Ненадлежащее оказание помощи в акушерской практике (медико-правовые аспекты проблемы)

_{УДК 618.2/.7:340.614}

ЛУЗАНОВА Инна Михайловна

Ненадлежащее оказание помощи в акушерской практике

(медикоправовые аспекты проблемы)

14.00.24  «Судебная медицина»

14.00.01 «Акушерство и гинекология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва– 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: Член – корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор,

Сергеев Юрий Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор,

Сапрыкин Виталий Борисович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Сергей Владимирович Ерофеев Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор Манухин Игорь Борисович

Ведущая организация: Бюро судебномедицинской экспертизы Де_{партамента здравоохранения города Москвы.}

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В социальной политике Российской Федерации важное место занимают вопросы охраны здоровья матери и ребенка. В современной демографической ситуации возрастает значение акушерскогинекологической службы, повышение эффективности оказания помощи женскому населению страны. Фактически этот вопрос напрямую связан с проблемой выживания нации в целом. Несмотря на значительные изменения в службе родовспоможения и неонаталогии за последние годы, важнейшие показатели репродуктивного здоровья населения значительно отстают от аналогичных в развитых странах (Кулаков В.И. с соавт.,2000). Как указывают Л.П. Суханова и И.С. Цыбульская (2004), в Российской Федерации возрастает доля антенатальных потерь в структуре перинатальной смертности (с 34,5% в 1991 до 46,5% в 2002 го ду), что связывается авторами со снижением качества перинатального обсле дования плода и амбулаторного наблюдения за беременной; увеличиваются перинатальные потери среди доношенных детей (Суханова Л.П.,2004); нет достаточной эффективности от предлагаемых новых технологий (Бурдули Г.М., Фролова О.Г., 1997; Манухин И.Б., Рыжков В.В., 1999).

Вопросы оценки уровня и эффективности медицинской помощи вол нуют не только клиницистов и организаторов здравоохранения. В процессе становления правового государства общество предъявляет к медицинским работникам все более высокие профессиональные, моральноэтические и правовые требования. Усиливается так называемый «социальный» контроль качества медицинских услуг, при котором пациенты, не удовлетворенные оказанной им медицинской помощью, в частности акушерско гинекологической, обращаются за разрешением конфликтов в судебные ин станции.

Между тем проблема юридической ответственности медицинского работника за профессиональные правонарушения остается в нашей стране

одной из самых актуальных и в то же время комплексно наименее разрабо танных (Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В.,2001). Комплексность проблемы меди цинского обслуживания характеризуется целым рядом условий экономиче ского, организационного, территориального, социологического, правового характера. Следствием этого является и необходимость контроля уровня ока зания медицинской помощи через совокупность клинических, экспертных, правовых критериев надлежащего и ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Разрешение инцидентов с участием медицинских работников по пово ду ненадлежащего выполнения профессиональных обязанностей представля ет довольно сложную задачу ввиду того, что отсутствуют комплексный под ход к проведению различных видов экспертиз, единая общепринятая терми нология, существует различная трактовка экспертами идентичных действий при одинаковом исходе (Томилин В.В., Соседко Ю.И.,2000). Проблема экс пертной и юридической оценки действий медицинских работников актуальна и за рубежом. Так, по результатам, приведенным Национальным банком дан ных практикующих врачей США в 25% удовлетворенных исков оказанная помощь соответствовала общепринятым стандартам, а в 30% неудовлетво ренных исков найдены серьезные дефекты в оказании медицинской помощи (Metter E.J., Granville R.L., Kussman M.G.,1997).

Сочетание клинической оценки качества оказанной медицинской по мощи и правового анализа дефектов медицинского вмешательства в такой социально значимой сфере здравоохранения, как охрана материнства и дет ства, дано в единичных работах (Сергеев Ю.Д.,1988; Быховская О.А.,

2002; Терентьева Л.В.,2003; Чернуха Н.А., Шапкина Н.Б., Мальцев С.В.,

2003). Между тем, требуется совершенствование анализа дефектов оказания медицинской помощи в группах, дифференцированных по отдельным меди цинским специальностям, особенно акушеров  гинекологов как наиболее подверженных риску быть привлеченными к ответственности (Томилин В.В.,

Соседко Ю.И.,2000; Быховская О.А.,2002; Терентьева Л.В., 2003), а также восполнение дефицита информации по случаям медикоюридических кон фликтов с участием врача (Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В.,2001).

Изложенное послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель и задачи исследования

Цель работы – установить значение ненадлежащего оказания меди цинской помощи в возникновении медикоюридических конфликтов по по воду неблагоприятных исходов в акушерской практике и разработать алго ритм изучения случая неблагоприятного исхода в акушерстве для объективи зации и оптимизации заключения экспертизы.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинические данные по перинатальной смерти и выявить основ ные причины неблагоприятных исходов беременности и родов в Оренбург ской области и удельный вес ненадлежащего оказания медицинской помощи среди этих причин.
2. Изучить все дефекты в каждом случае оказания медицинской помощи при разных видах перинатальной смерти, классифицировать их (догоспитальные и госпитальные, организации, диагностики и лечения), установить возмож ную связь между ними и наличие прямой или косвенной связи исхода с де фектом.
3. На основании полученных данных оптимизировать оценку влияния не надлежащего оказания медицинской помощи на исход и использовать ее при изучении судебномедицинской экспертизы по делам, связанным с оказанием акушерскогинекологической помощи, сравнить результаты судебно медицинского заключения и дополнительного анализа всех материалов дела по разработанному алгоритму.
4. Изучить по клиническому материалу и судебно – медицинским заключе ниям некоторые объективные и субъективные факторы, могущие влиять на неблагоприятный исход (негативные особенности поведения пациенток, ква лификацию и стаж врачей, обстоятельства дня недели и времени суток по ступления в стационар и родов, информационнодеонтологические дефекты и дефекты ведения документации).
5. Изучить правовую грамотность врачей акушеров – гинекологов путем анкетирования.
6. На основании всех полученных данных обосновать целесообразность ис пользования разработанного алгоритма изучения неблагоприятного исхода в акушерстве и необходимость повышения уровня медикоправовых знаний врачей акушеров – гинекологов.

Научная новизна

Получены новые данные о механизме возникновения дефектов оказа ния медицинской помощи, заключающемся в вынужденном возникновении многих дефектов, обусловленных предыдущими. В связи с этим введены термины « первичные и вторичные, или производные, дефекты» и разработан рациональный алгоритм изучения неблагоприятного исхода, который вклю чает выявление в каждом случае всех дефектов ОМП, установление связи между ними и разделение дефектов на первичные и производные, выделение ведущего (основного) дефекта, дефектов, значимых для исхода (при наличии связи исхода с НОМП), дефекта, непосредственно обусловившего исход.

Показано, что разработанный алгоритм оптимизирует при медицинском происшествии проведение судебно  медицинской экспертизы.

Впервые установлено, что в случаях перинатальной смерти более по ловины выявленных дефектов приходится на дефекты организации, которые в подавляющем большинстве случаев являются первичными; дефекты диаг ностики, несколько превалирующие по количеству над дефектами лечения, чаще первичные, чем производные, а дефекты лечения в три раза чаще явля ются производными, чем первичными, но обычно именно они непосредственно приводят к неблагоприятному исходу.

Практическая значимость

Разработанный рациональный алгоритм изучения неблагоприятного исхода в акушерстве, требующий выявления всех дефектов оказания меди цинской помощи, их классификации и детальной интерпретации, позволяет объективно трактовать случаи неблагоприятных исходов при оказании по мощи беременным, роженицам и родильницам с установлением конкретного вклада каждого участника процесса ОМП в возникновение неблагоприятного исхода.

Применение предлагаемого алгоритма целесообразно при проведении судебно – медицинской, ведомственной и вневедомственной экспертиз по случаям неблагоприятных исходов в акушерской практике и должно способ ствовать объективизации результатов экспертного заключения, в частности, судебно – медицинской экспертизы.

Предложенная «дефектометрия» полезна при анализе деятельности лечебного учреждения и действия конкретного врача.

Можно полагать, что разработанный алгоритм применим при анализе оказания медицинской помощи и в других медицинский специальностях.

Основные положения, выносимые на защиту

Объективная оценка НОМП возможна при выявлении всех дефектов ее оказания, установлении связи между ними, разделении дефектов на пер вичные и производные, определении значимых дефектов (при наличии связи исхода с НОМП), и дефекта, непосредственно обусловившего исход.

Указанная оценка НОМП обеспечивает всестороннее представление о медицинском происшествии и позволяет установить вклад каждого участни ка процесса оказания медицинской помощи в ее неблагоприятный исход.

Для обеспечения качественной работы медицинского персонала необходимо повышение его правовой грамотности.

Внедрение результатов исследования

Разработанный рациональный алгоритм изучения неблагоприятного исхода в акушерстве используется в Муниципальном перинатальном центре г. Оренбурга и в родильном отделении 2й Оренбургской областной больни цы, в Бюро судебно – медицинской экспертизы Министерства здравоохра нения Оренбургской области.

Рекомендации по использованию разработанного рационального ал горитма изучения неблагоприятного исхода в медицине включены в учебный курс лечебного, педиатрического факультетов и факультета постдипломной подготовки специалистов Оренбургской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V Научно–практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург,2004), на семинаре–курсах по актуальным тематикам медицинского права Национальной ассоциации медицинского права и кафедры медицин ского права Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (2004), на научно–практической конференции акушеров – гинекологов Оренбургской области (Оренбург, 2005), на II Всероссийском съезде (Национальном кон грессе) по медицинскому праву (Москва,2005), на Всероссийской научно – практической конференции «Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья» (Новосибирск,2006), на меж кафедральном совещании кафедры акушерства и гинекологии и курса судеб ной медицины Оренбургской государственной медицинской академии (2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе одна работа в журнале, рекомендованном ВАК России.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, диссертация изложена на 181 странице машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 1 рисунком. Список литературы включает 226 отечественных и 39 иностранных источников.

Содержание работы

Материал и методы исследования. Работа содержит клинический анализ 145 комплектов медицинской документации нескольких родильных отделений лечебных учреждений Оренбургской области по 120 случаям пе ринатальной смерти за 2003 2005 годы и 25 случаям благоприятного исхода беременности и родов за 2005 год, завершившихся рождением ребенка, оце ненного в 7 баллов по шкале Апгар и выше, составивших контрольную груп пу, а также изучение документации по 82 случаям проведения судебно  медицинских исследований и судебно – медицинских экспертиз по делам, связанным с оказанием медицинской помощи женщинам по беременности и родам, новорожденным, а также результаты социологического опроса 161 акушерагинеколога, работающих в родовспомогательных учреждениях Оренбургской области. Основными объектами медикоправового исследова ния ненадлежащего оказания медицинской помощи беременным, рожени цам, родильницам и новорожденным были выбраны 32 случая обращений пациенток и их родственников в правоохранительные органы и суд с предъ явлением претензий на действия медицинских работников в ходе оказания помощи по беременности и родам за 20002005гг., содержавшие наиболее полный пакет документов, анализ которых включал изучение заявлений и исков пациентов, постановлений правоохранительных органов и определе ний судов о назначении судебно – медицинской экспертизы по гражданским и уголовным делам; 5 актов судебно – медицинских исследований, 27 пер вичных, 9 дополнительных и 6 повторных судебно  медицинских экспертиз по гражданским и уголовным делам, проведенных отделом сложных экспер тиз Оренбургского областного бюро судебно  медицинской экспертизы и экспертами курса судебной медицины Оренбургской государственной меди цинской академии, а также следующей медицинской документации: индиви дуальных карт беременной и родильницы (форма № 111/у), обменных карт (форма 113/у), медицинских карт амбулаторного больного (форма № 025/у), медицинских карт стационарного больного (№03/у), историй родов (форма № 096у), историй развития новорожденного (форма № 097/у), протоколов вскрытия (форма № 210) и протоколов патологоанатомического исследова ния (форма № 013/у), актов ведомственной и вневедомственной экспертиз контроля качества медицинских услуг, протоколов комиссий по родовспо можению, посвященных разбору случаев материнской смертности, журналов записи родов в стационаре (форма № 010/у).

При выполнении темы настоящей диссертации были разработаны ал горитм исследования случая неблагоприятного исхода в акушерской практи ке, оригинальная карта для анализа случаев перинатальной смерти, вклю чающая 237 пунктов анализируемых параметров, характеризующих случай перинатальной смерти с учетом объективных и субъективных факторов, ока завших влияние на исход, в том числе дефектов организации, диагностики, лечения, ведения документации и информационно  деонтологических де фектов оказания медицинской помощи, и карта для анализа случаев, послу живших объектом судебно  медицинского исследования, включающая 256 пунктов, характеризующих сущность медицинского происшествия в соот ветствии с судебно – медицинской классификацией видов и обстоятельств неоказания и ненадлежащего оказания медицинской помощи с обозначением наиболее часто встречающихся дефектов в оказании акушерско гинекологической помощи (Сергеев Ю.Д., 1988).

Была также разработана оригинальная анкета для анализа некоторых аспектов правовой грамотности акушера  гинеколога, включающая 24 закрытых вопроса и один открытый с 184 вариантами ответов, объединенных в 3 блока: социально – демографический, блок «социальной напряженности», блок правовой компетенции и ее реализации.

При сборе материала был использован метод выкопировки сведений из первичных документальных источников с выявлением и классификацией значимых признаков и последующим занесением в разработочную карту (Алексеева Л.А.с соавт.,1997), которая создана в системе Microsoft Office Excel операционной системы Windows – ХР, 2002. Для статистической обра ботки полученных данных использовалась программа статистического ана лиза в пакете Statistica 6.0, с помощью которой выполнялись параметриче ские методы расчета среднего арифметического, средней ошибки средней арифметической, сравнение средних значений по критерию Стьюдента, срав нение распределений по критерию Х – квадрат. Расчеты производились на персональном компьютере АМД 2200+ с тактовой частотой процессора 1.49ГГЦ и 192 МБ ОЗУ.

Социологическое исследование проводилось методом анонимного ан кетирования с применением случайной бесповторной выборки (1 респондент заполняет анкету только 1 раз) (Ядов В.А.,1995; Решетников А.В., Ефименко С.А.,2003). Обработка и анализ результатов выполнен в программе SPSS.

Результаты собственных исследований

Клиникоэкспертный анализ материала показал, что при всех видах перинатальной смерти отягощения акушерско  гинекологического и экстра генитального анамнеза не превалировали над аналогичными показателями у пациенток контрольной группы с рождением ребенка, оцененного на 7 бал лов и выше по шкале Апгар, но осложнений беременности у пациенток с не благоприятным исходом регистрировалось статистически достоверно больше (р<0,05): фетоплацентарной недостаточности (при антенатальной смерти), хронической гипоксии плода (при анте и ранней неонатальной смерти), уг розы прерывания беременности (при интра и ранней неонатальной смерти) и полиморбидности осложнений беременности (при ранней неонатальной смерти). Можно полагать, что тяжелое течение беременности могло в неко торых случаях способствовать неблагоприятному исходу.

При детальном анализе каждого случая перинатальной смерти в 25,8% случаев удалось выявить связь исхода с ненадлежащим оказанием медицин ской помощи (в т.ч. в 10% имелась прямая и в 15,8%  косвенная связь исхо да с ОМП), в 17,5% случаев  с негативным поведением пациенток и в 56,7% пришлось признать связь исхода с состоянием здоровья матери и патологией плода.

Основным разделом изучения клинического материала был анализ влияния ненадлежащего оказания медицинской помощи на перинатальную смерть. Для объективного решения этого вопроса возникла необходимость выявления всех дефектов оказания медицинской помощи и оценка значения каждого из них для конкретного исхода беременности и родов.

При таком детальном анализе медицинской помощи обращает на себя внимание, что многие дефекты возникают вследствие ранее допущенных де фектов, т.е. являются практически вынужденными. Поэтому оказалось целе сообразным разделить дефекты на первичные и вторичные, или производ ные. Следовательно, особое значение приобретают первичные дефекты, вы зывающие «цепную реакцию» возникновения других дефектов и ненадлежа щее оказание медицинской помощи в целом. Ведущим, или основным, де фектом может являться как первичный, так иногда и производный дефект. Этот ведущий дефект, оказавший решающее влияние на процесс ОМП в це лом, зачастую находится в начальной части цепочки дефектов оказания ме дицинской помощи, а непосредственно приводящим к неблагоприятному ис ходу или способствующим ему оказывается совсем другой дефект, который часто является производным, т.е. вынужденным.

Для объективного изучения ненадлежащего оказания медицинской помощи при разных видах перинатальной смерти было проведено сопоставление первичных и производных дефектов организации, диагностики и ле чения на догоспитальном и госпитальном этапах отдельно при антенаталь ной, интранатальной и ранней неонатальной гибели плода и новорожденного.

При изучении всех дефектов оказания медицинской помощи при пе ринатальной смерти в целом можно отметить, что более половины выявлен ных дефектов (359 из 644) приходилось на дефекты организации, а среди ос тальных дефектов несколько превалировали диагностические над дефектами лечения (167 и 118 соответственно).

Подавляющее большинство дефектов организации (312 из 359) были первичными, и среди дефектов диагностики было еще несколько больше первичных, чем вторичных (96 и 71 соответственно), притом что среди де фектов лечения количество производных уже почти в 3 раза превосходило количество первичных (86 и 32 соответственно). При учете всех видов де фектов производные составили около трети имевших место дефектов  204 из 644 (рис.1).

С учетом разного количества пациенток на том и другом этапе ока зания медицинской помощи при разных видах перинатальной смерти рас считывалось среднее количество дефектов на одну пациентку на данном эта пе. Для оценки ненадлежащего оказания медицинской помощи интерес пред ставляет как количество всех дефектов у одной пациентки, так и дефектов, имеющих значение для исхода. Поэтому для сравнения количества дефектов при каждом виде перинатальной смерти мы ввели понятие «средняя общая нагрузка дефектами», которая представляет собой среднюю сумму количест ва всех дефектов на одну пациентку, отдельно на догоспитальном и госпи тальном этапах.

Рис. 1. Разные виды дефектов в случае перинатальной смерти

С целью оценки значения дефектов для исхода мы использовали среднюю сумму количества значимых дефектов, которые обусловили исход (прямая связь) или могли ему способствовать (косвенная связь), и обозначи ли эту сумму как «средняя нагрузка значимыми дефектами» (т.е. при этом учитывались все дефекты, составляющие данную цепочку), коротко обозна чая ее «значимая нагрузка».

Выявлены определенные различия дефектов ОМП при разных видах перинатальной смерти. Прежде всего необходимо отметить наибольшее ко личество дефектов у пациенток с антенатальной смертью плода по сравне нию с пациентками, у которых имела место интранатальная и ранняя неона тальная смерть. Эти различия особенно проявляются в количестве госпи тальных дефектов. Так, при антенатальной смерти «общая нагрузка дефек

тами» (общее количество дефектов на 1 пациентку) госпитальными дефекта ми была 8,6, догоспитальными  4,8; при интранатальной смерти она соста вила госпитальными дефектами  3,6, догоспитальными  3,1; при неонаталь ной смерти  госпитальными дефектами  1,9, догоспитальными  4,1.

Существенным является тот факт, что выявленное количество дефек тов оказания медицинской помощи значительно больше, чем количество де фектов, значимых для исхода (при наличии прямой и косвенной связи ис хода с НОМП). Т.о., не удалось показать влияния на исход большинства имевших место дефектов медицинской помощи, причем соотношение коли чества выявленных дефектов и дефектов, значимых для исхода, было разным на догоспитальном и госпитальном этапах и составило в среднем 6,3 по всем видам дефектов (таблица 1).

Полученные данные свидетельствуют также о том, что «значимая на грузка дефектами» в случаях анте, интра, и ранней неонатальной смерти была различной и состояла из разных видов дефектов в зависимости от вида перинатальной смерти.

Таблица 1.

Общее количество дефектов и количество значимых дефектов при смерти плода и новорожденного на догоспитальном и госпитальном этапах

 

Показатель	Смерть плода и новорожденного
	догоспитальные дефекты	госпитальные дефекты	всего
Общее количество дефектов	427	217	644
Количество значимых для исхода дефектов	33	68	101

 

При интранатальной смерти основное значение имели первичные де фекты диагностики и производные дефекты лечения госпитального этапа (в среднем по 1,6 каждый вид) и почти такое же значение производные дефекты диагностики госпитального этапа (в среднем 1,0), а при антенатальной смер ти превалировали только производные дефекты лечения госпитального этапа (в среднем 1,0), приближались к ним лишь производные дефекты диагности ки этого же этапа (в среднем 0,85).

При ранней неонатальной смерти не отмечалось явной «нагрузки» какимлибо дефектом, нерезко превалировало только среднее количество де фектов лечения госпитального этапа (в среднем 0,6). Проведенный анализ также показал, что дефекты ОМП чаще выявляются при антенатальной смер ти, но они наиболее редко оказываются значимыми, а наиболее часто тако выми являются госпитальные дефекты при интранатальной смерти.

Выявлена общая особенность выраженности значимых дефектов при всех видах перинатальной смерти: доминирующими являлись производные дефекты лечения госпитального этапа.

На основании всех полученных данных мы считаем возможным реко мендовать оригинальный подход к оценке оказания медицинской помощи, который заключается прежде всего в тщательном выявлении всех дефектов ОМП и определении их взаимосвязи, что позволяет установить « цепную ре акцию» возникновения дефектов, в том числе первичных и производных, а также объективно оценить все звенья оказания ненадлежащей медицинской помощи. Предлагаемый алгоритм оценки ОМП включает не только выяв ление «цепочек» первичных и производных дефектов, но и ведущего дефек та, дефектов, значимых для исхода, и дефекта, непосредственно приведшего и могущего привести к исходу.

Использование разработанного алгоритма оказалось целесообразным при анализе материалов неблагоприятных исходов в акушерско гинекологической практике, послуживших причинами предъявления претен зий в правоохранительные органы и суд. Была изучена документация по 32 случаям неблагоприятных исходов, в том числе 10 случаев перинатальной смерти, 7 случаев материнской смерти, 15 случаев причинения вреда здоро вью матери (8) и ребенка (7).

Проведенный нами анализ каждого случая по всем материалам дела (первичная медицинская документация, материалы ведомственного рассле дования и судебно – медицинской экспертизы) позволил сравнить информа цию относительно оказания медицинской помощи, полученную по результа там изучения судебно  медицинского заключения и основанную на изуче нии всех материалов дела по разработанному нами алгоритму.

При дополнительном исследовании всех материалов дела по нашей схеме общее количество дефектов оказывается значительно больше, чем по данным судебномедицинских заключений (таблица 2).

Так, в случаях причинения вреда здоровью ребенка нагрузка по на шим данным была в 4 раза больше, а по всем остальным видам неблагопри ятных исходов – примерно в 2 раза больше. Аналогичные различия значи тельно менее выражены по количеству дефектов, значимых для исхода: по двум видам неблагоприятных исходов (перинатальная смерть и вред здоро вью матери) мы не выявили дополнительных дефектов, которые повлияли или могли повлиять на исход, но по материнской смерти и причинению вре да здоровью ребенка было дополнительно установлено по одному случаю прямой связи исхода с ненадлежащим оказанием медицинской помощи.

Оценка судебно медицинских заключений показала, что в основном ответы экспертов были адекватны поставленным вопросам, но последние в некоторых случаях не требовали всесторонней объективной оценки меди цинского происшествия.

 

Таблица 2.

Общее количество дефектов медицинской помощи и количество значимых для исхода дефектов, выявленных судебномедицинской экспертизой и до полнительным исследованием всех материалов дела, по 4 видам неблагопри ятных исходов, послуживших причинами предъявления претензий в правоохранительные органы и суд

 

Вид неблагоприятного исхода	Материнская смерть		Вред здоро вью матери		Перинатальная смерть		Вред здоровью ребенка
	СМЭ	доп. исслед.	СМЭ	доп. исслед.	СМЭ	доп. исслед.	СМЭ	доп. исслед.
Все дефекты	24	46	8	20	31	72	7	30
Значимые дефекты	5	9	5	5	5	5	6	10

Таким образом, из 32 случаев СМЭ по неблагоприятным исходам бе ременности и родов прямая связь исхода с НОМП установлена в 12 случаях (37,5%), а детальный дополнительный анализ по оригинальному алгоритму позволил выявить еще 2 случая значимости дефектов ОМП для исхода, в 3 случаях исходу способствовали негативные особенности поведения пациент ки (9,4%), в одном случае (инфицирование HBS) не удалось установить кон кретного субъекта, оказавшего ненадлежащую медицинскую помощь, в ос тальных случаях основными причинами исхода явились объективные факто ры, определяемые состоянием здоровья матери и патологией плода.

Кроме того, изучение клинических и судебно – медицинских материа лов показало большое количество информационно  правовых дефектов, за ключающихся в нарушении врачами современных требований к информиро ванию граждан о состоянии их здоровья и в игнорировании этих нарушений следственными органами и самими истцами. Это свидетельствует о необхо димости повышения уровня медикоправовых знаний врачей, что подтвердил также социологический опрос акушеров  гинекологов Оренбургской области.

Выводы

1.Изучение медицинской документации по перинатальной смерти по казало, что причиной гибели плода или новорожденного в 25,8% случаев яв лялось ненадлежащее оказание медицинской помощи (в том числе в 10% имелась прямая и 15,8%  косвенная связь исхода с оказанием медицинской помощи); в 17,5% случаев  негативное поведение пациенток и в 56,7%  со стояние здоровья матери и патология плода.

Из объективных факторов, могущих оказывать влияние на исход, не удалось выявить превалирования отягощений акушерскогинекологического и экстрагенитального анамнеза; регистрировалось статистически достоверно более частое (по сравнению с контрольной группой пациенток, имевших благоприятный исход) количество осложнений беременности: хроническая гипоксия плода (58%), кольпит (42,5%), анемия беременной (40%), фетопла центарная недостаточность (39%), гестоз (36,5%).

2. Анализ всех дефектов оказания медицинской помощи установил, что только часть из них возникла первично, а около трети дефектов (204 из 644 выявленных дефектов по 120 случаям перинатальной смерти) были вы нужденными (производными, или вторичными), обусловленными предыду щими дефектами.

3. Более половины выявленных дефектов (359 из 644) приходилось на дефекты организации; диагностические дефекты (167) несколько превалиро вали над дефектами лечения (118).

Дефекты организации в подавляющем большинстве являлись первич ными, среди дефектов диагностики несколько больше первичных, чем произ водных, а среди дефектов лечения количество производных почти в 3 раза превосходило количество первичных.

4. Общее количество выявленных дефектов оказания медицинской помощи было значительно больше, чем количество дефектов, значимых для исхода.

Соотношение «общей средней нагрузки дефектами» при разных видах перинатальной смерти, как и «средней нагрузки значимыми дефектами» зна чительно различалось. Дефекты чаще выявлялись при антенатальной смер ти, но наиболее редко имели значение для исхода; наибольшее значение для него имели госпитальные дефекты при интранатальной смерти.

5. Величина «значимой нагрузки дефектами» и составляющие ее виды дефектов были различными при анте, интра и ранней неонатальной смерти, но при всех видах перинатальной смерти доминирующими являлись произ водные дефекты лечения госпитального этапа.

6. Понимание ненадлежащего оказания медицинской помощи как «цепной реакции» возникновения дефектов обусловливает рациональный ал горитм изучения каждого случая неблагоприятного исхода беременности и родов, заключающийся в выявлении всех дефектов, связи между отдельными дефектами и разделении их на первичные и производные, в выделении ве дущего, или основного, дефекта, дефектов, значимых для исхода (при прямой или косвенной связи исхода с ненадлежащим оказанием медицинской помо щи), и дефекта, непосредственно приводящего к исходу.

7. Использование разработанного алгоритма при анализе 32 судебно-медицинских экспертиз по делам о ненадлежащем оказании медицинскойпомощи в акушерско – гинекологической практике выявило следующую до полнительную информацию: «средняя общая нагрузка дефектами» оказалась значительно больше, чем по данным судебномедицинских заключений  в случаях причинения вреда здоровью ребенка в 4 раза, а в случаях материн ской и перинатальной смерти и причинения вреда здоровью женщины – в 2 раза больше; выявление всех дефектов и установление связи между ними позволило дополнительно в 2 случаях (один по материнской смерти и один по причинению вреда здоровью ребенка) доказать прямую связь исхода с не надлежащим оказанием медицинской помощи.

8. Изучение судебномедицинских заключений показало, что вопросы, поставленные на разрешение эксперта, в некоторых случаях не требовали всесторонней объективной оценки медицинского происшествия, что затруд няло установление конкретного вклада каждого участника процесса в ненад лежащее оказание медицинской помощи.

9. Нарушение современных этикоправовых требований к информи рованию граждан о состоянии их здоровья выявлено в подавляющем боль шинстве (более чем 90%) случаев неблагоприятных исходов в акушерской практике.

10. Установлена необходимость улучшения медикоправовой подго товки врачей, в том числе акушеровгинекологов, как потенциальных участ ников медицинского конфликта. Социологическое исследование, проведенное в Оренбургской области, установило, что 78% респондентов всех возрас тных и квалификационных групп отмечают неудовлетворенность знаниями по медикоправовым проблемам, а 95 % опрошенных подтверждают необходимость получения дополнительной информации по этим вопросам.

Практические рекомендации

Проведенные исследования позволили разработать алгоритм изучения случая неблагоприятного исхода в акушерской практике при проведении  комиссионных судебномедицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел.

Алгоритм включает индивидуальный анализ каждого случая с обязательным выявлением всех дефектов медицинской помощи и установлением связи между ними, заключающейся в том, что один дефект обусловлен предыдущим (невыполнение какоголибо действия, чаще всего по организации оказания помощи, приводит к последующему дефекту диагностики или дефект лечения возникает в результате дефекта диагностики или даже органи зации); разделение дефектов на первичные и вторичные, или производные, а в ряде случаев вынужденные; составление цепочек связанных друг с другом дефектов и анализ наличия связи исхода с тем или другим дефектом или цепочкой дефектов; констатация значимых для исхода дефектов (при наличии причинной связи исхода с дефектом).

При наличии связи исхода с цепочкой значимых дефектов выявление в этой цепочке ведущего, или основного дефекта, оказавшего решающее влияние на процесс ОМП в целом, и дефекта, непосредственно приведшего к исходу.

Такая систематизация с выявлением не только всей цепочки значимых дефектов, начиная с первичного, но и ведущего, или основного, и непосредственно приводящего к исходу, а также прочих объективных и субъек тивных факторов и обстоятельств, влияющих на возникновение каждого дефекта в цепочке, способствует выявлению конкретного вклада отдельных участников процесса ОМП в ее исход.

Алгоритм также предусматривает вычисление «средней нагрузки де фектами» (т.е. общего количества дефектов на один случай неблагоприятного исхода, в котором оказывался данный вид помощи) и «средней нагрузки дефектами, значимыми для исхода» (количества значимых дефектов на один случай неблагоприятного исхода при наличии причинной связи исхода с НОМП). Предложенный метод вычисления показателей «дефектометрии»,

таких как средняя нагрузка дефектами и средняя нагрузка дефектами, значимыми для исхода, дает возможность провести сравнение количества и вида дефектов в группах, разных по числу случаев (например, при материнской смерти, при перинатальной смерти, при причинении вреда здоровью матери или ребенка и т.д). Эти показатели могут быть интегрированы в систему оценки эффективности деятельности лечебного учреждения и конкретного врачаклинициста.

Разработанный алгоритм является универсальным и может использоваться при анализе случаев неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи населению при проведении не только судебномедицинской, но и ведомственной, вневедомственной экспертиз для объективизации результатов экспертного заключения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сапрыкин В.Б. Медикоправовые аспекты оказания акушерской помощи / В.Б.Сапрыкин, И.М.Лузанова// Современные подходы к изучению и приме нению традиционных и народных методов оздоровления населения: Мате риалы конф. Оренбург,2004. – с.113115.
2. Лузанова И.М. Введение в медицинское право /И.М.Лузанова// Сборник трудов V Межрегиональной научнопрактической конференции врачей При волжскоУральского военного округа. Оренбург,2004.с.209213.
3. Лузанова И.М. Дефекты оказания медицинской помощи в акушерской практике /И.М.Лузанова, В.Б.Сапрыкин// Научные труды II Всероссийского съезда по медицинскому праву.  М.,2005.с.443448.
4. Лузанова И.М. Информированное согласие на медицинское вмешательство как способ реализации требований законодательства в акушерско гинекологической практике /И.М.Лузанова, В.Б.Сапрыкин, М.Ф.Данилова// Сборник трудов VI Межрегиональной научно – практической конференции врачей ПриволжскоУральского военного округа. Оренбург,2005.с.244 246.
5. Лузанова И.М. К вопросу о юридической ответственности акушера гинеколога /И.М.Лузанова// Материалы … Российского форума «Мать и ди тя».  М., 2005. с.674675.
6. Сапрыкин В.Б. Медикоправовые проблемы в акушерской практике / В.Б.Сапрыкин, О.Д.Константинова, И.М.Лузанова // Вестник перинаталогии, акушерства и гинекологии /под ред. проф. В.Б.Цхай.  Красноярск: Издво КрасГМА,2005.с.172 – 179.
7. Сергеев Ю.Д. О правовых аспектах оказания акушерской помощи / Ю.Д.Сергеев, И.М. Лузанова// Медицинское право.2005.№1 (9).с. 40 41.
8. Лузанова И.М. Социологическое исследование проблем акушерско гинекологической помощи /И.М.Лузанова, А.А.Иванов// Сборник трудов VI Межрегиональной научнопрактической конференции врачей Приволжско Уральского военного округа. Оренбург,2005.с.220 – 225.
9. Лузанова И.М. Клиникоправовой анализ случаев неблагоприятных исхо дов беременности и родов /И.М.Лузанова// Материалы Всероссийской науч но – практической конференции «Юридическое и деонтологическое обеспе чение права российских граждан на охрану здоровья».  Новосибирск,2006. с. 139145.
10. Сергеев Ю.Д. Судебномедицинская экспертиза по фактам неблаго приятных исходов в акушерской практике /Ю.Д.Сергеев, И.М.Лузанова// Российский судья.2006.№10.с.3739.