В течение 30 минут проводились реанимационные мероприятия без эффекта. Смерть больного констатирована 24.03.2020 в 14:15.

Таким образом, пациенту проводилось лечение, которое по сути не противоречило рекомендациям, согласно приказу № 83. Несмотря на это, появились непредвиденные осложнения в виде полиорганной недостаточности: острой почечной недостаточности, острой сердечно-легочной недостаточности, отека легких и головного мозга, инфаркта миокарда 2-го типа и сепсиса, что и послужило причиной смерти пациента с острым панкреатитом.

После тщательного анализа этого случая был сделан вывод о необходимости продолжения исследований с большим количеством клинических случаев для выявления индивидуальных особенностей у больных с экстренной абдоминальной хирургической патологией. Полученную информацию использовать для поиска причин возникновения возможных ошибок и разработки способов их предупреждения.

Список литературы

1. Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Черкалина Е.Н., Михеева Н.А., Татаринцев А.В. Медико-правовая осведомленность медицинских работников (монография). – М.: НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав». – 2011. – 120 с.
2. Баринов Е.Х. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском судопроизводстве по медицинским делам (монография). – М.: НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав». – 2013. – 164 с.
3. Баринов Е.Х. Потребности Гражданского судопроизводства в судебной медицине (монография). – LAP LAMBERT Academic Publishng RU. – 2017. – 192 с.