К процессу судебно-экспертой деятельности, выполняемой с применением специальных знаний из различных отраслей медицины : стендовый доклад

«…Слушается гражданское дело, возбужденное по иску … к муниципальному медицинскому учреждению … о возмещении морального вреда … . По делу проведена комиссионная судебно-медицинская экспертиза …». Далее из протокола судебного заседания: « … На вопрос адвоката ответчика, ответ эксперта организатора (врача судебно-медицинского эксперта): я не располагаю специальными познаниями в области кардиологии. Я основывал свои выводы на данных, которые мне представляли специалисты … . По данному вопросу я лично исследования не проводил … . На вопрос представителя интересов истца, ответ врача-эксперта (кардиолога): с данной методикой диагностики я не знаком. Отдельно от комиссии я никакие исследования не проводил, в исследовательской части экспертизы лично формулировки не вносил. В часть общих выводов, подписанных также мной, хочу внести изменения … . На вопрос председателя суда, ответ врача-эксперта (эндокринолога): я считаю, что формулировка ответа на вопрос, касающийся диагностики развития эндокринной патологии у истца, что отражено в экспертных выводах, где стоит моя подпись, не точна …».

Установление подобных обстоятельств в ходе допросов медицинских экспертов на суде, явилось фактическим основанием для назначения повторной экспертизы.

К данному основанию юристы относят, в частности, необоснованность заключения. Под необоснованностью заключения понимают: а) отсутствие в акте экспертизы исследовательской части; б) недостаточность перечисленных в акте признаков для определения выводов; в) противоречия между выводом и исследовательской частью; г) неправильную оценку экспертом значения признаков, выявленных при исследовании (С.Ф. Щадрин, С.И. Гирько, В.Н. Николаев и др. 2005).

Так, приведенный выше фрагмент из практики судебных прецедентов, свидетельствует, что исследовательская часть экспертизы имела место только текстуально, но не была соответствующим образом структурирована. Принимая во внимание видовые признаки комиссионной экспертизы, структурированность исследовательской части должна была быть представлена отдельными исследованиями, проведёнными экспертами соответствующих специальностей, что не было выполнено. Указанное положение важно всегда, в особенности тогда, когда комиссионную экспертизу выполняют эксперты, являющиеся специалистами в разных отраслях медицины (ст. 23 Закона о государственной судебно-экспертной деятельности, ст. 201 УПК РФ, ст.82 ГПК РФ).

Отсюда не был виден вклад в технологию производства исследовательской части относительно каждого судебного эксперта, что фактически было равносильно отсутствию самой исследовательской части заключения (а).

Естественно, что отсутствие надлежащей структуры исследовательской части повлекло недостаточность и несоответствие перечисленных в акте экспертизы признаков для определения выводов (б).

В свою очередь, это способствовало возникновению противоречий между выводами и исследовательской частью. Отсюда в результате всё «увенчалось» попытками внесений экспертами различных «изменений» и «уточнений» к выводам, уже в ходе оценки заключения судом (в, г).

Считаем, что профилактику подобных казусов следует осуществлять в двух основных направлениях:

• - в надлежащем процессе назначения и организации комиссионных экспертиз, выполняемых с применением специальных знаний из различных отраслей медицины;
• - в необходимом структурном построении исследовательской части заключений, что обеспечит наиболее рациональную технологию их производства.

Теория организации судебно-экспертной деятельности, анализ юридической и нашей судебно-медицинской практики показывают, что процесс расследования обстоятельств, связанных с установлением (не установлением) нарушений медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей не мыслим без производства комиссионной экспертизы.

При этом состав комиссии представлен врачами судебно-медицинскими экспертами и, в зависимости от специфики разбираемого медицинского казуса (который всегда имеет место в расследуемых по делу обстоятельствах), врачами-экспертами иных специальностей. Причем, «подбор» врачей-экспертов, в таких случаях, эксперты-организаторы, в лице судебных медиков, осуществляют применительно к предмету экспертного задания, согласно перечню врачебных (и провизорских) специальностей, который утверждён соответствующим нормативным положением Минздрава РФ (см. Приложение 2 к приказу Минздрава РФ от 27 августа 199 № 337 с изменениями от 2002 г. и 2003 г.).

Юридический процесс предусматривает две разновидности комиссионной экспертизы: 1- комиссионная экспертиза, проводимая экспертами одной специальности, причем последних должно быть не менее чем двое (ст. 22 Закона о государственной судебно-экспертной деятельности, ст. 200 УПК РФ, ст.83 ГПК РФ); 2- комиссионная экспертиза, проводимая экспертами разных специальностей. В силу чего судебную экспертизу в таком исполнении относят к комплексной экспертизе (ст. 23 Закона о государственной судебно-экспертной деятельности, ст. 201 УПК РФ, ст.82 ГПК РФ).

Обращаясь к первому, выделенному нами, направлению в профилактике «провалов» защиты комиссионных медико-экспертных заключений на стадии их оценки судом, зададимся вопросом: какой процессуальный вид медицинской судебной экспертизы, в рассматриваемых случаях, наиболее полно отвечает всестороннему разрешению экспертного задания, когда последнее связано с ретроспективной оценкой той или иной спорной медицинской ситуации (по диагностике и обследованию или лечению, или по организации медицинской помощи) ? Какой алгоритм производства экспертизы здесь наиболее эффективен: производства сугубо комиссионной или комплексной судебной экспертизы?

В этой связи, целесообразно рассмотреть соответствующий случай из практики судебных прецедентов (по процессу назначения экспертизы судом), тем более что в юриспруденции существует аксиома: «Судьи знают право».

Так, Постановлением федерального суда N-ого района Самарской области было вынесено решение о назначении по уголовному делу, возбужденному по признакам состава преступления, предусмотренного ч. 4 ст. 111 УК РФ: «…комплексной медицинской судебной экспертизы …». Суд назначил производство судебной экспертизы экспертам, обладающим специальными знаниями в разных отраслях медицины. Комиссию составили эксперты, являющиеся врачами-специалистами в следующих отраслях медицинских знаний, как-то: «судебно-медицинская экспертиза», «патологическая анатомия», «анестезиология и реаниматология», «клиническая фармакология», «кардиология». На разрешение экспертам были поставлены следующие вопросы:

«… 1. Какие телесные повреждения имелись на теле гр. С. , их локализация, механизм и время образования, степень вреда здоровью?

2. Было ли состояние больного гр. С. опасным для жизни при поступлении в травматологическое отделение ЦРБ …09.2001г. в 2 часа 40 минут опасным для жизни? Если да, то, какими признаками это характеризуется, и каким заболеванием, травмой или состоянием обусловлено?

3. Адекватное ли тяжести его состояния оказывалось лечение? Имелась ли необходимость проводить ему противоасфиксическую, антигипоксическую терапию?

4. Характерно ли было состояние гр. С. для постафиктического, т.е. состояние после перенесения странгуляции с явлениями гипоксии мозга? Какие конкретно признаки в данном случае описаны в медицинских документах (в карте стационарного больного и в заключениях экспертов, ранее проводивших первичную и повторную экспертизы) ?

5. Какое конкретное повреждение правого локтевого сустава имелось у гр. С.? Правильно ли был поставлен диагноз в больнице и адекватная ли медицинская помощь ему оказывалась?

6. Какой наркоз и какое из наркотических средств применялись, не был ли такой метод наркоза противопоказан гр. С.?

7. Не было ли противопоказано проводимое лечение С. и не привело ли оно к каким-либо осложнениям, состоящим в причинной связи со смертью?

8. Не был ли болен гр. С. каким-либо заболеванием сердечно-сосудистой, дыхательной систем и печени, которые могли привести к смерти?

9. Находился ли пред смертью гр. С. в состоянии алкогольного опьянения? В какой степени алкогольного опьянения он был доставлен в больницу, если в крови и моче его трупа был обнаружен алкоголь в количестве 1,62 и 2,42% при условии времени нахождения в больнице и проводимых при этом лечебных мероприятий, заключавшихся во введении больших объёмов лекарственных растворов ?

10. Как алкоголь повлиял на наступление смерти гр. С. при одновременном действии «премедикации» с использованием реланиума и димедрола, наркотизирующего вещества при интубационном наркозе и при наличии заболеваний сердца, легких, печени?

11. Какова причина смерти гр. Т.? … ».

Характер и направленность вопросов соответствовала расследуемым обстоятельствам дела и уровню следственной ситуации, который сформировался уже в ходе судебного рассмотрения дела. Так, в ходе судебного следствия, представителями защиты обвиняемых субъектов была, выдвинута версия о том, что причина смерти потерпевшего может быть связана не только с причинением ему телесных повреждений, но и с неквалифицированно проведённым по данному поводу лечением.

Назначение судом именно комплексной судебной экспертизы здесь было очевидно целесообразным. При этом не без основания следует считать, что совокупный объект данной экспертизы обладал «полиморфным» содержанием. Последний включал материалы дела, не относящиеся к медицинской информации (обозначающие объективную сторону преступления, его время, место, способ, иные юридические факты). Данные по судебно-медицинскому исследованию трупа. Данные истории болезни, амбулаторной карты, отражающие симптомы патологических состояний, которые было необходимо подвергнуть интегрированной медико-экспертной оценке с применением специальных знаний из различных отраслей медицины.

Особо здесь следует указать на специальную часть объекта экспертизы, нёсшую медицинскую информацию. Её анализ был проведён согласно процессуальным требованиям применения комплекса специальных знаний в судебно-экспертной деятельности. Это позволило всесторонне провести дифференциальную диагностическую оценку вариантов комбинаций клинических симптомов параллельно текущих патологических состояний, их взаимодействия, проявления их морфологии по нозологическим формам, этиологии, патогенезу, локализации.

Алгоритм производства заключения в данном случае соответствовал четырём процессуальным признакам, определяющим в совокупности данный вид судебной экспертизы (Ю.К. Орлов 2003, С.Ф. Щадрин, С.И. Гирько, В.Н. Николаев и др. 2005).

• Первый - в производстве комплексной экспертизы участвовали эксперты разных специальностей, узких специализаций (профилей), т.е. специалисты неодинаковой компетенции.
• Второй - каждый эксперт (врачи судебно-медицинские эксперты, врач-патологоанатом, врач анестезиолого-реаниматолог, врач клинический фармаколог, врач кардиолог) произвёл исследование только в рамках своей компетенции, т.е. решал вопросы, в которых он компетентен, и применял те методы, которыми он владеет.
• Третий - каждый эксперт, участвовавший в производстве экспертизы был ответственен только за те исследования, которые он лично провёл и за те выводы, в формулировании которых он участвовал.
• Четвёртый - в исследовательской части экспертизы отдельно излагали каждый вид исследования, проведённый отдельным экспертом (экспертами) определённой специальности. По каждому виду исследовании формулировали промежуточные выводы, которые подписывали эксперты их непосредственно выполнившие.

По завершению всех промежуточных выводов, в исследовательской части экспертизы провели обобщенный анализ полученных данных (их синтез) с целью обоснования общих (окончательных) выводов. Эту часть, названную «Судебно-медицинским экспертным эпикризом» составили и подписали врачи судебно-медицинские эксперты. Фрагменты общих выводов подписывали только те эксперты, которые участвовали в их подготовке.

В итоге «защита» данного экспертного заключения в суде прошла безукоризненно. Отвечая на вопросы участников судебного процесса (согласно положениям ст. 282 УПК РФ «Допрос эксперта»), экспертам приходилось только дублировать (озвучивать) выдержки своих промежуточных и общих выводов. Была объективно доказана прямая причинная связь между причинением именно телесных повреждений и наступлением смерти. Патологическое влияние на танатогенез медицинских воздействий было обоснованно исключено.

Относительно второго направления в профилактике «провалов» защиты комиссионных медико-экспертных заключений в суде, считаем, что оно должно быть выражено в определённой тактике оформления синтезирующей части акта экспертных исследований в форме судебно-медицинского экспертного ЭПИКРИЗА.

Эпикриз (лат. – epikrisis) является обязательной частью медицинских учетных документов. Эпикриз - это суждение о состоянии больного, диагнозе болезни, причинах её возникновения, развития и результатах лечения, которые формулируются по завершению лечения. В практике здравоохранения эпикриз разделяют на выписной, переводной, этапный (при невыясненном диагнозе). В эпикризе клинический и патологоанатомический диагнозы сопоставляют. При этом отмечают полное совпадение или расхождение указанных диагнозом, неустановление причины смерти, анализируют объективные и субъективные причины диагностической ошибки, правильность лечебных мероприятий и ведения записей в истории болезни. Эпикриз, в рассматриваемых случаях, имеет юридическое значение в судебно-экспертной практике (Большая медицинская энциклопедия:[В 30-ти т. /АМН СССР]. Гл. ред. Б.В. Петровский.- 3-е изд. – М., 1986. –Т.28, ст. ст. 852-855 – ЭПИКРИЗ).

В судебно-медицинской экспертной практике, давно существует положение, регламентированное соответствующими нормами организации здравоохранения, о том, что при экспертизе трупов, поступивших из больницы эксперт составляет и вписывает в историю болезни КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЙ ЭПИКРИЗ. При этом принципиальная структура его детально разработана (В.А. Башмаков, Г.Т. Бугуев, А.И. Зорькин и др. 1991, Б.А. Саркисян, В.Э. Янковский, А.И.Зорькин и др. 2003).

Отсюда следует, что смысловое содержание эпикриза полностью отвечает структуре построения синтетической части заключения, по проведению комплексных медико-экспертных исследований. Особенно это видно в подобных случаях судебно-экспертных прецедентов, проиллюстрированных выше.

Не погрешим против истины, если синтетическую часть заключения в процессе производства комплексных медико-экспертных исследований наименуем: «Судебно-медицинский экспертный эпикриз» («СМЭ эпикриз»).

Обоснованием чему служат следующие положения:

1. СМЭ эпикриз составляют и подписывают врачи судебно-медицинские эксперты (врач судебно-медицинский эксперт). Эпикриз здесь целесообразно и правомочно называть именно «судебно-медицинским экспертным …», а не «клинико-анатомическим», т.к. врачи судебно-медицинские эксперты при составлении эпикриза работают в юридическом процессе (предварительного или судебного следствия). При этом анализ информации о времени, месте и способе совершения противоправных действий, которые могут (не могут) быть связаны с развитием, например, танатогенеза, эксперты проводят не только на основе медицинских данных, но и на основе материалов дела, добытых следственных путём;
2. в СМЭ эпикризе судебные медики определяют и составляют заключение по центральному вопросу экспертного задания. Последний всегда выражен в конкретной задаче: в определении обстоятельств смерти, или причинения вреда здоровью; в определении идентификации биологического объекта; в определении обстоятельств оказания медицинской помощи;
3. в СМЭ эпикризе анализ центрального вопроса экспертного задания проводят врачи судебно-медицинские эксперты посредством интегрированного и совокупного применения промежуточных выводов, полученных от врачей-экспертов иных врачебных специальностей;
4. в СМЭ эпикризе сличение клинического, патологоанатомичекого и судебно-медицинского диагнозов проводят судебные медики. Они оценивают проведённую ранее диагностику патологических состояний по их нозологии, этиологии, патогенезу, локализации, морфо-функциональным признакам;
5. вопросы экспертам формулируют юристы, т.е. субъекты предварительного или судебного следствия, что не редко ведёт к неточному, с точки зрения медицинских знаний, обозначению предмета экспертного задания. В данном случае судебно-медицинские эксперты (эксперт), в СМЭ эпикризе при необходимости, допустимо истолковывают редакцию вопроса (вопросов), поставленных дознавателем, следователем, прокурором или судом. Таким образом, идёт подготовка редакции вопросов для составления на них однозначных и доказательственных ответов в общих (окончательных) выводах. При этом, оригинальный текст стилистической формулировки вопросов в окончательных выводах эксперты не изменяют;
6. в конце СМЭ эпикриза врачи судебно-медицинские эксперты (врач судебно-медицинский эксперт), указывают перечень специальной литературы, список нормативных документов, относящихся к регулированию медицинской деятельности.

Обобщая сказанное выше, считаем, что только подобным образом можно (и следует) эффективно осуществлять технологию производства комиссионных судебно-экспертных заключений, выполняемых с применением специальных знаний из различных отраслей медицины.

Предлагаемый алгоритм действий, выполненный в рамках процессуального закона, всесторонне отвечает теории и практике экспертной технологии.

Экспертная технология- это совокупность осуществляемых в определённой последовательности операций, действий, выполняемых на основе специальных познаний, в связи с проведением исследования каких-либо объектов, являющихся вещественными доказательствами, в целях поиска ответов на поставленные перед экспертом вопросы (А.М. Зинин, Н.П. Майлис 2002).

ЛИТЕРАТУРА

1. Комментарий к УПК РФ / Под ред. И.Л. Петрухина, гл. 27 в ред. Ю.К. Орлова. – М., 2003. – С. 314.
2. Построение судебно-медицинского диагноза, клинико-анатомического эпикриза и алгоритмы экспертной диагностики повреждений: Методическое пособие / Под ред. Б.А. Саркисяна, В.Э. Янковского, А.И. Зорькина и др. . – Барнаул, 2003. – С. 9 -14.
3. Структура и построение судебно-медицинского диагноза: Методическое пособие / Под ред. В.А. Башмакова, Г.Т. Бугуева, А.И. Зорькина и др. – Барнаул-М., 1991. – С.12-13.
4. Судебная экспертиза: Учебник /Под ред. А.М. Зинина, Н.П. Майлис. – М., 2002. – С. 126.
5. Судебная медицина: Учебник /Под ред. С.Ф. Щадрина, С.И. Гирько, В.Н. Николаева и др. – М., 2005. – С. 45 – 47.