Судебно-медицинское значение комбинированного основного заболевания : стендовый доклад

Уголовно-процессуальный кодекс РФ п.1 ст. 196 определил обязательное установление причины смерти при производстве судебно-медицинской экспертизы, что, несомненно, относится и к судебно-медицинскому исследованию трупа. Установленная причина смерти отражается экспертом в судебно-медицинском диагнозе и «выводах» или «заключении». Диагноз должен быть рубрифицирован, что предполагает выделение в нем трех основных рубрик; «основное заболевание» (ОЗ), «осложнения» и «сопутствующие заболевания» [Автандилов Г.Г., Заратьянц О.В., Кактурский Л.В., 2004]. При этом ОЗ является основной причиной смерти и кодируется в «Медицинском свидетельстве о смерти» в соответствии с «Правилами и инструкциями по кодированию смертности и заболеваемости» МКБ-10 [В.А. Саркисян, В.Э. Янковский, А.И. Зорькин и др. 2003].

ОЗ может быть представлено одной нозологической единицей, т.е. моноказуальным или несколькими нозологическими единицами мультиказуальным. Разновидностью последнего является биказуальное ОЗ. В патологической анатомии на моноказуальные ОЗ приходиться около 40% наблюдений, на биказуальные - до 50% и на мультиказуальные - около 10% [Заратьянц О.В., Кактурский Л.В., Автандилов Г.Г., 2003].

Важнейшей задачей судебно-медицинской экспертизы является решение вопросов, связанных с оценкой медицинской деятельности. Одним из направлений по решению этой задачи является судебно-медицинская диагностика случаев смерти больных в ЛПУ с последующим сопоставлением заключительного и судебно-медицинского диагнозов (СМД) [Ардашкин A.M.. 2001]. Поэтому экспертное определение одно- или мультипричинности ОЗ имеет особое значение в случаях смерти больных в ЛПУ. Правильная формулировка судебно-медицинским экспертом 03 может указывать на диагностические ошибки, которые могли определять неправильное лечение.

Г.Г. Автандиловым еще в 1971 г. было введено понятие «комбинированное основное заболевание» (КОЗ) относящееся к двум нозологическим единицам, одновременно являющимися ОЗ. К КОЗ относят:

1. два конкурирующих заболевания (КЗ), каждое из которых (само по себе или через осложнения) могло бы привести больного к смерти;
2. два сочетанных заболевания (СЗ), каждое из которых в отдельности в данных условиях не могло привести больного к смерти, но в совокупности они явились причиной летального исхода;
3. основное и фоновое заболевания (ОФЗ), комбинация двух заболеваний, одно из которых - фоновое ухудшает течение основного из-за включения в его патогенез и способствует развитию смертельных осложнений [Автандилов Г.Г., 1994].

При экспертной диагностике КОЗ обязательным является установление причинно-следственных отношений каждой из нозологических единиц, входящей в это заболевание, к смерти, определение причиненного вреда здоровью и статистическая регистрация соответствующая МКБ-10. Эти обстоятельства являются актуальными в процессе расследования и рассмотрения уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей, при анализе качества оказания медицинской помощи органами здравоохранения и обработке информации о летальных исходах национальными и международными службами медицинской статистики [Лаврова И.Г., Майстрах К.В., 198! J.

В случаях установления КЗ определение этого заболевания делает правомерным вывод о том, что каждая входящая в него нозологическая единица в отдельности стоит в причинной связи с наступлением смерти. Таким образом, клиническая диагностика только одного из таких заболеваний (повреждений) является грубейшей диагностической ошибкой, требующей глубокого и всестороннего анализа лечебно-диагностического процесса с выяснением ее роли в наступлении смертельного исхода. Следует отметить, что при насильственной смерти вред здоровью каждого повреждения, входящею в КЗ оценивается в отдельности.

Определение СЗ, при их установлении судебно-медицинским экспертом, предполагает вывод о причине смерти только от их совокупности и невозможность отдельного установления причинной связи со смертью каждой из этих нозологических единиц. Так же как и в предыдущем случае, ошибочная клиническая диагностика только одного из таких заболеваний (повреждений) является грубым диагностическим дефектом с вытекающими возможными неблагоприятными последствиями. При насильственной смерти невозможно отдельное установление вреда здоровью каждого из повреждений, диагностированных как СЗ, и потому он определяется только совокупностью них повреждений.

При экспертном установлении ОФЗ логика формулирования такого вида КОЗ предполагает вывод о причинной связи со смертью только ОЗ, но лишь при условии его совместного развития с фоновым, которое ухудшило течение ОЗ и способствовало развитию смертельных осложнений. При лом установление между заболеваниями подобных взаимоотношений требует дополнения сделанного вывода положением об отсутствии причинной связи со смертью фонового заболевания. Однако, несмотря на это обстоятельство, отсутствие клинической диагностики этого заболевания из-за включения его в патогенез, так же следует расценивать как серьезный диагностический недостаток,. В случаях, когда или ОЗ или фоновое заболевание представлены повреждениями, установление вызванного ими вреда здоровью производится отдельно друг от друга.

Выполняемый ежегодно Бюро СМЭ Пензенской области большой объем работы по проведению исследований и экспертиз трупов дает возможность глубокого исследования особенностей формулирования КОЗ. Достаточно отметить, что с 1999 по 2003 гг. в отделе экспертизы трупов было произведено 14780 таких исследований и экспертиз. При этом судебно-медицинский диагноз (СМД) был сформулирован в 14174 (95,9%) случаях, из них КОЗ было установлено в 771(5.4%) случае: КЗ были указаны в 271 (1,9%) случае, СЗ - в 241 (1,7%) и ОФЗ - в 259(1,8%) случаях.

Нами был проведен анализ соответствия исследовательской части и лабораторных данных «Актов судебно-медицинского исследования трупа» и «Заключений эксперта» сформулированных экспертами диагнозам. При этом были установлены признаки КОЗ в большем, чем было выделено экспертами, количестве случаев. Так признаки КЗ были обнаружены нами в 440(3,1%) случаях, СЗ - в 398(2,8%), ОФЗ - в 427(3%).

Таким образом, проведенным исследованием установлено, что судебно-медицинские эксперты не во всех необходимых случаях использую! возможность формулирования КОЗ. Это затрудняет установление танатогенеза и ограничивает рамки диагностики основной причины смерти, тем самым неоправданно снижая роль второй нозологической единицы и нарушая пеночку причинно-следственных взаимоотношений. Эти обстоятельства могут привести к таким неблагоприятным последствиям как: ошибочное установление вреда здоровью; обоснованное сомнение у следователей, прокуроров и судей в обоснованности установления причины смерти и назначение повторном экспертизы; затруднение оценки качества оказания медицинской помощи в случаях смерти больных в ЛПУ; негативное влияние на объективность статистических показателей смертности.

Проведенным анкетированием судебно-медицинских экспертов было выявлено весьма сдержанное отношение многих из них к проблеме диагностики КОЗ, вследствие чего он не всегда формулируется при наличии необходимых для этого признаков.

По нашему мнению сложившаяся негативная практика установления КОЗ вызвана:

1. недостаточным изучением всего комплекса вопросов, необходимых для овладения методикой установления диагноза, в медицинских институтах и на курсах усовершенствования врачей;
2. сложностью установления причинно-следственных связей каждой из нозологических единиц, составляющих такой диагноз, с наступлением смерти, а так же оценки причиненного ими вреда здоровью;
3. затруднением кодирования основной причины смерти в «медицинском свидетельстве о смерти»;
4. отсутствием четких ведомственных нормативных указаний по этому поводу и недостаточным освещением затронутой проблемы в судебно-медицинской литературе.

Таким образом, только комплексный подход к разрешению обозначенных проблем будет способствовать объективной экспертной диагностике : медико-правовой оценке любого смертельного случая.