Оценка возможности образования повреждений при проведении реанимационных мероприятий

В последнее время при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз органами следствия ставится вопрос о возможности либо невозможности образования имеющихся повреждений в конкретных заданных условиях, в том числе при проведении, например, реанимационных мероприятий.

Так, в 2020 году при проведении комиссионной судебно-медицинской экспертизы трупа по материалам уголовного дела имела место следственная версия, что имевшиеся у гражданина П. повреждения шеи и груди могли образоваться при проведении ему реанимационных мероприятий.

Из заключения эксперта было известно, что при исследовании тела г-на П. у него имелись следующие повреждения шеи и груди:

1. Закрытая тупая травма шеи с переломом левого большого рога подъязычной кости, переломом левой пластинки щитовидного хряща и кровоизлияниями в мягкие ткани шеи в точках приложения травмирующей силы, в области переломов и на отдалении от точек приложения травмирующей силы (кровоизлияние в проекции левого большого рога подъязычной кости; кровоизлияние под слизистую оболочку в проекции пластины перстневидного хряща справа; кровоизлияние под слизистую оболочку грушевидного синуса слева и щитоподъязычной мембраны слева; кровоизлияние в проекции большого правого рога подъязычной кости, кровоизлияние в мягкие ткани в области левой общей сонной артерии). При проведении гистологического исследования мягких тканей из области кровоизлияний нами установлено, что давность их образования не более 1–3 часов до момента наступления смерти.

2. Тупая травма груди: полный поперечный перелом грудины на уровне 3–4 реберных выемок с кровоизлияниями в стадии минимальных реактивных изменений, полные поперечные и косопоперечные переломы 3, 4 ребер слева с локализацией между среднеключичной и передней подмышечной линиями, с кровоизлияниями в стадии минимальных реактивных изменений, неполные косопоперечные переломы 5, 6 ребер слева с локализацией между среднеключичной и передней подмышечной линиями, без кровоизлияний в окружающие мягкие ткани, разрывы хрящевых частей 4, 5, 6, 7 ребер слева и 3, 4 ребер справа на уровне реберных вырезок тела грудины, без кровоизлияний в окружающие мягкие ткани, кровоизлияние в проекции 2, 3 ребер справа по среднеключичной линии в стадии минимальных реактивных изменений.

Как известно, признаком, свидетельствующим об имевшемся сдавлении шеи, являются переломы подъязычной кости, щитовидного и – реже – перстневидного хряща и колец трахеи [Джемс-Леви Д. Е., 1967; Кодин В. А., 1974, и мн. др.]. Механизмы образования повреждений подъязычной кости, щитовидного, перстневидного хряща и колец трахеи достаточно хорошо изучены и освещены в специальной судебно-медицинской литературе.

При проведении реанимационных мероприятий могут образовываться повреждения на шее и груди, которые следует отличать от истинных повреждений, связанных со сдавливанием шеи. Повреждения, которые образовались при проведении реанимационных мероприятий, часто связаны с интубацией трахеи и представляют собой повреждения слизистой оболочки полости рта, глотки и трахеи. Кроме того, в некоторых случаях при проведении секционных исследований могут быть обнаружены петехиальные кровоизли­яния в слизистой оболочке синуса клиновидной кости. Это неспецифический признак, однако при соответствующих обстоятельствах дела может дополнительно свидетельствовать о сдавливании шеи и развитии асфиксии.

Согласно данным специальной медицинской литературы (В. А. Клевно, 2020), при интубации трахеи в некоторых случаях могут быть обнаружены кровоизлияния в тканях глотки, различные повреждения мягких тканей, в том числе кровоизлияния, раны, ссадины, петехии, которые чаще всего располагаются на слизистой оболочке гортани и трахеи (64%), в полости рта (28%), на надгортаннике (22%), задней стенке глотки (16%), в подъязычных мышцах (14%) и грушевидном кармане (12%). В 4% случаев были обнаружены повреждения на коже шеи. Субконъюнктивальные кровоизлияния были обнаружены в 21% случаев, петехии на лице – в 6%.

Повреждения, возникающие при закрытом массаже сердца, наиболее хорошо изучены, и с ними более часто встречаются патологоанатомы и судебно-медицинские эксперты. Эти повреждения затрагивают костный каркас грудной клетки и внутренние органы. При закрытом массаже сердца чаще других повреждений возникают переломы ребер и грудины. Причем в некоторых случаях переломы ребер носят множественный двухсторонний характер. Иногда костными отломками ребер повреждаются легкие, ткань переднего средостения, сердечная сорочка и сердце. В случаях возникновения повреждения легких отмечается кровотечение из ткани легкого (гемоторакс), которое может достичь объема 700 мл, или из ткани сердца с развитием гемотампонады сердечной сумки (100–150 мл). Редко встречаются разрывы внутренних органов (печени, селезенки) без повреждения грудины и ребер. Их возникновению способствует значительное набухание органа вследствие застоя, инфекционно-воспалительного процесса или при наличии спаечного процесса. При проведении закрытого массажа сердца возможно повреждение диафрагмы и стенки желудка. Причем повреждения стенки желудка сходны с таковыми при синдроме Маллори–Вейсса.

В доступной нам специальной медицинской литературе не содержится информации о случаях перелома подъязычной кости, щитовидного либо перстневидного хряща при проведении реанимационных мероприятий.

За период с 1990 года в нашей практической работе подобных случаев повреждений после реанимационных мероприятий не было.

Таким образом, на основании изучения материалов уголовного дела, данных специальной медицинской литературы, результатов дополнительных исследований, в том числе гистологического материала, мы пришли к выводу о том, что имевшаяся у гражданина П. травма шеи не могла образоваться при проведении ему сердечно-легочной реанимации, а образовалась в результате неоднократного сдавления шеи тупым твердым предметом, каким могли быть, например, части тела человека.

Травма груди, выявленная у гражданина П., образовалась при проведении ему реанимационных мероприятий – непрямой массаж сердца.

Список литературы

1. Калитеевский, П. Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. – М. : Медицина, 1987. – 400 с.
2. Кодин, В. А. Судебно-медицинская характеристика переломов подъязычной кости и щитовидного хряща при некоторых видах внешнего насилия. – Владимир : Медицина, 1974. – 106 с.
3. Пермяков, Н. К. Патология реанимации и интенсивной терапии. – М. : Медицина, 1985. – 288 с.
4. Судебно-медицинская экспертиза механической асфиксии : рук. / под ред. А. А. Матышева, В. И. Витера. – Л. : Медицина, 1993. – 219 с.
5. Судебно-медицинская экспертиза трупа / пер. с англ., под ред. В. А. Клевно. – М., 2020. – Т. 3. – 176 с.