Некоторые замечания по книге М.И. Касьянова «Очерки судебномедицинской гистологии», Медгиз, 1954

Гистологические работы по тем вопросам, которые входят в сферу изучения судебной медициной, были распылены по диссертациям, статьям, тезисам докладов и т. д. М.И. Касьянов взял на себя задачу собрать разрозненные сведения и представить их в цельном изложении. Естественно, что он не ограничился только судебномедицинскими источниками, а широко использовал и другую медицинскую литературу. Кроме того, он внес в книгу собственные ценные наблюдения и свое понимание многих вопросов.

Преподавание судебномедицинской гистологии до выхода этой книги было значительно затруднено. Сейчас, правда, еще робко, занятия по судебной гистологии входят в обиход медицинских высших учебных заведений. Следует полагать, что в институтах усовершенствования врачей эта книга также приносит большую пользу — мы можем с полным основанием утверждать это по опыту Ленинградского института усовершенствования врачей.

Сказанное показывает, что книга М. И. Касьянова полезна и нужна.

Но в ней имеются недостатки, которые можно разделить на общие и частные. Следует при этом заметить, что недостатки частные в значительной степени обусловлены недостатками общего характера. Несколько замечаний о последних.

Содержание книги изложено на 210 страницах. Из этого объема 91 страница (!) занята под микрофотографии. Для текста, следовательно, остается 119 страниц. Ясно, что микрофотографии чрезмерно «сдавили» текст.

Кстати, выполнены они нередко не очень отчетливо. Следовало снабдить некоторые фотографии указаниями деталей микрокартины, так как на снимке не всегда отчетливо воспроизводится то, о чем говорится в тексте.

В изложении материала допущена существенная диспропорция. На изложение гистологии огнестрельной травмы отведена почти четверть книги, а на материал о механической неогнестрельной травме —9 страниц вместе с микрофотографиями, хотя с этим видом повреждений мы встречаемся очень часто.

В книге нет ни строчки о гистологическом исследовании органов новорожденного, а с экспертизой трупов новорожденных приходится нередко иметь дело и гистологу, здесь есть над чем потрудиться.

Слишком мало уделено внимания гистологическим изменениям при беременности. Автор описал гистологические признаки беременности, т. е. как раз то, что в секцион ной практике меньше всего требуется; лишь в единичных случаях вскрытий мы не обнаруживаем доказательств бывшей беременности. А вот на других вопросах — гистологических способах доказательства искусственного нарушения беременности, време ни вмешательства, различия спонтанного и искусственного прободения матки и т. д. — М. И. Касьянов не остановился, но зато представил описание олеогранулем. Мы сомневаемся, чтобы судебномедицинский эксперт в настоящее Еремя часто встречался с необходимостью исследования олеогранулем.

Автор разделил весь материал книги на две часты — общую судебномедицинскую гистологию и частную. В первой он описывает гистологические картины при быстро наступающей смерти и гистологические картины трупных изменений. Во второй части изложены гистологические изменения при различных повреждениях. Деление на общую и частную гистологию понятно, но не совсем понятно построение общей части.

Нам кажется, что было бы более рационально в разделе общей судебномедицинской гистологии, не только описать изменения при «острой смерти» и картины трупных изменений, но и дать общую гистологическую характеристику повреждений — ссадин, ран, кровоподтеков и т. д. В общей части необходимо представить суждение о различии прижизненных и посмертных повреждений. Каждому повреждению свойственны общие морфологические черты, которые наблюдаются вне зависимости от характера воздействовавшего этиологического фактора. Эти общие черты лучше представить в общей части. Специфические черты повреждения, отражающие характер этиологического фак тора, могут быть изложены в разделе частной гистологии. Здесь можно описать не рану вообще, а огнестрельную, резаную и т. д.

В общей части автор не дает отдельного изложения гистологических изменений, которые могут служить подспорьем при решении вопроса о том, нанесено повреждение при жизни или после смерти. Сведения по этому вопросу разбросаны в ряде мест кни ги, к тому же неполны. Вопрос о дифференцировании прижизненных повреждений от посмертных должен быть обстоятельно освещен в общей части очерков.

К недостаткам общего характера мы отнесли бы бездоказательную форму изложения некоторых положений.

Вот несколько примеров.

В разделе «Механическая неогнестрельная травма» М. И. Касьянов пишет: «Смещения, переломы, разрывы, размозжения дают мало материала для микроскопического исследования. По крайней мере, исследования тканей по указанным поводам почти никогда не имеют решающего значения» (стр. 48). Редактор делает примечание. «Это не совсем так». Это совсем не так — сказали бы мы. Возможно, что указанные виды повреждений дают мало материала для исследования. Вопрос заключается не только в дифференцировании прижизненности и посмертности указанных повреждений, а в решении целого ряда других вопросов, имеющих иногда важное значение: каково состояние костной ткани при переломе кости, возможен ли спонтанный разрыв того или иного органа при констатированном состоянии его, имело ли место ранение кишки при травматической диафрагмальной грыже или был декубитальный некроз стенки ее и т. д.

Другой пример. «Вообще же картина неогнестрельной травмы, как тупой, так и нанесенной острым оружием, значительно беднее картины огнестрельной травмы» (стр. 48). Делая такой вывод, нужно аргументировать его, поскольку он является спорным.

В разделе «Гистологические изменения при беременности» М. И. Касьянов так заканчивает изложение материала: «Специфической гистологической картины гинекологический сепсис не имеет» (стр. 194). Это положение автор ничем не подтверждает. Почему он так считает — объяснений нет. В то же время разве недостаточно для при знания специфичности картины того разнообразия местных изменений, включающихся как важное звено в общую картину сепсиса, которые указывают пройденный инфек цией путь?

Следует отметить еще один недостаток общего порядка. Обычно в литературном указателе приводятся те работы, которые упомянуты в тексте и которые, следовательно, использованы автором. У М. И. Касьянова в указателе приведены работы, на которые он вовсе не ссылается в книге, а упомянутые в книге отсутствуют в указателе.

О недостатках частного характера.

Изложение общей судебномедицинской гистологии занимает 28 страниц, а без микрофотографий.— 15. В этом разделе затронуто довольно много тем — изменения при «острой смерти», при смерти от той или иной степени кровопотери, шока, жировой эм болии, трупное высыхание, трупные пятна, автолиз, поэтому некоторые вопросы или не рассмотрены, или скомканы.

М. И. Касьянов употребляет новую для судебной медицины терминологию — «сверхострая, острая и подострая смерть». Во введении он дает краткое толкование этих понятий, но все же остается сомнение — каковы достоинства этих терминов.

Изменения, о которых пишет автор в этом разделе, представляют большой интерес. Нам кажется, что гистологические изменения при «острой смерти» следовало бы излагать на фоне макроскопических изменений, которые значительно больше представ лены на трупе, чем указывает автор. Здесь он нашел много подтверждений своим ги стологическим выводам. В этом отношении могут быть учтены и наружные, и внутрен ние изменения, на которые так часто указывал при вскрытиях Г. В. Шор.

Касаясь изменений, относящихся к механизму наступления смерти, автор излагает их преимущественно для неосложненных, незавуалированных побочными обстоятель ствами случаев. В практике же нередко тяжелое повреждение комбинируется с тяже лой алкогольной интоксикацией, кровотечение с асфиксией или воздушной эмболией.. Перед смертью пострадавшему нередко успевают оказать лечебную помощь — перелить кровь, ввести физиологический раствор и т. д. Как все эти, обстоятельства отразятся на гистологических изменениях, сказать трудно. В этом направлении нужно еще накапливать наблюдения.

От изложения некоторых вопросов в этом разделе автор уклонился. Мы имеем в виду вопрос о воздушной эмболии. Верно, что при «острой смерти» от воздушной эмболии большое значение имеет секционная картина, хотя сейчас раздаются голоса о важности рентгенологического исследования. Однако как при «острой смерти», так и особенно при замедленной имеются некоторые микроскопические изменения, и их полезно учитывать. При замедленной смерти от воздушной эмболии без гистологического исследования, в частности головного мозга, нельзя обойтись, так как иначе нельзя бу дет понять причину смерти.

Предпосылая изложению гистологии трупных явлений ряд замечаний, автор правильно предупреждает о том, что можно ошибочно принять посмертные изменения за прижизненные. Одновременно он порождает, ненужные сомнения, то утверждая полез ное значение гистологического исследования загнивших тканей (стр.. 9—10: «Даже в тканях трупов с далеко зашедшим гнилостным разложением удается обнаружить об ломки пороховых зерен, определить знаки электрического тока в коже, найти склеротические изменения в сердце и сосудах»), то «расхолаживая» в отношении исследования гниющих тканей (стр. 28: «Однако в большинстве случаев, где гнилостные изменения зашли далеко, микроскопическое изучение материала, не может ничего прибавить к данным макроскопического исследования»). Последняя фраза автора может быть в практике истолкована в том смысле, что взятие материала на гистологическое исследование излишне, так как ничего нового не дает.

На значение исследований загнивших тканей в последнее время указывают А. В. Вальтер, М. 3. Гельштейн. Они отмечают, что кажущееся иногда на глаз очень измененным под микроскопом оказывается не столь гнилым и позволяет предположительно судить о прижизненном состоянии миокарда, утвердительно судить о наличии пневмонии и т. д.

Литература и практический опыт показывают, что игнорировать исследование пергаментных пятен нельзя. Неправильная оценка их иногда приводила к существен ным экспертным ошибкам. Автор излагает трупное высыхание на 9 строках и недоста точно правильно описывает гистологическую картину пергаментных пятен. Так, он указывает на отсутствие рогового слоя в области пергаментного пятна; это верно, но не во всех случаях. Сохранность всех слоев эпидермиса в области пергаментного пятна иногда можно предполагать без гистологического исследования, а В. А. Кажев гистологически убедительно показал, что в пятнах, образующихся при давлении на кожу, все слои эпидермиса сохранены, но резко истончены.

Описывая гистологическую картину трупного пятна, автор игнорирует деление трупных пятен по М. И. Райскому. Можно не признавать этого деления, но научная объективность требует упоминания и неприемлемых для автора положений.

При изложении морфологии автолитических процессов М. И. Касьянов пишет: «Процессы автолиза происходят одинаково в разных органах, отличаясь лишь в деталях» (стр. 30). Если имеется в виду только одна морфологическая сторона процесса, то с этим можно согласиться. Темп же развития автолитических явлений в разных органах, конечно, различен. Об этом, в частности, свидетельствует проведенное С. С. Быстровым физико-химическое исследование процесса разложения тканей раз ных органов.

Два замечания по разделу неогнестрельной травмы. Описывая гистологическую картину ссадины, автор опускает изложение смены морфологических явлений в ней соответственно срокам от момента ее нанесения, на что обратил внимание А. Ф. Тайков.

В отношении ран, нанесенных неогнестрельным оружием, в книге имеется замечание, что такие раны редко являются предметом гистологического исследования. Это. по-видимому, верно, но дальнейшее замечание о том, что «при этом обычно ничего характерного установить не удается», преждевременно. Исследования Н. А. Цветаевой, С. П. Марченко намечают здесь некоторые перспективы.

Огнестрельная травма, как говорилось выше, описана в книге более подробно, чем другие виды повреждений. Однако при знакомстве с этим разделом возникает ряд не доумений.

Гистологическое исследование как огнестрельных, так и других повреждений является важным, но подсобным методом. Осмотр места происшествия, осмотр одежды трупа, вскрытие его и т. д. определяют тот круг вопросов, которые возникают у эксперта и в разрешении которых он прибегает к дополнительным методам исследования, в частности и к гистологическому. Проведя все эти исследования, эксперт получает ма териал для выводов. Таким образом, гистолог не решает вопросов о дистанции выстрела, величине ран, о виде оружия, о времени наступления смерти. Поэтому излишне вводить такие разделы в книгу.

М. И. Касьянов пишет: «... размеры отверстий при гистологическом исследовании можно совершенно точно измерить с помощью окулярмикрометра» (стр. 54), а в следующем абзаце указывает: «... однако в силу того, что ткани кожи уплотнены вследствие фиксации в формалине и спиртах, такое измерение имеет небольшое значение».

Какие же данные использует автор при определении вида оружия с помощью гистологического метода? Картины входных и выходных отверстий, наличие пороховых зерен в ране, вид и распределение копоти в области входных отверстий. Но даже если гистолог приготовит самые идеальные гистотопограммы,—неужели он будет в лучшем положении (учитывая изменения тканей при фиксации), чем эксперт, вскрывавший труп? В практике встречаются случаи, когда из трупа извлекается та или иная пуля, а мы еще далеки от разрешения вопроса об оружии, так как может быть использовано оружие с металлическим вкладышем для патрона иного оружия.

Продолжительность жизни после ранения определяется не только на основе одних гистологических данных о ранении. При решении этого вопроса учитываются другие существенные данные, о которых М. И. Касьянов не упоминает. После ранения могут наступать, помимо местных раневых; реактивных явлений, многие другие осложнения. Анализ их может внести существенные коррективы в исчисление как времени нанесения раны, так и продолжительности жизни после ранения.

В книге достаточно подробно описаны гистологические изменения в странгуляционной борозде. К сожалению, не создается отчетливого представления о том, какими критериями автор рекомендует особенно пользоваться при суждении о прижизненности борозды. Было бы желательно включить методические указания по исследованию борозды.

Генез образования пустот в дерме промежуточного валика, указываемый автором, является спорным. Не следует ли подумать об отеке валика? В. Н. Розанов в 30-х годах указывал на резкие расстройства кровообращения в валике, иногда приводящие к образованию на гребне валика вздутий, наполненных прозрачной жидкостью.

На стр. 136 автор указывает на образование отека мягкой мозговой оболочки и приводит микрофотографию отека. Надо сказать, что утопление часто происходит при опьянении пострадавшего. Не возникло ли впечатление об отеке при вскрытиях утонувших, которые были в состоянии опьянения?

На стр. 146 говорится, что признаком оттаивания трупа является быстро наступающая имбибиция органов и тканей вследствие гемолиза эритроцитов. Это верно. Однако не по этому признаку судят эксперты об оттаивании трупа. Приступая к вскрытию до того замерзшего трупа, эксперт устанавливает состояние «наружных тканей», трупного окоченения, соотношение температуры трупа и окружающей среды.

Не стоило бы писать о таких признаках прижизненного обгорания, как отсутствие копоти в конъюнктивальных мешках, в складках на лице. Лучше прибегнуть к спектральному или химическому исследованию крови на СО.

Заканчивая изложение замечаний, мы снова повторяем, что книга М. И. Касьяно ва полезна и нужна. Хотелось бы видеть ее во втором издании не в виде очерков, а в виде руководства. Желательно было бы включить как краткое приложение основы гистологической техники.

А.Д. Адрианов