К вопросу об экспертизе значения Cl. perfringens в этиологии пищевых токсикоинфекций

Роль анаэробных бактерий, за исключением CI. botulinum, в этиологии пищевых токсикоинфекций выяснена недостаточно. Одним из анаэробных микроорганизмов, вызывающих подобные заболевания, является CI. perfringens.

В настоящее время обнаружено 6 типов этого микроба—А, В, С, D, E, F. Все они, за исключением CI. perfringens типа А, известны как возбудители смертельных заболеваний типа энтеритов и энтеротоксемий у человека и животных. При этом некоторые типы CI. perfringens (D и Е)

2 Судебномедицинская экспертиза, № 4

вырабатывают прототоксины. Под влиянием протеолитических ферментов желудочно-кишечного тракта (трипсин и др.) они превращаются в активную форму — токсин, который в сотни раз сильнее исходного вещества.

Накопленный различными авторами фактический материал показывает, что пищевые токсикоинфек'ции у людей могут вызываться тремя типами CI. perfringens — A, D и F.

На роль CI. perfringens типа А при смертельных токсемиях, сопровождавших аппендицит и непроходимость кишечника, впервые указал Вильяме (1926). Тантури и др. удалось обнаружить а-токсин в содержимом кишечника и перитонеальной жидкости собак, у которых в эксперименте была вызвана непроходимость. Позднее в аналогичных опытах Лауфман и др. обнаружили а-токсин в лимфе грудного протока.

Обследование людей с расстройствами пищеварения привело к открытию а-токсина в содержимом кишечника при послеоперационных поносах. Неудачи при поисках этого токсина в некоторых случаях токсикоинфекций, по-видимому, связаны с тем, что в фекалиях людей имеется нейтрализующая его субстанция.

Большинство пищевых отравлений, связанных с CI. perfringens типа А, наблюдалось при употреблении мясных продуктов, хранившихся после термической обработки в теплом помещении.

Инкубационный период заболевания продолжается от 6 до 24 часов. Нередки случаи массовых отравлений. Среди симптомов отмечают тошноту, головную боль, рвоту, боль в животе, понос, иногда подъем температуры. Уже через 24—48 часов, несмотря на бурное течение, болезнь заканчивается обычно полным выздоровлением, однако не исключены смертельные исходы. При бактериологическом изучении остатков пищи, рвотных масс и фекалий больных находят, как правило, массу термоустойчивых токсигенных CI. perfringens.

По материалам английского министерства здравоохранения, С1. perfringens типа А в 1950—1953 гг. вызвал 89, в 1955 г.—90 и в 1956 г.— 77 вспышек пищевых токсикоинфекций в Англии и Уэльсе.

Роль CI. perfringens типа D в патологии человека изучена недостаточно. Два случая заболевания, причиной которого, по-видимому, послужил этот микроб, описаны в 1955 г. (Глиссон-Уайт и Буллен, Кон и Уоррак).

Значение CI. perfrigens типа F при некротическом энтерите у людей показали немецкие исследователи (Цейсслер и Рассфельд-Штерн берг, Гейн и др.). В 33% из 1056 случаев заболевания наступил смертельный исход. Споры возбудителя некротического энтерита способны переносить прогревание при температуре 100° в течение нескольких часов.

Патогенез токсикоинфекций, вызванных различными типами С1. perfringens у людей, почти не изучен. Существующие по этому вопросу мнения весьма противоречивы. По аналогии с заболеваниями типа энте-ротоксемии у животных можно думать, что главную роль в этих патологических процессах играют токсины CI. perfringens, накапливающиеся в тонком кишечнике человека при бурном размножении микроба_г попавшего туда с пищей. Условия, способствующие этому явлению, мало изучены.

По материалам нашей лаборатории за 7 лет (1951—1957), среди инфекционных болезней, являющихся причиной скоропостижной ненасильственной смерти, пищевые отравления составляют 8—9%- Основная масса (62,7%) выделенных при этом возбудителей — паратифозные бактерии из группы салмонелл. Следующей по частоте выделения была палочка Моргана (23%).

В 1957 г. изучение случаев пищевых токсикоинфекций проводилось нами совместно с лабораторией индикации микробов (зав.— проф.

К. И. Матвеев) Института эпидемиологии и микробиологии имени Гамалеи (ИЭМ). Исследованию на аэробные и анаэробные возбудители подвергались различные органы трупа, а также кровь и содержимое кишечника. Нас интересовали главным образом CI. botulinum и Ci. perfringens.

Аэробные возбудители изучались по методам, принятым в практике бактериологических лабораторий. Методы обнаружения анаэробов сводились к следующему. Содержимое тонкого кишечника трупа разбавляли двойным объемом физиологического раствора, фильтровали через стерильный бумажный фильтр, а затем центрифугировали при 5000 об/мин в течение 30 минут. Прозрачный центрифугат в объеме 0,5 мл вводили внутривенно двум белым мышам весом в 22—24 г. Оставшуюся жидкость помещали в холодильник в герметическом закупоренном сосуде.

В случав гибели мышей токсический фильтрат смешивали со специфическими сыворотками против CI. botulinum (поливалентная лошадиная А, В, С, Е) и CI. perfringens (моновалентные кроличьи типов А, В, С, D) ! в пропорции 2 мл фильтрата и 1 мл сыворотки; после выдерживания при 37° в течение 40 минут по 0,75 мл каждой смеси осторожно вводили 2 белым мышам. Для контроля 2 другим мышам вводили по 0,75 мл фильтрата в смеси с физиологическим раствором. Результат считался положительным, если какая-либо из сывороток оказывала специфическое защитное действие, предохраняя мышей от гибели, в то время как контрольные мыши и мыши, у которых не вырабатывается специфических антител, погибали.

Второй этап исследования заключался в бактериологическом изучении полученных образцов (содержимое кишечника, лимфатические узлы кишечника, печень, кровь, селезенка и др.).

Исследуемый материал стерильно засевали на 3 чашки с кровяным агаром с глюкозой и в 2 флакона с казеиновой средой (KN3 ИЭМ). Один из флаконов после посева прогревали при 80° в течение 15 минут. Посевы инкубировали при 37° в макроанаэростате в течение 16—18 часов. При наличии газообразования во флаконах выросшие культуры исследовали на токсичность (биологическая проба на мышах) и засевали на чашки с кровяным агаром и высокий столбик агара. Токсичные культуры изучали в реакции нейтрализации специфическими антитоксическими сыворотками против CI. perfringens и CI. botulinum. Нетоксичные культуры инкубировали в течение 5—6 дней и снова проверяли на наличие токсина. Культуры, полученные из отдельных колоний, выросших на чашках с кровяным агаром и высоком столбике агара, отбирали по признаку газообразования и при наличии подозрительных палочек очищали последовательным рассевом на чашки с кровяным агаром, затем проверяли на токсичность и биохимические свойства.

Токсичность культуры испытывали в реакции нейтрализации с указанными выше сыворотками.

Таким путем нами были исследованы органы 11 трупов лиц, у которых причиной смерти подозревалась пищевая токсикоинфекция. Изучение органов трупов с целью выявления аэробных возбудителей заболевания в 8 случаях дало отрицательные результаты. В одном случае из тонкого кишечника удалось выделить Bact. paratyphi А, в другом в желчном пузыре были найдены палочки Bact. paratyphi В и, наконец, в третьем из желчного пузыря и сигмовидной кишки была выделена Bact. paratyphi С.

При параллельном изучении образцов на наличие анаэробных возбудителей, проведенном в лаборатории индикации микробов Б. Д. Быченко¹, в 10 случаях содержимое тонкого кишечника оказалось нетоксичным для мышей. Лишь в одном случае после внутривенного введения 0,5 мл фильтрата у обеих мышей через 1—2 часа появилась гематурия, а через 5—6 часов животные пали. Токсичный фильтрат нейтрализовался сывороткой против CI. perfringens типа А, в то время как контрольные мыши и мыши, получившие поливалентную противоботулиническую сыворотку, погибли. Аэробных возбудителей токсикоинфекций в органах трупа обнаружить не удалось.

__________________________________________
¹Сыворотки были получены в лаборатории индикации микробов и испытаны на специфичность.

При прямом посеве непрогретой эмульсии из тонкого и толстого кишечника, желудка, печени и крови из сердца на чашках с кровяным агаром, инкубированных в анаэробных условиях, через 12—16 часов выросла масса мелких (0,1 Х0,1 мм) круглых зеленеющих на воздухе колоний, окруженных широкой двойной зоной гемолиза (2X2 см). Культуры, выделенные из крови и кишечника и выращенные на казеиновой среде, вызывали гибель мышей через 2—5 минут при внутривенном введении 0,1 мл фильтрата с характерными явлениями сильного геморрагического отека легких (кровь и пена из носа). Изучение изолированных штаммов показало, что они относятся к CI. perfringens типа А, образуют терморезистентные споры и вырабатывают до 20 минимальных смертельных доз токсина для белой мыши в 1 мл искусственной среды. Фильтраты культур этих штаммов при обработке 0,25% раствором трипсина (рН 8,0) утратили свою токсичность. Это показало, что они не могут относиться к CI. perfringens типа D и Е.

Серологическое исследование культур в реакции преципитации антимикробными преципитирующими сыворотками позволило установить, что штаммы из крови, печени и тонкого кишечника принадлежат к одному серотипу, в то время как слаботоксигенные штаммы из желудка и толстого кишечника образуют самостоятельные серотипы. Изучить остатки пищи не удалось.

Ниже приводим краткую историю этого заболевания.

Мальчик А., 13 лет, в анамнезе которого — удаление селезенки после травмы, утром 29/V 1957 г. вместе с семьей ел тушеную говядину и рыбные консервы. В 15 часов появились головная боль, тошнота, рвота. Температура поднялась до 39°. Врач неотложной помощи, осмотревший больного в 18 часов, назначил промывание желудка и клизмы, оставив его дома под наблюдением родственников. 30/V к 2 часам состояние больного резко ухудшилось, появились судороги. Мальчик потерял сознание. В 5 часов 45 минут в атональном состоянии он был доставлен в больницу, где через 5 минут умер при явлениях упадка сердечной деятельности.

При исследовании трупа отмечены: бронзовый оттенок кожи; полнокровие внутренних органов и оболочек головного мозга, мелкоточечные кровоизлияния в плевре и эндокарде; умеренный отек легких, резкий отек околопочечной клетчатки; спастически сокращенный толстый кишечник, жидкое содержимое с примесью слизи в тонком кишечнике; следы слабого катарального воспаления слизистой оболочки тонкого кишечника; увеличение лимфатических узлов кишечника.

При гистологическом исследовании головного мозга установлены полнокровие, перикапиллярный и перицеллюлярный отек, местами экстравазаты. В зобной железе — гиперплазия лимфатической ткани, полнокровие. В трахее не всюду сохранившаяся слизистая оболочка, лейкоцитарная диффузная инфильтрация и отек подслизистой. В легких полнокровие, умеренный отек, утолщенные перегородки; просветы бронхов свободны или выполнены слизью. В сердце дистрофия миокарда, полнокровие сосудов. В печени умеренная дископлексация и дистрофия клеток, пристеночное стояние лейкоцитов в междольковых капиллярах. В желудке, тонкой и толстой кишках лейкоцитарная инфильтрация стромы слизистой оболочки, отек подслизистой В надпочечнике гиперплазия мозгового слоя, полнокровие. В почке дистрофия, полнокровие.

Диагноз: трахеит; лейкоцитарная инфильтрация стромы слизистой желудочно-кишечного тракта; дистрофия и полнокровие органов.

Описанный случай интересен тем, что в содержимом тонкого кишечника трупа удалось определить субстанцию, нейтрализующуюся сывороткой против CI. perfringens типа А (а-токсин), а из органов (печень, сердце, тонкий кишечник) выделить токсигенные штаммы этого микроба, относящиеся к одной серологической расе.

Несмотря на то, что остатки пищи изучить не удалось, об этиологии данного заболевания можно судить по результатам токсикологического и бактериологического исследования органов трупа.

По данным многих авторов, фильтраты содержимого тонкого и толстого кишечника человека и различных животных в норме не бывают токсичными для белых мышей даже при внутривенном введении. Опыты, проведенные лабораторией индикации микробов, подтвердили это заключение.

Относительно изолирования CI. perfringens типа А из органов и желудочно-кишечного тракта людей и животных необходимо указать, что этот микроорганизм часто выделяется при исследовании указанных материалов, особенно если взяты органы трупа, вскрытого более чем через 6—8 часов после смерти. Поэтому большое значение имеет определение токсигенности изолированного микроба и установление его типовой принадлежности. В изученных лабораторией индикации микробов 70 образцах фекалий и рвотных масс от больных, страдающих расстройствами кишечника, только в 4 случаях были обнаружены штаммы, близкие по своей токсигенности к штаммам, выделенным от мальчика А, в то время как при изучении органов трупов людей, умерших от различных причин и неинфекционных болезней (40 случаев), такие штаммы выделить не удалось.

Мы считаем необходимым введение в практику бактериологических лабораторий судебномедицинской экспертизы и санитарно-бактериологических станций методов исследования случаев токсикоинфек-ций на анаэробные возбудители.

Пищевые отравления, вызываемые CI. perfringens, требуют глубокого и всестороннего изучения.