Патоморфология взрывной травмы

Среди вопросов, представляющих специальный судебно-медицинский интерес, следует назвать феномен взрывной травмы.

Данный вопрос изучается с того времени, как человечество стало использовать энергию взрыва [5]. Судебно-медицинская экспертиза взрывной травмы – один из важных разделов судебной медицины [1, 2, 3, 4]. Актуальность и значимость такой экспертизы имеет тенденцию к росту даже в условиях мирного времени, что обусловлено возрастанием частоты техногенных катастроф, несчастных случаев на производстве, также необходимо сказать о террористических актах, сопряженных с гибелью большого количества людей. Кроме того, взрывная травма остается ведущей причиной травматизма, связанного с воздействием огня – такие травмы имеют место при взрывах газового оборудования в жилых и производственных помещениях.

Ну и особую значимость взрывная травма приобретает в период боевых действий [2].

В доступной судебно-медицинской литературе имеется небольшое число публикаций, отражающих аспекты изучения патоморфологических изменений при смерти от взрывной травмы.

Соответственно, целью данной работы явилось обобщение типичных визуальных макроскопических признаков, которые выявляются при судебно-медицинском исследовании трупов лиц, погибших от взрывной травмы, и совокупности микроскопических признаков, выявляемых на светооптическом уровне.

По данным организационно-методического отделения ГКУЗОТ «ПКБСМЭ», за последние пять лет показатели взрывной травмы выглядят так (таблица 1).

Таблица 1

Показатели насильственной смертности от механической травмы (в том числе взрывной травмы) за 2015–2019 гг. в Пермском крае

В работе проанализированы патоморфологические изменения при проведении судебно-медицинской экспертизы.

При вскрытии трупов лиц, погибших от взрывной травмы, характерными критериями являются множественность и сочетанность повреждений наружных и внутренних органов как следствие комбинированного воздействия различных повреждающих факторов взрыва и поражающего действия ударной волны.

При проведении судебно-медицинского исследования трупа выявляются множественные очаговые, диффузно-очаговые, «сливные» или деструктивные кровоизлияния практически во всех внутренних органах (в веществе головного мозга и его оболочках, в сердце, печени, легких, в брыжейке тонкой и толстой кишок, селезенке, диафрагме, в мягких тканях парааортальной области, надрывы слизистой оболочки желудка и кишечника.

При исследовании сердца видны фокусы кровоизлияний фактически на уровне всех его оболочек – в виде очаговых субэндокардиальных, субэпикардиальных и интрамуральных кровоизлияний разной величины и полиморфного вида.

Во всех случаях взрывной травмы обязательными являются повреждения головного мозга и его оболочек, которые широко варьируют от незначительных степеней до крупных очагов деструкции (ушиба) с формированием обширных кровоизлияний.

В легочной ткани видны участки кровоизлияний преимущественно в перибронхиальных и перивазальных участках (преимущественно прикорневые отделы), субплевральные кровоизлияния и кровоизлияния на диафрагмальной поверхности легких. В тяжелых случаях повреждения в ткани легких проявляются их разрывом с разрывом стенок бронхов и крупных сосудов с обширными деструктивными кровоизлияниями.

Также типичными являются подкапсульные кровоизлияния паренхиматозных органов (печени, селезенки, почек), несколько реже выявляются разрывы капсулы этих органов.

В тяжелых случаях при экспертизе трупа видны массивные разрушения частей тела и внутренних органов, множественные переломы позвоночника, костей черепа и скелета.

Совокупность изложенных выше патоморфологических изменений, выявляемых при макроскопическом исследовании, определяется как морфологический эквивалент коммоционно-контузионного синдрома.

При гистологическом исследовании выявляются следующие изменения во внутренних органах.

При исследовании кусочков легких выявляются очаговые, стромальные, каркасные и интраальвеолярные кровоизлияния, на некоторых участках сливающиеся между собой с формированием довольно крупных фокусов – по типу гематомы, с сосудисто-мезенхимальной реакцией, фокусами дис- и ателектазов легких и межуточным отеком в перифокальных участках. Признаки нерезкого спазма гладкомышечной мускулатуры части бронхов и терминальных ветвей бронхиальной и легочной артерий вокруг фокусов ушиба. На отдалении от очагов деструкции – нарушение воздушности легочной ткани: участки острой эмфиземы легких перемежаются фокусами дис- и ателектазов легких. Также в той или иной степени выраженности представлены признаки нарушения аэрогематического барьера: интерстициальный отек межальвеолярных перегородок, отек междольковых прослоек с тяжелой дистрофией и десквамацией альвеолоцитов.

В ткани печени видны фокусы деструкции в паренхиме, как с фрагментарными разрывами капсулы, так и подкапсульные, без нарушения структурной целостности капсулы, с кровоизлияниями в их проекции на фоне сосудисто-мезенхимальной и начальной клеточной реакций. Тяжелая паренхиматозная дистрофия печени с фокусами некробиозов и некрозов гепатоцитов в перифокальных участках.

В сердце выявляются кровоизлияния в жировой клетчатке эпикарда на фоне сосудисто-мезенхимальной реакции. В миокарде встречаются единичные «ректические», перивазальные кровоизлияния на фоне отека стромы с волнообразной деформацией и фокусами фрагментации части пучков кардиомиоцитов на фоне паренхиматозной дистрофии миокарда.

При исследовании головного мозга выявляются фокусы деструкции
в веществе головного мозга с очаговыми кровоизлияниями полиморфного вида в их проекции по типу очаговых, полосчатых и петехиальных. Периваскулярный и перицеллюлярный отек головного мозга. Тотальные дистрофические изменения нейроцитов тяжелой степени выраженности вплоть до очагов ганглиозноклеточных выпадений. Ишемические и гомогенизирующие изменения нейроцитов.

Субарахноидальные кровоизлияния (очагового и диффузного характера) с пропитыванием поверхностных участков мозгового вещества на фоне фокусов отека мягкой мозговой оболочки, дистонии и гиперемии вен.

При исследовании почек выявляются очаговые кровоизлияния в паренхиме и строме почек, преимущественно в корковом веществе, на фоне тяжелой
паренхиматозной дистрофии почек (зернистая, гиалиново-капельная и гидропическая) с фокусами некробиозов части нефроцитов. Частой находкой являются
паранефральные кровоизлияния – диффузно-очаговые, инфильтрирующие, местами сливающиеся между собой в довольно крупные очаги по типу гематомы.

Гистоморфологические изменения мягких тканей в зоне повреждений представлены деструктивными кровоизлияниями на фоне отечности, набухания и бледности мышечных и соединительнотканных волокон, дистрофических и некробиотических изменений в мышечных и соединительнотканных волокнах и перифокальной сосудистой реакции по типу гиперемии (преимущественно на уровне венозно-капиллярного звена).

При гистоморфологическом исследовании кусочков внутренних органов и тканей обращает внимание нарушение морфофункционального состояния сосудистого русла и гемодинамики (преимущественно на уровне венозно-капиллярного звена). Отмечается расширение просвета капилляров, хорошо выражены перикапиллярные пространства. Клетки эндотелия набухшие, отечны, с нечетко очерченными овальной формы ядрами. Капилляры полнокровны, гиперемированы, часть – с имбибицией стенки четкими очерченными эритроцитами. В части капилляров видны стазы, престазы.

Таким образом, можно заключить, что взрывная травма – это полифакторное повреждение, типичными особенностями которого являются сочетание и множественность механических, химических и термических повреждений, закрытых травм внутренних органов, открытых и закрытых переломов и отрывов конечностей.

Учитывая вышесказанное, можно сделать вывод о том, что при проведении судебно-медицинской экспертизы трупов лиц, погибших от взрывной травмы, необходимо тщательно использовать совокупность всех выявленных морфологических данных, как установленных на секции, так и гистоморфологических изменений, для объективизации и аргументации постмортальной диагностики.

Список литературы

1. Кузнецов Л.Е. Судебно-медицинская экспертиза. Смоленск – Москва, 2002.
2. Повзун С.А. , Клочков Н.Д., Рогачёва М.В. Патологическая анатомия боевых поражений и их осложнений. Санкт-Петербург, 2003.
3. Попов В.Л. Судебно-медицинская экспертиза. Санкт-Петербург, 1997.
4. Попов В.Л. Взрыв. Судебно-медицинские аспекты: Руководство для экспертов. – СПб.: Издательство «Юридический центр», 2019. – 296 с.
5. Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза : национальное руководство / под. ред. Ю.И. Пиголкина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.