Применение метода рентгеновской компьютерной томографии для прогнозирования и установления тяжести вреда здоровью при черепно-мозговой травме

Дадабаев Владимир Кадырович

Применение метода рентгеновской компьютерной томографии для прогнозирования и установления тяжести вреда здоровью при черепно-мозговой травме

14.00.24 – судебная медицина

14.00.19 – лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицин наук

Москва – 2008

Работа выполнена в 111 Главным государственным центре судебно-медицинских и криминалистических экспертизМинистерства обороны Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

КОЛКУТИН Виктор Викторович

доктор медицинских наук

КОВАЛЕВ Андрей Валентинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ЗВЯГИН Виктор Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

ПОЗДНЯКОВ Александр Владимирович

Ведущая организация:

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Защита состоится 10 апреля 2008 года в 11-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.070.01 при Федеральном государственным учреждении « Российский центр судебно – медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (125284, Москва, ул. Поликарпова, д. 12/13).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения « Российский центр судебно – медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (125284, Москва, ул. Поликарпова, д. 12/13).

Автореферат разослан 6 марта 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидата медицинских наук,

доцент О.А. Панфиленко.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) на протяжении многих десятилетий продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем современной медицины, не только в плане ее клинической, лабораторной и инструментальной (лучевой) диагностики, но и ее судебно-медицинской экспертной оценки.

Ее доля составляет около 36-40 % от всех видов травм, а при сочетанных повреждениях она достигает 60-65 %. Летальность при ЧМТ продолжает оставаться, несмотря на интенсивное развитие медицинской науки и практики, очень высокой и достигает по данным различных авторов 77 % при отдельных ее видах.

Актуальным и нерешенным на сегодняшний день остается вопрос экспертной оценки тяжести вреда здоровью, причиненного ЧМТ. Основанная причина его нерешенности - отсутствие четких объективных критериев, которые позволили бы отнести те или иные проявления конкретного вида ЧМТ у данного конкретного пострадавшего к той или иной категории тяжести вреда здоровью.

Отсутствуют четкие рекомендации по сопоставлению патоморфологической картины ЧМТ и ее клинических проявлений, что затрудняет экспертную оценку повреждений головного мозга.

Не решенным остается вопрос о введении на территории Российской Федерации единых правил установления тяжести причиненного вреда здоровью. Действующий Уголовный кодекс Российской Федерации (1996) предусматривает уголовную ответственность за причинение тяжкого вреда здоровью, средней тяжести вреда здоровью и легкого вреда здоровью. "Правила судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью" (Приказ Министра здравоохранения Российской Федерации от 10 декабря 1996 г. № 407) на настоящий момент не действуют на территории Российской Федерации. Они были отменены как не прошедшие должной регистрации в Министерстве юстиции Российской Федерации. Информационным письмом Генеральной прокуратуры Российской Федерации и Главного судебно-медицинского эксперта Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 октября 2001 г. № 10-2/2-199 судебно-медицинским экспертам было рекомендовано временно использовать для оценки тяжести вреда здоровью "Правила судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений" (Приказ Министра здравоохранения СССР от 11 декабря 1978 г. № 1208).

Налицо сложившаяся парадоксальная ситуация – тяжесть вреда здоровью в Российской Федерации на протяжении уже более 5 лет (с 2001 года) определяется по критериям оценки степени тяжести телесных повреждений 1978 года.

Количество же работ, посвященных использованию методов лучевой диагностики (традиционной рентгенографии, рентгеновской компьютерной томографии - РКТ, магнитно-резонансной томографии - МРТ, изотопной диагностики) в судебной медицине и пограничных ей областях науки, крайне ограничено (Кондратов М.Г., 1960; Киричинский Б.Р., 1969; Буров С.А., Резников Б.Д., 1975; Ковалев А.В., Рубин А.А., 2004; Поздняков А.В., Тюрин М.В., Сапроненкова И.Н., 2004; Колкутин В.В., Ковалев А.В., Дадабаев В.К., 2005, 2006).

Какие-либо работы, посвященные судебно-медицинскому экспертному прогнозированию и установлению тяжести вреда здоровью по морфологическим проявлениям ЧМТ, выявленным при РКТ, вообще отсутствуют.

Отсутствие на сегодняшний день четких критериев тяжести вреда здоровью, причиненного ЧМТ, и клинических эквивалентов морфологическим проявлениям данной травмы делает, несомненно, актуальной тему выбранного диссертационного исследования.

Цель исследования

Выявить зависимость между клиническими и визуализируемыми на рентгеновских компьютерных томограммах морфологическими проявлениями ЧМТ для прогнозирования и установления по ним в ее остром периоде тяжести причиненного пострадавшему вреда здоровью.

Задачи исследования

1. Изучить клинические и морфологические проявления наиболее часто встречающихся у пострадавших видов ЧМТ (сотрясения и ушиба головного мозга, диффузного аксонального повреждения, острой эпидуральной и субдуральной гематом, хронической субдуральной гематомы), в том числе с помощью метода РКТ.

2. Сопоставить клинические и морфологические проявления ЧМТ у пострадавших для прогнозирования и установления тяжести причиненного вреда здоровью.

3. Выявить критерии, позволяющие по морфологическим проявлениям ЧМТ на рентгеновских компьютерных томограммах головного мозга, его сосудов и оболочек исключительно по результатам проведения данного исследования, прогнозировать и устанавливать тяжесть причиненного пострадавшему вреда здоровью.

4. Разработать практические рекомендации для судебно-медицинских экспертов по прогнозированию и установлению тяжести причиненного пострадавшему вреда здоровью на основании результатов комплексной оценки морфологических и клинических проявлений ЧМТ, в том числе исключительно по результатам проведения РКТ.

Научная новизна

По результатам выполненного комплексного клинического и морфологического исследования дана общая качественная и количественная экспертная характеристика наиболее часто встречающихся видов ЧМТ – сотрясения и ушиба головного мозга, диффузного аксонального повреждения, острой эпидуральной и субдуральной гематом, хронической субдуральной гематомы.

Выявлена зависимость между клиническими и морфологическими проявлениями ЧМТ, в том числе с помощью метода РКТ.

Установлены критерии, позволяющие по морфологическим проявлениям ЧМТ на рентгеновских компьютерных томограммах головного мозга, его сосудов и оболочек исключительно по результатам проведения данного исследования, прогнозировать и устанавливать тяжесть причиненного пострадавшему вреда здоровью.

Разработаны практические рекомендации для судебно-медицинских экспертов по прогнозированию и установлению тяжести причиненного пострадавшему вреда здоровью на основании результатов комплексной оценки морфологических и клинических проявлений ЧМТ, в том числе исключительно по результатам проведения РКТ головы.

Внедрение

. "Формализованная амбулаторная судебно-медицинская карта пострадавшего" (удостоверение на рационализаторское предложение № 2694 от 26.04.2006 г., выдано Тверской государственной медицинской академией).

Практическая значимость

Впервые применительно к целям и задачам судебно-медицинской экспертизы наиболее часто встречающихся видов ЧМТ доказана возможность и обоснованы пути, позволяющие исключительно по рентгеновским компьютерным томограммам головного мозга, его сосудов и оболочек прогнозировать и устанавливать тяжесть причиненного пострадавшему вреда здоровью.

По теме диссертации оформлено и внедрено одно рационализаторское предложение (удостоверение № 2694 от 26.04.2006 г., выдано Тверской государственной медицинской академией), а также разработаны практические рекомендации для судебно-медицинских экспертов.

Результаты диссертационного исследования использованы при проведении 159 практических судебно-медицинских экспертиз (исследований).

Результаты выполненного диссертационного исследования внедрены в практику экспертной работы Главного государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Министерства обороны Российской Федерации и Тверского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, а также в учебный процесс кафедр судебной медицины, рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

Основные положения диссертации,

выносимые на защиту

1. Морфологические изменения головного мозга, его сосудов и оболочек при ЧМТ определяют особенности ее клинического течения и характеризуют тяжесть причиненного пострадавшему вреда здоровью.

2. Отсутствие на рентгеновских компьютерных томограммах головного мозга, его сосудов и оболочек в остром периоде ЧМТ каких-либо изменений или их незначительная выраженность не могут служить доказательством легкой травмы. Данная компьютерно-томографическая картина может наблюдаться не только при легкой ЧМТ (например, сотрясении головного мозга), но и при тяжелом повреждении головного мозга (например, диффузном аксональном повреждении).

3. Результаты выполненной пострадавшему РКТ головного мозга, его сосудов и оболочек позволяют в остром периоде ЧМТ прогнозировать и устанавливать тяжесть причиненного пострадавшему вреда здоровью.

4. Окончательное экспертное заключение о тяжести причиненного в результате ЧМТ вреда здоровью основывается исключительно на оценке комплекса морфологических и клинических проявлений (квалифицирующих признаков):

- наличие или отсутствие признаков опасности для жизни;

- наличие или отсутствие не опасных для жизни последствий ЧМТ, но влекущих тяжкий вред здоровью (при определившемся исходе травмы): потери зрения, речи, слуха или какого-либо органа либо утраты органом его функции; неизгладимого обезображения лица, прерывания беременности, психического расстройства (заболевания);

- величина утраты общей трудоспособности;

- длительность расстройства здоровья.

Личное участие автора в выполнении исследования

Диссертация В.К.Дадабаева представляет собой законченное самостоятельно выполненное научное исследование. Проведение экспериментов, сбор, систематизация и анализ полученных данных выполнены автором самостоятельно. Разработаны практические рекомендации для судебно-медицинских экспертов по прогнозированию и установлению тяжести причиненного вреда здоровью исключительно по результатам проведенной рентгеновской компьютерной томографии (РКТ).

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на расширенных заседаниях научно-методического совета Главного государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Министерства обороны Российской Федерации (Москва, 2005, 2007 г.г.); научной конференции судебно-медицинских экспертов, посвященной 60-летию образования государственных судебно-экспертных учреждений Министерства обороны Российской Федерации на территории Приволжско-Уральского Военного округа (Самара, 2005 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научные работы, из них 1 в

издательстве рекомендованное ВАК Министерства образованием РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 216 страницах компьютерного набора и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и трех приложений. Текст диссертации иллюстрирован 4 таблицами, 15 диаграммами, 36 рисунками и 3 схемами. Список литературы включает 179 источников, из них 138 отечественных и 41 зарубежный.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал диссертационной работы был собран в период с 2002 г. по 2006 г. в Главном государственном центре судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Министерства обороны Российской Федерации, Тверском областном бюро судебно-медицинской экспертизы и Тверской областной клинической больнице.

Исследованию были подвергнуты результаты РКТ, выполненной 286 пострадавшим с ЧМТ, - 3217 изображений на пленке и экране монитора компьютера, полученных из архивных файлов в формате DICOM, а также соответствующие описания результатов исследований, проведенных специалистами по РКТ. Также были исследованы заключения эксперта (акты) по судебно-медицинскому исследованию 159 живых лиц и трупов с ЧМТ. Во всех случаях судебно-медицинского исследования пострадавших с ЧМТ (живых лиц и трупов) имелись результаты выполненной им в стационаре РКТ головы – изображения на пленке, файлы в формате DICOM и соответствующие описания результатов проведенных в клинике РКТ-исследований.

В исследованную группу пострадавших с ЧМТ входили представители обоего пола в возрасте 2-87 лет. Большую часть пострадавших составили мужчины – 180 человек (62,9 %). Исследованная группа пострадавших женщин составила 106 человек (37,1 %). Закрытая ЧМТ в наших наблюдениях составила 196 случаев (68,5 %), открытая ЧМТ – 90 случаев (31,5 %)

Общий алгоритм диссертационного исследования включал в себя следующие этапы и представлен на следующей схеме.

В рамках диссертационной работы с целью более объективной экспертной оценки тяжести ЧМТ у живых лиц и причиненного ею вреда здоровью нами была усовершенствована и применена на практике рекомендованная ФГУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации медицинская карта обследуемого с ЧМТ (№658/01-07 от 03.06.2003 г.).

В зависимости от особенностей конкретного случая мы использовали методику исследования предварительно фиксированного в 1 % растворе нейтрального формалина головного мозга, проводя секционные разрезы по В.Г.Науменко, В.В.Грехову (1967) или В.Л.Попову (1980), а также использовали сочетание этих методик. Забор материала для гистологического исследования и его фиксацию осуществляли общепринятым способом, забирая кусочки головного мозга из области повреждений и из макроскопически неизмененных отделов больших полушарий, ствола и мозжечка. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином.

РКТ пострадавшим с ЧМТ проводили на установке SOMATOM ARC (концерн SIEMENS, Германия) в режиме аксиального сканирования. Усиление изображения повреждения, то есть визуализацию поврежденных сосудов и кровоизлияний (КТА), проводили посредством внутривенного болюсного введения с помощью автоматического инжектора рентгеноконтрастного вещества Ультравист^®-300 (Ultravist^®-300), выпускаемого фармацевтическим концерном SCHERING AG (Германия). РКТ мы проводили в первые часы после ЧМТ, затем в динамике - через часы, дни, недели, 6 месяцев, 1 и 2 года (в зависимости от особенностей данного конкретного случая).

На полученных томограммах головы оценивали состояние мягких покровов головы, костей черепа, вещества головного мозга, эпидуральных, субдуральных, субарахноидальных пространств и желудочковой системы. Полученные на томограммах данные сопоставляли с результатами внешнего осмотра, традиционного рентгенологического исследования черепа и неврологического статуса.

Статистическому анализу подвергли результаты РКТ-исследований, выполненных 135 пострадавшим с верифицированными по степени тяжести УГМ. На томограммах анализировали 6 основных характеристик ЧМТ – целость костей черепа (наличие или отсутствие переломов), показатели плотности вещества головного мозга, состояние желудочковой системы головного мозга, наличие и характеристики внутричерепных кровоизлияний, локализацию очага ушиба головного мозга относительно сагиттальной плоскости, локализацию очага ушиба головного мозга по его долям.

Математико-статистическую обработку внесенных в электронные таблицы Microsoft Excel результатов осуществляли с помощью специального стандартного прикладного пакета STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc., США). Первоначально вычисляли показатели описательной статистики. В дальнейшем для установления зависимости между переменными использовали корреляционный анализ. Вычисляли стандартный коэффициент корреляции и его непараметрический аналог - статистику Спирмена.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сотрясение головного мозга (СГМ). В результате проведенного нами исследования у всех 7 пострадавших с СГМ (2,4% от общего числа наблюдений) не было выявлено каких-либо достоверных КТ-признаков СГМ. Изменение желудочковой системы и расширение субарахноидальных пространств являлись для СГМ неспецифическими КТ-признаками. Поэтому при решении экспертного вопроса о виде ЧМТ (диагнозе) и тяжести причиненного вреда здоровью у пострадавших с СГМ мы лишь ориентировались на КТ-картину изменений головного мозга, поскольку в виду отсутствия достоверных дифференциально-диагностических признаков она была неспецифична. В тоже время проведение РКТ позволило исключить более тяжелые формы ЧМТ с одной стороны, а с другой – связать превышающую средние показатели длительность расстройства здоровья с предшествующим травме неблагоприятным фоном и учитывать его при оценке тяжести причиненного вреда здоровью у данного конкретного пострадавшего.

Основным критерием для судебно-медицинской экспертной оценки степени причиненного вреда здоровью при СГМ в проведенном нами диссертационном исследовании являлась длительность расстройства здоровья у каждого конкретного потерпевшего (эквивалентная длительности сохраняющейся объективной клинической неврологической симптоматики), которая в наших исследованиях превышала 21 день. Следовательно, СГМ во всех исследованных нами 7 случаях с экспертной точки зрения было квалифицировано как повлекшее средней тяжести вред здоровью по признаку длительного расстройства здоровья. У обследованных нами пострадавших после наступления исхода ЧМТ мы не наблюдали признаков утраты общей трудоспособности.

Ушиб головного мозга (УГМ). В 18,9 % из 185 наблюдений пострадавших с УГМ был верифицирован УГМ легкой степени, в 11,4 % наблюдений - УГМ средней степени, в 42,7 % наблюдений - УГМ тяжелой степени. В 27,0 % наблюдений нам не удалось достоверно верифицировать клиническую степень тяжести УГМ, отчетливо визуализируемого при РКТ (легкая ↔ средняя, средняя ↔ тяжелая).

Ушиб головного мозга легкой степени. Для УГМ легкой степени на томограммах были характерны контузионные очаги I и II типов. При УГМ I типа они локализовались в месте приложения травмирующей силы (в базальных отделах лобных и височных долей). При УГМ II типа на томограммах очаги поражения визуализировались как в местах ударного, так и в местах противоударного воздействия.

При проведении математико-статистического анализа было установлено, что при наличии перелома черепа наблюдалась средней силы положительная корреляционная связь (R= +0,36) с расширением и сужением желудочковой системы и средней силы отрицательная корреляционная связь (R= −0,39) с локализацией очагов УГМ по долям. То есть, при наличии перелома черепа очаги УГМ реже локализовались в лобной, затылочной и на границе лобной и теменной долей. Это указывало на то, что для УГМ легкой степени не были характерны повреждения в зонах противоударного воздействия.

У всех обследованных нами пострадавших с УГМ легкой степени наступило выздоровление. Неврологическая симптоматика и жалобы сохранялись более 21 дня.

Данная травма (при отсутствии перелома костей мозгового отдела черепа) была квалифицирована нами как повлекшая средний тяжести вред здоровью по следующим признакам - длительное расстройство здоровья (более 21 дня) и/или значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть. При наличии перелома костей мозгового отдела черепа она квалифицировалась нами как повлекшая тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни.

Ушиб головного мозга средней степени. Для УГМ средней степени на томограммах были характерны контузионные очаги II и III типов. При УГМ II типа на томограммах очаги поражения визуализировались как в месте ударного, так и противоударного воздействия. При УГМ III типа на томограммах очаги поражения визуализировались, как правило, в местах противоударного воздействия.

При проведении математико-статистического анализа было установлено, что между локализацией очагов УГМ по долям и по отношению к сагиттальной плоскости наблюдалась средней силы отрицательная корреляционная связь (R= −0,54). А именно, очаги ушиба в области лобных долей чаще локализовались асимметрично (или справа, или слева), ушибы в области височных и теменных долей приблизительно с одинаковой частотой локализовались как в одном полушарии, так и одновременно в двух. Остальные корреляционные связи достоверно оценить не представилось возможным, поскольку их интерпретация зависела от интервала времени, прошедшего от момента травмы до момента проведения РКТ.

У всех обследованных нами пострадавших с УГМ средней степени наступило выздоровление. Неврологическая симптоматика и жалобы сохранялись более 21 дня.

Данная травма (при отсутствии перелома костей мозгового отдела черепа) была квалифицирована нами как повлекшая средний тяжести вред здоровью по следующим признакам - длительное расстройство здоровья (более 21 дня) и/или значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть. При наличии перелома костей мозгового отдела черепа она квалифицировалась нами как повлекшая тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни.

Ушиб головного мозга тяжелой степени. Для УГМ тяжелой степени на томограммах были характерны контузионные поражения III и IV типов (первый клинико-томографический вариант), иногда в сочетании с контузионными поражениями II типа, а также диффузные контузионные поражения головного мозга или его диффузное объемное увеличение (второй клинико-томографический вариант).

Для первого клинико-томографического варианта УГМ (85,3 % наблюдений) были характерны массивные очаги геморрагического ушиба головного мозга III и IV типов, которые локализовались в основном в области противоударного воздействия или в стволовых отделах головного мозга. Для второго клинико-томографического варианта УГМ была характерна локализация очагов преимущественно в местах противоударного воздействия. На томограммах данный вариант УГМ тяжелой степени визуализировался либо в виде диффузного контузионного поражения головного мозга, либо в виде его диффузного объемного увеличения.

Проведенный математико-статистический анализ показал, что геморрагические очаги УГМ тяжелой степени чаще были асимметричными, то есть локализовались в одном из полушарий головного мозга (первый клинико-томографический вариант). Очаги УГМ без геморрагического компонента чаще были симметричными, то есть выявлялись в обоих полушариях головного мозга (второй клинико-томографический вариант). Очаги УГМ чаще локализовались симметрично в лобных и затылочных долях обоих полушарий головного мозга. В височных, теменных долях, а также в сочетаниях лобная+височная, лобная+теменная, лобная+височная+теменная, теменная+затылочная доли они чаще располагались асимметрично, то есть только в одном полушарии.

Летальность при УГМ тяжелой степени в наших наблюдениях составила 43,0 %. В группе УГМ первого клинико-томографического варианта она составила 40,0 %. В группе УГМ второго клинико-томографического варианта она составила 100,0 %.

Во всех наших наблюдениях УГМ тяжелой степени имело место доказанное объективными клиническими данными и непосредственно обусловленное самой травмой угрожающее жизни состояние (мозговая кома, травматический шок тяжелой - III-IV степени, нарушение мозгового кровообращения тяжелой степени, острая сердечная и сосудистая недостаточность тяжелой степени, острая дыхательная недостаточность тяжелой степени, сочетание угрожающих жизни состояний). В связи с этим ЧМТ в целом квалифицировалась нами как повлекшая тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни. Также она квалифицировалась нами как повлекшая тяжкий вред здоровью при наличии следующих признаков - потеря зрения, речи, слуха или какого-либо органа либо утрата органом его функции; неизгладимое обезображение лица, значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть.

Сдавление головного мозга (СдГМ). В наших наблюдениях СдГМ при закрытой и открытой ЧМТ встречалось в результате воздействия на него внутричерепных и внутримозговых гематом, субдуральных гидром, воздуха (пневмоцефалия), костных отломков, а также в результате развития его отека и набухания.

Острые эпидуральные гематомы. Лишь в 10,9 % наших 64 наблюдений ЭДГ были изолированными. Чаще они сочетались с УГМ – контузионными поражениями II и III типов (48,4 % наблюдений), а также внутримозговыми гематомами, субарахноидальными кровоизлияниями, субдуральными гидромами и пневмоцефалией (40,7 % наблюдений). В 54,7 % наблюдений ЭДГ локализовались в местах ударных воздействий и соответствовали месту приложения травмирующей силы. В остальных случаях эпицентр скопления крови несколько смещался в сторону от места ударного воздействия, но во всех случаях локализация ЭДГ соответствовала проекции переломов костей черепа.

Нами было установлено, что общее состояние пострадавших и величина смещения головного мозга определялись не только и не столько объемом ЭДГ, сколько объемом патологического очага в целом (гематома + очаг гемоангиопатической ишемии + очаги внутримозговых кровоизлияний + очаговый или генерализованный отек головного мозга).

Математико-статистический анализ результатов исследования пострадавших с ЭДГ был проведен в объединенной выборке вместе с УГМ тяжелой степени, поскольку группа наблюдений изолированных ЭДГ была мала - всего 7 наблюдений. При проведении математико-статистического анализа было установлено, что между локализацией ЭДГ по отношению к сагиттальной плоскости и их наличием наблюдалась средней силы отрицательная корреляционная связь (R= −0,35). ЭДГ чаще были асимметричными, то есть локализовались в проекции только одного полушария головного мозга. Между локализацией очагов ЭДГ по отношению к сагиттальной плоскости и локализацией по долям головного мозга наблюдалась средней силы отрицательная корреляционная связь (R= −0,37). ЭДГ чаще локализовались симметрично в проекции затылочных долей. В височных, теменных долях, а также в сочетаниях лобная+височная, лобная+теменная, лобная+височная+теменная, теменная+затылочная доли ЭДГ чаще располагались асимметрично, то есть только в проекции одного полушария. Остальные выявленные корреляционные связи были слабыми.

Средняя летальность при ЭДГ в наших наблюдениях составила 56,3 %. Наибольшая летальность наблюдалась у пострадавших, поступивших в стационар в фазе грубой клинической декомпенсации (76,0 %). У пострадавших, поступивших в стационар в фазе умеренной клинической декомпенсации, летальность составила 43,4 %.

Поскольку во всех наших наблюдениях у пострадавших с ЭДГ имел место перелом костей мозгового отдела черепа с судебно-медицинской экспертной точки зрения ЧМТ в целом квалифицировалась как повлекшая тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни.

Острые субдуральные гематомы. У обследованного нами 61 пострадавшего с острыми СДГ нам не встретилось изолированных гематом. У всех пострадавших они сочетались с УГМ, внутримозговыми гематомами, субарахноидальными кровоизлияниями и субдуральными гидромами. Также в 4,9 % наших наблюдений СДГ сочетались с внутрижелудочковыми кровоизлияниями. Очаги УГМ представляли собой контузионные поражения II-IV типов. Но в подавляющем большинстве случаев (85,2 % наблюдений) это были контузионные поражения II типа. СДГ локализовались в местах ударного воздействия в 67,2 % наблюдений, в местах противоударного воздействия - в 32,8 % наблюдений. СДГ встречались как у пострадавших с переломами черепа (24,6 % наблюдений), так и у пострадавших, целость черепа которых не была нарушена. В 32,8 % наблюдений СДГ сочетались с подапоневротическими гематомами.

Общее состояние пострадавших и величина смещения головного мозга также как и при ЭДГ определялись не только и не столько объемом СДГ, сколько объемом патологического очага в целом (гематома + очаг гемоангиопатической ишемии + очаги внутримозговых кровоизлияний + очаговый или генерализованный отек головного мозга).

Средняя летальность при СДГ в наших наблюдениях составила 60,7 %. Наибольшая летальность наблюдалась у пострадавших, поступивших в стационар в фазе грубой клинической декомпенсации (80,0 %). У пострадавших, поступивших в стационар в фазе умеренной клинической декомпенсации, летальность составила 45,2 %.

Сам факт наличия у пострадавших на томограммах СДГ не позволял в остром периоде ЧМТ достоверно прогнозировать по их морфологическим и размерным характеристикам тяжесть причиненного вреда здоровью (средней тяжести или тяжкий). В тех наших наблюдениях, когда у пострадавших с СДГ имело место доказанное объективными клиническими данными и непосредственно обусловленное самой травмой угрожающее жизни состояние (мозговая кома, травматический шок тяжелой - III-IV степени, нарушение мозгового кровообращения тяжелой степени, острая сердечная и сосудистая недостаточность тяжелой степени, острая дыхательная недостаточность тяжелой степени, сочетание угрожающих жизни состояний) или имел место перелом костей мозгового отдела черепа, ЧМТ в целом квалифицировалась нами как повлекшая тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни. Также она квалифицировалась нами как повлекшая тяжкий вред здоровью при наличии следующих признаков - потеря зрения, речи, слуха или какого-либо органа либо утрата органом его функции; неизгладимое обезображение лица, значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть. В остальных наших наблюдениях, когда отсутствовали признаки опасности для жизни и другие признаки тяжкого вреда здоровью, данная травма была квалифицирована нами как повлекшая средний тяжести вред здоровью по следующим признакам - длительное расстройство здоровья (более 21 дня) и/или значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть.

Нами при проведении диссертационного исследования было установлено, что в остром периоде ЧМТ результаты РКТ позволяют в отдельных случаях, как делать окончательное заключение о тяжести причиненного травмой вреда здоровью, так и прогнозировать ее еще до возникновения развернутой клинической картины травмы и наступления ее окончательного исхода. Для экспертных целей прогнозирования и установления тяжести причиненного здоровью вреда нами была разработана соответствующая диагностическая таблица.

Хронические субдуральные гематомы. У обследованных нами 57 пациентов ХСДГ формировались или на месте острых СДГ, или на месте геморрагических очагов УГМ и располагались, как правило, в проекции так называемых "немых" зон полушарий головного мозга (в области полюсов лобных долей, задних отделов теменных долей, затылочных и височных долей субдоминантного полушария головного мозга). Им, как правило, сопутствовали повторные ("свежие") диапедезные и мелкоочаговые кровоизлияния в их область из вновь образованных или патологически измененных сосудов, располагавшихся как в перифокальной мозговой ткани, так и в мозговых оболочках, примыкающих к ХСДГ.

Травматическая природа ХСДГ нами была установлена в 70,2 % наблюдений. В 29,8 % наблюдений или была установлена болезненная природа ХСДГ (кровоизлияние из разорвавшихся болезненно измененных сосудов), или объективные медицинские данные, позволявшие установить причину их возникновения, отсутствовали. В последнем случае при отсутствии болезненно измененных сосудов травматическую природу ХСДГ нельзя было ни подтвердить, ни исключить.

Также как и при острых гематомах, общее состояние обследуемых и величина смещения головного мозга определялись не только и не столько объемом ХСДГ, сколько объемом патологического очага в целом (хроническая гематома + очаг гемоангиопатической ишемии + очаги внутримозговых кровоизлияний + величина и частота вторичных кровоизлияний в гематому + очаговый или генерализованный отек головного мозга). Размеры ХСДГ непосредственно не оказывали влияния на исход данного патологического состояния. На летальность также не оказывала влияние односторонняя или двусторонняя локализация ХСДГ. Какой-либо статистически достоверной зависимости между тяжестью состояния обследуемых, летальностью и величиной интервала времени, прошедшего от момента начала формирования ХСДГ и возникновения обусловивших их острых СДГ, нами выявлено не было.

В наших наблюдениях у обследуемых с ХСДГ летальность составила 8,8 %. В остальных наблюдениях наступило выздоровление.

Сам факт наличия у пострадавших на томограммах ХСДГ, также как и при острых СДГ, не позволял достоверно прогнозировать по их морфологическим и размерным характеристикам тяжесть причиненного вреда здоровью (средней тяжести или тяжкий). В тех наших наблюдениях, когда у обследуемых с ХСДГ имело место доказанное объективными клиническими данными и непосредственно обусловленное самой гематомой угрожающее жизни состояние (мозговая кома, травматический шок тяжелой - III-IV степени, нарушение мозгового кровообращения тяжелой степени, острая сердечная и сосудистая недостаточность тяжелой степени, острая дыхательная недостаточность тяжелой степени, сочетание угрожающих жизни состояний) или имел место перелом костей мозгового отдела черепа, ХСДГ как проявление травмы или патологического состояния квалифицировалась нами как повлекшая тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни. Также она квалифицировалась нами как повлекшая тяжкий вред здоровью при наличии следующих признаков - потеря зрения, речи, слуха или какого-либо органа либо утрата органом его функции; неизгладимое обезображение лица, значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть. В остальных наших наблюдениях, когда отсутствовали признаки опасности для жизни и другие признаки тяжкого вреда здоровью, данная травма была квалифицирована нами как повлекшая средний тяжести вред здоровью по следующим признакам - длительное расстройство здоровья (более 21 дня) и/или значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть.

В нашем диссертационном исследовании мы не проводили судебно-психиатрического обследования пострадавших и не устанавливали причинную связь развившегося психического расстройства (заболевания) с ЧМТ. В связи с этим мы не использовали данный признак для оценки тяжести причиненного здоровью вреда.
В Ы В О Д Ы

1. Метод рентгеновской компьютерной томографии является современным, высокоинформативным, широко распространенным и общедоступным методом инструментальной диагностики черепно-мозговой травмы. Он позволяет как в остром, так и в отдаленном, периодах черепно-мозговой травмы прогнозировать и устанавливать тяжесть причиненного пострадавшим вреда здоровью.

2. В остром периоде черепно-мозговой травмы при ушибе головного мозга, диффузном аксональном повреждении головного мозга, эпидуральных и субдуральных гематомах морфологические изменения, выявляемые на рентгеновских компьютерных томограммах головы, полностью соответствуют изменениям, выявляемым при традиционном макроскопическом судебно-медицинском исследовании головного мозга и послеоперационного материала.

3. В остром периоде черепно-мозговой травмы между ее морфологическими проявлениями, визуализируемыми на компьютерных томограммах головного мозга, его сосудов и оболочек, а также ее клиническими проявлениями практически при всех видах травмы существует закономерная связь.

4. При сотрясении головного мозга на рентгеновских компьютерных томограммах головного мозга, его сосудов и оболочек отсутствуют какие-либо достоверные дифференциально-диагностические признаки данного вида травмы. Изменение желудочковой системы и расширение субарахноидальных пространств являются при данном виде травмы неспецифическими компьютерно-томографическими признаками.

5. Отсутствие на рентгеновских компьютерных томограммах головного мозга, его сосудов и оболочек в остром периоде черепно-мозговой травмы каких-либо изменений или их незначительная выраженность не могут служить доказательством легкой травмы. Данная компьютерно-томографическая картина наблюдается не только при легкой черепно-мозговой травме (например, сотрясении головного мозга), но и при тяжелом повреждении головного мозга (например, диффузном аксональном повреждении).

6. Наличие закономерной связи между морфологическими проявлениями травмы головного мозга, его сосудов и оболочек и ее клиническими проявлениями позволяет в ряде случаев в остром периоде травмы по изменениям, визуализируемым на рентгеновских компьютерных томограммах, прогнозировать тяжесть причиненного вреда здоровью еще до возникновения развернутой клинической картины травмы и наступления ее окончательного исхода.

Установленная закономерность также позволяет в случаях, когда первичные медицинские документы неполноценны или когда они утрачены, при отдельных видах черепно-мозговой травмы достоверно устанавливать тяжесть причиненного вреда здоровью исключительно по результатам проведенной рентгеновской компьютерной томографии.

7. Окончательное экспертное заключение о тяжести причиненного в результате черепно-мозговой травмы вреда здоровью основывается исключительно на оценке следующего комплекса морфологических и клинических проявлений (квалифицирующих признаков):

- наличие или отсутствие признаков опасности для жизни;

- наличие или отсутствие не опасных для жизни последствий черепно-мозговой травмы, но влекущих тяжкий вред здоровью (при определившемся исходе травмы): потери зрения, речи, слуха или какого-либо органа либо утраты органом его функции; неизгладимого обезображения лица, прерывания беременности, психического расстройства (заболевания);

- величина утраты общей трудоспособности;

- длительность расстройства здоровья.

Длительность клинических проявлений сотрясения головного мозга (более 21 дня) даже при отсутствии каких-либо его специфических проявлений на рентгеновских компьютерных томограммах во всех случаях позволяет с судебно-медицинской экспертной точки зрения квалифицировать данную травму как повлекшую вред здоровью средней тяжести по признаку длительного расстройства здоровья.

Единичные очаги ушиба головного мозга I типа клинически проявляются в виде ушиба головного мозга легкой степени. Данная травма квалифицируется с судебно-медицинской экспертной точки зрения в зависимости от имеющихся квалифицирующих признаков как повлекшая вред здоровью средней тяжести.

Очаги ушиба головного мозга II типа клинически могут проявляться в виде ушиба головного мозга легкой, средней или тяжелой степени. В зависимости от тяжести клинических проявлений (наличия тех или иных квалифицирующих признаков) данная травма может квалифицироваться с судебно-медицинской экспертной точки зрения как повлекшая вред здоровью средней тяжести или тяжкий вред здоровью.

Очаги ушиба головного мозга III типа клинически могут проявляться в виде ушиба головного мозга средней или тяжелой степени. В зависимости от тяжести клинических проявлений (наличия тех или иных квалифицирующих признаков) данная травма может квалифицироваться с судебно-медицинской экспертной точки зрения в зависимости от имеющихся квалифицирующих признаков как повлекшая вред здоровью средней тяжести или тяжкий вред здоровью.

Очаги ушиба головного мозга IV типа клинически проявляются в виде ушиба головного мозга тяжелой степени. Данная травма квалифицируется с судебно-медицинской экспертной точки зрения в зависимости от имеющихся квалифицирующих признаков как повлекшая тяжкий вред здоровью.

Диффузное объемное увеличение и/или диффузное контузионное поражение головного мозга (очаги ушиба головного мозга I-II типов) могут проявляться в виде диффузного аксонального повреждения или ушиба головного мозга тяжелой степени. Данная травма квалифицируется с судебно-медицинской экспертной точки зрения в зависимости от имеющихся квалифицирующих признаков как повлекшая тяжкий вред здоровью.

Острые субдуральные гематомы практически всегда сочетаются с очагами ушиба головного мозга II-IV типов, внутримозговыми гематомами, субарахноидальными кровоизлияниями и субдуральными гидромами. В зависимости от тяжести клинических проявлений (наличия тех или иных квалифицирующих признаков) данная травма может квалифицироваться с судебно-медицинской экспертной точки зрения как повлекшая вред здоровью средней тяжести или тяжкий вред здоровью.

Острые изолированные эпидуральные гематомы или сочетающиеся с очагами ушиба головного мозга II-III типов, внутримозговыми гематомами, субарахноидальными кровоизлияниями, субдуральными гидромами и пневмоцефалией всегда обусловлены переломом костей мозгового отдела черепа. Поэтому данная травма квалифицируется с судебно-медицинской экспертной точки зрения как повлекшая тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни.

8. Факт наличия у пострадавшего на рентгеновских компьютерных томограммах хронической субдуральной гематомы не является доказательством ее травматического происхождения. В зависимости от тяжести клинических проявлений (наличия тех или иных квалифицирующих признаков) черепно-мозговая травма или патологическое состояние могут квалифицироваться с судебно-медицинской экспертной точки зрения как повлекшие вред здоровью средней тяжести или тяжкий вред здоровью.

9. Выявленное соответствие между морфологическими и клиническими проявлениями черепно-мозговой травмы в ее остром периоде позволило разработать практические рекомендации для судебно-медицинских экспертов по прогнозированию и установлению тяжести причиненного вреда здоровью исключительно по результатам проведенной рентгеновской компьютерной томографии.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Установление тяжести вреда здоровью, причиненного ЧМТ, всегда носит комиссионный характер и осуществляется посредством оценки комплекса ее морфологических и клинических проявлений.

Для этих целей нами предложена специальная диагностическая таблица, в которой приведено соответствие морфологических (на компьютерных томограммах) и клинических проявлений сотрясения и ушиба головного мозга, диффузного аксонального повреждения, острых эпидуральных и субдуральных гематом в остром периоде ЧМТ, а также тяжести причиненного пострадавшим вреда здоровью (при целости костей лицевого и мозгового отделов черепа).

Окончательное экспертное заключение о тяжести причиненного в результате ЧМТ вреда здоровью основывается исключительно на оценке следующего комплекса морфологических и клинических проявлений ЧМТ (квалифицирующих признаков):

—наличие или отсутствие признаков опасности для жизни;

—наличие или отсутствие не опасных для жизни последствий ЧМТ, но влекущих тяжкий вред здоровью (при определившемся исходе травмы): потери зрения, речи, слуха или какого-либо органа либо утраты органом его функции; неизгладимого обезображения лица, прерывания беременности, психического расстройства (заболевания);

—величина утраты общей трудоспособности;

—длительность расстройства здоровья.

НАУЧНЫЕ РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дадабаев В.К. Метод рентгеновской компьютерной томографии в судебно-медицинской практике при исследовании черепно-мозговой травмы / В.К.Дадабаев // Верхневолжский медицинский журнал. – 2005. – Т. 4. – Вып. 5-6. - С. 83-85.

2. Дадабаев В.К. Экспертная оценка рентгеновской компьютерно-томографической картины сотрясения и ушиба головного мозга / В.К.Дадабаев, А.В.Ковалев, В.В.Колкутин // Материалы научной конференции судебно-медицинских экспертов, посвященной 60-летию образования государственных судебно-экспертных учреждений Министерства обороны Российской Федерации на территории Приволжско-Уральского Военного округа. – Самара, 2005. - С. 85-87.

3. Дадабаев В.К. Метод рентгеновской компьютерной томографии как составная часть комплексного судебно-медицинского исследования при черепно-мозговой травме, причиненной тупыми предметами / В.В.Колкутин, А.В.Ковалев, В.К.Дадабаев // Материалы научной конференции судебно-медицинских экспертов, посвященной 60-летию образования государственных судебно-экспертных учреждений Министерства обороны Российской Федерации на территории Приволжско-Уральского Военного округа. – Самара, 2005. - С. 116-118.

4. Дадабаев В.К. Анализ судебно- медицинских экспертиз по качеству оказания медицинской помощи в Тверской области / В.К.Дадабаев // Верхневолжский медицинский журнал. – 2006. – Т. 4. – Вып. 1-2. - С. 69-71.

5. Дадабаев В.К. Возможности применения дополнительных методов в установленни черепно-мозговой травмы при проведении судебно-медицинских экспертиз / В.К.Дадабаев // Верхневолжский медицинский журнал. – 2007. – Т. 5. – Вып. 1-2. - С. 38-39.

6. Дадабаев В.К. Cудебно-медицинские аспекты хронических субдуральных гематом/ В.В.Колкутин, А.В.Ковалев, В.К.Дадабаев // Военно-медицинский журнал – Москва, 2007. Т. 328. № 8. - С. 67-68.

СПИСОК РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. «Формализованная амбулаторная судебно - медицинская карта пострадавшего» (удостоверение на рационализаторское предложение

№ 2694 от 26.04.06., выдано Тверской медицинской академией).