Судебно-медицинская экспертиза переломов диафизов длинных трубчатых костей при травме твердыми тупыми предметами

При воздействии тупыми твердыми предметами достаточно частыми объектами судебно-медицинской экспертизы являются поврежденные кости скелета. Эти повреждения могут формироваться от действия различных видов транспорта, при падении с высоты или при ударах изолированными объектами. При этом, различные условия травмы и виды внешнего воздействия обуславливают, совместно с особенностями самого организма, значительный полиморфизм повреждений.

Судебно-медицинская экспертиза, проводимая согласно ст. 79 УПК РСФСР с целью установления причины смерти и характера телесных повреждений, решает целый ряд задач и вопросов, требующих серьезного научного обоснования. Среди них - установление предмета, которым причинено повреждение, определение условий и вида травмы (удар, сдавление, направление и угол воздействия, площадь и конфигурация контактной части предмета, кратность воздействия и т. д. ). При этом эксперт исходит как из обстоятельств происшествия, которые нередко неполны или вовсе отсутствуют, так и, что является самым существенным, из объективных данных, полученных им самим в ходе экспертизы.

Переломы костей, обнаруженные при судебно-медицинском исследовании трупа имеют целый ряд макро- и микроскопических признаков, характеризующих вид бывшей деформации. Установление этих признаков и их интерпретация во многом зависят от подготовленности эксперта, его умения правильно трактовать частные и общие свойства повреждений костей скелета.

Как правило, эксперты ограничиваются установлением только локализации перелома и его вида. Решение о механизме его образования проводят на месте, без изъятия костей и освобождения их от мягких тканей. При этом они не принимают во внимание морфологические особенности краев перелома, характер излома, не придают значения мелким осколкам и трещинам, отгибанию краев излома, участкам выкрашивания или скола костной ткани. Во время секции производят недопустимые манипуляции в виде покачивания отломков при их сопоставлении, проверку на наличие признака "замка", отделение мягких тканей от краев перелома на месте секционными инструментами без предварительной мацерации и т. д. Эти действия не только не позволяют обнаружить весь комплекс признаков, необходимых для установления характера и механизма разрушения, но и формируют дополнительные повреждения, которые значительно затрудняют установление действительно имевшего место вида деформации.

Многочисленные проверки деятельности территориальных бюро СМЭ, проведенные бюро Главной судебно-медицинской экспертизы МЗ РСФСР, позволили выявить значительные недостатки в работе с костными объектами (Инструктивное письмо № 1341 от 13.6.86 г. «Об изъятии и подготовке остеологического материала к исследованию в отделах экспертизы трупов и физико-технических отделениях»). Наиболее распространенными являются следующие:

• -   неполное изъятие костей из трупа путем выпиливания фрагментов,
• -   распилы через зону перелома,
• -   причинение дополнительных разрушений в процессе выделения и очистки костей от мягких тканей, при длительном вываривании или использовании химических средств,
• -   неплотное соединение отломков при их скреплении,
• -   склеивание отломков веществами, не поддающимися растворению в воде.

Все эти недостатки дают искаженную информацию о свойствах обнаруженных повреждений костей, что ведет к ошибочным экспертным выводам, а в дальнейшем, возможно, и к судебным ошибкам.

Именно поэтому необходимо обратить внимание на тактику судебно-медицинских экспертов во всех случаях исследования трупов с повреждениями костей скелета. На наличие этих повреждений могут указывать обстоятельства дела, результаты наружного (наличие деформации частей тела и их патологическая подвижность, выстояние костных отломков в рану и пр.) и внутреннего исследований.

Первой задачей является установление точной локализации поврежденной части кости и вида перелома. Под этим понимают не столько визуальное нахождение места повреждения, а точное, с позиции анатомических ориентиров описание места его расположения, а в некоторых случаях с обязательным измерением и указанием уровня его нахождения. На этом этапе особенно важно отметить характер и состояние окружающих мягких тканей. При их рассечении для освобождения поврежденной кости отмечают наличие всех патологических изменений (кровоизлияния, гематомы, отслоения, размозжения и т. п.), их локализацию, глубину расположения от поверхности кожи и самой кости, форму, размеры, цвет, уровень верхней и нижней границ, особенности расположения относительно перелома.

Следующим этапом является извлечение повреждённой кости из трупа. Эту манипуляцию выполняет судебно-медицинский эксперт, проводящий исследование трупа. Она заключается в отделении мягких тканей от поврежденной кости, которую извлекают из трупа ПОЛНОСТЬЮ. Выделение осуществляется по суставам, с большой осторожностью, что необходимо для сохранения даже мелких осколков, которые отделяют в первую очередь. Для исключения утери этих осколков окружающие мягкие ткани тщательно ощупывают. В отдельных случаях, когда перелом не имеет значительной распространенности, допустимо выпиливание фрагментов длинных трубчатых костей, причем, только после достаточно полного отделения мягких тканей от кости, что позволяет убедиться в его ограниченном характере. Распилы следует производить только в пределах неповрежденной кости. Фрагмент поврежденного позвоночника выделяют в пределах рядом расположенных неповрежденных позвонков по межпозвоночным дискам. Поврежденные ребра, грудину, ключицы, лопатки и таз извлекают ТОЛЬКО ПОЛНОСТЬЮ.

При выделении сломанных костей нельзя допускать соприкосновения краев и поверхностей перелома друг с другом, что может привести к образованию дополнительных разрушений.

Взамен изъятых костей в труп вставляют металлические (из толстой проволоки) или деревянные фантомы, размеры и конфигурацию которых подбирают индивидуально. Свод черепа моделируют заранее изготовленными гипсовыми полусферами.

Изъятые из трупа кости подвергают предварительной очистке от мягких тканей сразу после окончания вскрытия трупа. Отделение производят путем аккуратного отрезания или соскабливания, не касаясь кости в области перелома инструментами. Особую осторожность надо соблюдать при обработке краев перелома. Отделенные кусочки мягких тканей тщательно прощупывают в поисках мелких осколков. Обнаруженные мелкие части кости кладут отдельно в марлевый мешочек, который фиксируют ниткой к большему фрагменту поврежденной кости.

В дальнейшем, изъятые костные объекты подвергают мацерации в горячей проточной воде или (таз, позвоночник) кипячению в воде в течение 2-3 часов. После мацерации мягкие ткани отделяют с поверхности кости с помощью деревянных или пластмассовых предметов, имеющих заостренную кромку.

Остатки мягких тканей с краев и поверхностей перелома удаляют под струей воды с помощью щетки.

При изъятии большого количества костей, составные части одной и той же кости должны быть завернуты в отдельный кусок ткани (или помещены в отдельный мешочек), каждый из которых снабжается индивидуальной маркировкой (название объекта, № акта, дата вскрытия, Ф. И. О. потерпевшего, Ф. И. О. эксперта) написанной простым карандашом на бирке из плотного картона или клеенке. Пересылку этих объектов осуществляют согласно общепринятым правилам.

После мацерации и полной очистки от мягких тканей объекты высушивают при комнатной температуре, при необходимости обезжиривают в хлороформе или спирт-эфирной смеси (1: 1).

Детские кости не подлежат термической обработке, а препараты из них следует хранить в растворе формалина (5-10%).

Далее необходимо приступить к реконструкции перелома. Эту операцию должен выполнять только судебно-медицинских эксперт танатологического или физико-технического отделений. Её осуществляют путем поиска и последующего сопоставления конгруэнтных друг другу поврежденных частей кости. Скрепление костей производят  мягкой тонкой проволокой или тонким проводом через просверленные в краях отверстия, диаметр которых не должен намного превышать толщину проволоки, а сами отверстия не должны быть расположены слишком близко или далеко от краев перелома. Подвижность отломков необходимо исключить путем стягивания и скручивания проволоки. Трубчатые кости и позвонки могут быть собраны на деревянном или резиновом стержне, вставленном костно-мозговой канал и позвонковые отверстия.

Процесс реконструкции необходимо сочетать с описанием повреждений кости. Нередко эксперты указывают лишь локализацию, вид и распространенность перелома, что явно недостаточно для установления механизма его образования. Свойства и особенности повреждений описывают произвольно, причем, один и тот же термин трактуют неодинаково. Это частично связано с несовершенством имеющейся терминологии, но в настоящее время можно шире использовать понятия и термины, значения которых достаточно однозначны.

НАПРИМЕР:

ПЕРЕЛОМ - разъединение кости с образованием двух поверхностей, не существовавших ранее и допускающих их смещение в отношении друг к другу по двум или трем степеням свободы.

Учитывая различные критерии, положенные в основу классификации переломы по своему виду могут быть:

• -  открытые - при наличии сообщения с внешней средой,
• -  закрытые - при отсутствии сообщения с внешней средой, 
• -  множественные - два и более переломов одной кости, 
• -  оскольчатые - при налички одного осколка,
• -  многооскольчатые - при наличии двух и более осколков,
• -  локальные (прямые) - возникавшие в месте воздействия,
• -  конструкционные (непрямые) - возникающие на отдалении от месте воздействия,
• переломы плоских костей - "дырчатый", ''вдавленный", террасовидный", "паутинообразный", "кольцевидный",
• переломы трубчатых костей - поперечный, косой, косо-поперечный, винтообразный, вколоченный, отрывной.

НАДЛОМ (неполный перелом) - частичное разъединение кости с образованием двух поверхностей не существовавших ранее и допускающих их смещение в отношении друг к другу по одной степени свободы (рис. I).

ТРЕЩИНА — нарушение сплошности кости не допускающее смещения разъединенных частей относительно друг друга,

- кортикальная — поверхностное разъединение компактного вещества кости (рис. 2)

Рис. 2.

- сквозная - разъединение кости через все её слои (для плоской) или до костно-мозгового канала (для трубчатой) (рис. 3)

Рис. 3.

- веерообразная - дополнительное разъединение кости по параболической траектории (рис. 4)

Рис. 4.

При описании в переломе следует выделять: ПЛОСКОСТЬ, КРАЯ И ИЗЛОМ.

ПЛОСКОСТЬ - главное сечение разъединения, сориентированное к продольной оси кости или к поверхности, которое позволяет устанавливать вид перелома по его направлению (поперечный, косой и др. ), (рис. 5)

КРАЙ- предельная линия или прилегающая к ней часть поверхности перелома.

Край характеризуется как по рельефу предельной линии и может быть:

- зубчатый (рис. 6)

Рис. 6.

- относительно ровный (рис. 7)

Рис. 7.

- пилообразный (рис. 8)

так и по расположению излома (поверхности перелома) относительно поверхности кости и может быть:

- отвесным (рис. 9)

- скошенным или подрытым (рис. 10)

 

 

ИЗЛОМ - поверхность перелома, которая имеет макро- и микроскопические признаки, характеризующие вид бывшей на этом месте деформации и разрушения (рис. 11).

Различные участки излома (поверхности перелома) имеют разнообразный вид:

• а) зернистость,
• б) "ступеньки",
• в) "ручейки",
• г) "шеврон" — участок излома, характеризуемый наличием на поверхности ступенек, имеющих гиперболическую конфигурацию и в совокупности образующих рисунок "ёлочки",
• д) "гребни".

В губчатых костях на изломе могут наблюдаться также следующие признаки:

- "иглообразное выдергивание” губчатого вещества на одном отломке с соответствующими углублениями на другом в зоне разрыва (рис. 12)

Рис. 12.

- смятие губчатого вещества в зоне долома (рис. 13)

Кость в месте перелома нередко представлена либо отделенными от нее участками различной величины, либо просто разделена на части. Принимая во внимание их неодинаковые размеры, в процессе  описания могут быть применены следующие определения:

 

 

ОТЛОМОК — часть отъединившегося концевого (краевого) отдела кости (рис. 14, а, б)

 

 

ФРАГМЕНТ — отделившаяся часть кости с размерами, превышающими толщину (диаметр) кости (рис. 14, в) (характерен для множественных переломов).

Рис. 14

 

 

ОСКОЛОК — отделившаяся часть кости с наибольшим размером не превышающим диаметр трубчатой кости или толщину плоской кости (рис. 15)

Рис. 15.

 

 

При обнаружении в области перелома (в зоне сжатия, долома) мелких дефектов используются следующие термины:

 

 

ВЫКРАШИВАНИЕ — дефект края излома вследствие хрупкого разрушения дроблением на мелкие частицы (рис. 16)

 

 

СКОЛ - незначительный поверхностный дефект костной ткани с пологой поверхностью (рис. 17)

 

 

ОТЩИП - незначительный поверхностный дефект костной ткани с пологой поверхностью и мелким козырькообразным выступом (рис. 18)

 

 

Установив вид перелома и описав повреждения на кости судебно-медицинский эксперт переходит к этапу оценки обнаруженных морфологических свойств перелома, систематизируя признаки, характерные для разрушения вследствие РАСТЯЖЕНИЯ (разрыва) и СЖАТИЯ (долома).

 

 

Для РАСТЯЖЕНИЯ (разрыва) и распространения перелома характерен следующий комплекс признаков:

- на плоских костях - края в начальном отделе прямоугольные, отвесные, относительно ровные, плотно сопоставляются друг с другом не образуя зазора, при неполных переломах возможно зияние. Излом (поверхность перелома) в этой части может быть в виде ровной площадки с хорошо просматривающейся слоистостью, зернистостью;

- на трубчатых костях - в месте, противоположном удару, или при изгибе на выпуклой стороне, наблюдаются те же особенности - отвесные, прямоугольные, относительно ровные, хорошо сопоставимые края с отходящими от них веерообразными трещинами. На изломе (поверхности перелома) последовательно прослеживается зернистость, "ступеньки", "ручейки", "шеврон".

СЖАТИЕ (долом) характеризуют следующим комплексом признаков: края непрямоугольные (один скошен, другой нависает), зубчатые. Имеются дефекты костной ткани в виде выкрашивания, скола, отщипа компактного вещества, края плотно не сопоставляются. Излом (поверхность перелома) представлен в виде гребней. Здесь же могут наблюдаться элементы пластической деформации: «валикообразное» вспучивание, «желобовидное» углубление компактного вещества с мелкими продольными трещинами.

На коротких и длинных губчатых костях выявляются следующие признаки: отгибание компактной пластинки кнаружи или кнутри по отношению к толщине кости, смятие или вспучивание компактного вещества вблизи края перелома, истончение или черепицеобразное накладывание краев перелома друг на друга, продольное смещение краев относительно друг друга, короткие продольные трещины, внедрение осколков компактного вещества в губчатое.

После анализа морфологических признаков и выделения зон разрушения кости (растяжение, сжатие) судебно-медицинский эксперт приступает к установлению вида деформации (растяжение, сжатие, изгиб, кручение, сдвиг) вызвавшего разрушение кости. Но, даже установив его, преждевременно переходить к формулировке условий образования повреждений.

Последним этапом является ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ сопоставление перелома с особенностями повреждений мягких тканей и одежды: учитывается их взаиморасположенность, размеры, форма, глубина распространения и пр. Только во всей их совокупности, с учетом обстоятельств дела возможно научное обоснование выводов о механизмах образования переломов и условиях травмы.

При выполнении всех вышеуказанных действий каждый судебно-медицинский эксперт должен помнить, что морфологические свойства переломов отражают закономерности биомеханических процессов, которые развиваются в костной ткани при её разрушении, поэтому, изъятие, обработка, изучение, описание и реконструкция переломов должны быть проведены с особой аккуратностью и тщательностью.