Смерть от сдавления груди и живота в практике судебно-медицинской экспертизы

Опыт судебно-медицинской экспертной работы показывает, что среди причин насильственной смерти одно из первых мест занимает механическая асфиксия (30%). Об этом же свиде­тельствуют и многочисленные публикации [Гаибов А. Г., Расулов А. М., 1967; Пермяков А. В., 1972; Гамбург А. М.1973; Ботезату Г.А., Мутой Г.Л., 1983; Калмыков К.Н., 1985]. Среди всех видов механической асфиксии чаще всего встречаются повешение и утопление в воде, изучению которых и посвящено большинство работ судебных медиков.

Смерть от сдавления груди и живота — относительно редко встречающийся вид механической асфиксии, которому иссле­дователи уделяют мало внимания. Остаются неясными многие вопросы танатогенеза и возможности судебно-медицинской ди­агностики этого вида асфиксии на трупе.

Нами был изучен архив Ленинградского городского бюро судебно-медицинской экспертизы за ряд лет. За эти годы смерть от различных видов механической асфиксии практически находилась на одном уровне — 26—30% от всей насильственной смерти. Смертельные исходы от сдавления груди и живота составили 0,5—0,7% от механической асфиксии. Изучены 50 случаев, в которых судебно-медицинские эксперты в качестве причины смерти установили механическую асфиксию от сдавления груди и живота.

Анализ условий и обстоятельств сдавления позволили раз­делить материал на 2 группы: 1) смерть от одновременного сдавления груди и живота (32 случая — 64%); 2) смерть от сдавления груди (18 случаев — 36%). Случаев, где причиной смерти явилась бы механическая асфиксия от сдавления только живота, в изученном материале не встретилось.

Мужчины погибают от сдавления груди и живота более чем в 2 раза чаще женщин (68% против 32%). Наиболее часто данная причина смерти встретилась в возрастных группах 31— 40 лет—12 случаев (24%) и 41—50 лет—11 случаев (22i%), наиболее редко (единичные случаи) — в детском возрасте. На •остальные возрастные группы приходится по 6—10%.

Обстоятельства сдавления груди и живота были представлены как несчастные случаи вне производства (21 наблюдение—42%) либо как несчастные случаи в связи с производством (29 наблюдений — 58%). Случаев убийства и самоубийства путем сдавления груди и живота на нашем материале не встретилось.

Установить длительность сдавления по актам судебно-ме­дицинских экспертиз, как правило, не представилось возможным: обычно требовалось довольно длительное время для извлечения пострадавших из-под опрокинувшихся транспортных средств, лентопротяжных механизмов, частей станков. При засыпании сыпучими веществами (песок, земля — 5 случаев) очевидцы происшествия указывали, что длительность сдавления составляла 10—20 мин — за это время проводилось извлечение пострадавшего из-под груды песка или земли.

Смерть пострадавших в 49 случаях происходила на месте происшествия. В этом наши данные совпадают с данными многих исследователей [Кузьмин А.Н., 1977; Бачу Г.С., 1983].

В состоянии острой алкогольной интоксикации во время происшествия находились 13 человек (9 мужчин и 4 женщины), что составило 26%.

Условия сдавления груди и одновременно груди и живота были самыми разнообразными. Наиболее часто сдавление тела осуществлялось транспортными средствами (25 случаев — 50%). Это имело место при опрокидывании автомобилей и тракторов, при движении их задним ходом, при сцепке трамваев и поездов и при других обстоятельствах.

Сдавление груди и живота частями станков и механизмов; встретилось в 10 наблюдениях (20%), в основном как несчастный случай в связи с производством. Несчастные случаи на производстве обычно возникали при грубом нарушении правил техники безопасности. Сдавление происходило в результате попадания в лентопротяжные механизмы, трансмиссии либо под различные подъемники. Сдавление массивными твердыми тупыми предметами (9 случаев—18%) также чаще встретилось на производстве. Это было сдавление груди и живота предметами с преобладающей поверхностью — рассыпавшимися штабелями железных листов, досок и т. п. Сдавление сыпучими веществами имело место в 5 случаях (10%) на производстве. Сдавлению подвергались тела рабочих при выполнении земляных работ и при разгрузке песка.

В одном случае сдавление груди 11-месячной девочки про­изошло в результате давления телом взрослого человека. Пьяный отец, придя поздно вечером домой, взял к себе ее в кровать. Утром было обнаружено, что девочка, прижатая рукой отца, мертва.

По архивному материалу установить точную массу сдавливающего груза не всегда представлялось возможным. Масса сдавливающих предметов колебалась от 210 кг (такелажная тележка) до 2 т (стальные листы).

При постановке диагноза и определении причины смерти судебно-медицинские эксперты, кроме учета обстоятельств на­ступления смерти, ориентировались на морфологические признаки, как свойственные механической асфиксии вообще (об-щеасфиксические признаки), так и считающиеся характерными для сдавления груди и живота. Частота встречаемости различных морфологических признаков при компрессионной асфиксии представлена в таблице.

Как видно из таблицы, такие общеасфиксические признаки, как выраженное полнокровие внутренних органов, наличие темно-красной жидкой крови в сосудах, точечные кровоизлияния под плеврой легких и под эпикардом, встречаются при сдавлении груди и живота часто — в 90—96%. Практически во всех случаях эксперты отмечали выраженные отек и полнокровие вещества головного мозга.

Видовыми признаками смерти от сдавления груди и живота считаются так называемые экхимотическая маска и карминовый отек легких, о которых говорится во всех учебниках и руководствах по судебной медицине и в специальных работах [Райский М.И., 1953; Гамбург А. М. 1973; Калмыков К. Н., 1985; Dietz G., 1963]. В понятие экхимотической маски входит одутловатость и синюшность лица с множеством разных размеров кровоизлияний в кожу лица и слизистые оболочки глаз.

Частота признаков компрессионной асфиксии при различных локализациях сдавления

Иногда в склерах определяются лишь резкое расширение и полнокровие сосудов. Нередко сине-фиолетовая окраска кожи и кровоизлияния в нее распространяются на шею, верхнюю часть груди, плечи [Авдеев М. И., 1959; Гамбург А. М., 1973; Попвасилев И., Раданов С, 1983].

По нашим данным, экхимотическая маска была ярко выражена в абсолютном большинстве случаев (42 случая — 84%). Экспертами отмечался различный цвет кожи лица: от синюшно-багрового, красного до стального (чугунного). Кровоизлияния в кожу имели разные размеры — от точечных до пятнистых.

В ряде актов эксперты подробно описывали признаки экхимотической маски и использовали этот термин в диагнозе. В других случаях сам термин «экхимотическая маска» не упо­треблялся вообще, но все входящие в это понятие признаки подробно описывались как в исследовательской части акта (заключения), так и в судебно-медицинском диагнозе. На трупах детей до 10 лет (5 случаев) и лиц старше 60 лет (3 случая) эксперты не обнаружили признаков экхимотической маски.

Важным диагностическим признаком смерти от сдавления груди и живота является полоса давления от придавившего предмета либо отпечатки рисунка ткани одежды на теле пострадавшего в зоне сдавления. В литературе на этот признак указывают также М. И. Авдеев (1959), Б. М. Меркин (1962), К. Н. Калмыков (1985). Эксперты этот признак находили довольно часто — в 33 случаях (66%). Анализ материала показал, что, если тело придавливалось преобладающей поверхностью тупого твердого предмета, полоса давления не возникала. Если на область груди попадал край предмета или сдавливающая поверхность имела рельеф, возникала четкая полоса давления, как правило, на фоне кровоподтека.

По данным многих исследователей [Гусев А. Д., 1938; По­пов Н. В., 1946; Тертерян Р. С, 1957, 1961], для смерти от сдав­ления груди и живота характерен так называемый карминовый отек легких. Другие авторы отмечают, что этот признак или вовсе не встречается, или встречается крайне редко [Рубинчик М. М., 1962, 1963; Гамбург А. М.; 1973]. В изученных нами актах эксперты указали на наличие карминового отека легких лишь в 5 случаях (10%).

Среди других морфологических признаков, выявленных на нашем материале, относительно часто встретились полосовидные кровоизлияния в мышцах языка (20—40%). Описание этого признака в литературе нам не встретилось. Кровоизлияния в мышцы шеи, груди и живота выявлялись еще чаще — в 76% случаев (см. таблицу).

К механической асфиксии от сдавления груди и живота некоторые авторы [Тертерян Р. С, 1957] рекомендуют относить такие случаи, в которых отсутствуют механические повреждения костей скелета и внутренних органов. Однако, по нашим данным, это бывает редко. Обычно сдавление груди и живота, особенно массивными тупыми твердыми предметами, сопровождается образованием механических повреждений мягких тканей, костей грудной клетки, а иногда и внутренних органов. На нашем материале, лишь в 8 случаях из 50 не выявлено никаких механических повреждений. В остальных 42 случаях (84%) имели место различные повреждения мягких тканей, костей скелета, внутренних органов. Все эти повреждения расценивались экспертами как несмертельные, сопутствующие, и причиной смерти во всех случаях они определяли механическую асфиксию от сдавления груди или одновременно груди и живота.

Изолированные повреждения мягких тканей (ссадины, кро­воподтеки, кровоизлияния, раны) встретились в 10 наблюде­ниях (20%), переломы только костей грудной клетки — в 17 случаях (34%). Переломы костей грудной клетки с повреждением внутренних органов груди и живота имели место у 14%, а переломы костей грудной клетки и других костей скелета (конечностей, таза, черепа) — у 6% пострадавших. Сочетание переломов грудной клетки и других костей скелета с повреждением внутренних органов наблюдалось у 10% пострадавших.

Анализ 42 наблюдений с механическими повреждениями показал, что они действительно не могли явиться причиной смерти. Среди повреждений костей грудной клетки преобладали переломы одного — четырех ребер (25 случаев из 32); в единичных случаях отмечены переломы ключиц и грудины.

Среди переломов других костей скелета встретились переломы крыла подвздошной кости (2 случая), костей плеча и и предплечья (5 случаев), костей голени (2 случая), свода черепа и лицевого скелета (1 случай). Из внутренних органов чаще всего повреждались легкие: очаговые кровоизлияния под легочную плевру, в клетчатку ворот легких выявлены в 10 из 12 случаев. У 2 пострадавших отмечены поверхностные разрывы ткани легких с гемотораксом объемом до 150 мл, у 3 — поверхностные разрывы капсулы печени и у одного — селезенки, без кровоизлияний в брюшную полость.

Наличие и тяжесть механических повреждений в первую очередь зависели от массы и особенностей предметов, сдавливавших тело пострадавших. Так, чаще всего эти повреждения возникали при сдавлении транспортными средствами (50%). Примерно одинаково часто повреждения образуются при воздействии различных станков, механизмов и массивных тупых предметов.

Во всех изученных нами 50 случаях проводилось гистологическое исследование внутренних органов. Исследованию подвергались легкие, головной мозг, печень и почки. Препараты изготавливались методом заливки в парафин и на замораживающем микротоме, окрашивались гематоксилином и эозином.

В большинстве случаев при быстром сдавлении массивными тупыми твердыми предметами (транспортными средствами, частями станков и механизмов) в легочной ткани преобладали явления ателектаза. В очагах ателектаза альвеолы были уменьшены в размерах, межальвеолярные перегородки утолщены, капилляры в них расширены и полнокровны, часто наблюдались мелкие кровоизлияния и очаги отека легочной ткани. Бронхиолы в этих участках находились в состоянии спазма, слизистая оболочка их резко складчатая, отмечалась десквамация бронхиального эпителия. Легочная ткань в целом представлялась полнокровной, отечной. Небольшие эмфизематозные очаги выявлялись в таких случаях только субплеврально. Такую картину ателектазированной, полнокровной, отечной легочной ткани некоторые эксперты именуют «карминовым отеком легких» (5 случаев). В 8 наблюдениях в легочной ткани преобладали эмфизематозные изменения.

В головном мозге во всех наблюдениях отмечались выраженное венозное застойное полнокровие, отек, иногда кровоизлияния в мягкие оболочки. В печени выявлялись резкое полнокровие сосудов, напряженные, растянутые желчные протоки. В почках также отмечалось выраженное полнокровие сосудов и коркового, и мозгового вещества.

Таким образом, на основании вышеизложенного можно сделать следующие выводы.

1. Смертельная компрессионная асфиксия возникает обычно при сдавлении груди или одновременно груди и живота массивными тупыми твердыми предметами, значительно реже — сыпучими веществами. Случаев смерти от сдавления только живота в разработанном материале не встретилось.
2. Смерть от сдавления груди и живота чаще встречается в производственных условиях (58%). При этом сдавливающими предметами являются части различных станков и меха­низмов, транспортные средства, другие массивные тупые твердые предметы и сыпучие вещества. Смертельная компрессионная асфиксия вне производства (42%) в большинстве случаев причиняется транспортными средствами (при опрокидывании автомобилей, тракторов, движении их задним ходом).
3. При сдавлении груди и живота смерть пострадавших наступает быстро на месте происшествия, до извлечения их из-под сдавливающего предмета.
4. При постановке диагноза компрессионной асфиксии и определении причины смерти судебно-медицинские эксперты, кроме учета обстоятельств происшествия, ориентировались на общеасфиксические признаки и видовые признаки сдавления груди и живота (экхимотическая маска, карминовый отек лег­ких). Если экхимотическая маска при исследовании трупов лиц, умерших от сдавления груди и живота, выявлялась в большинстве случаев (84%), то карминовый отек легких был описан судебно-медицинскими экспертами лишь в 10% случаев. Ценным признаком являются полоса давления от края сдавливавшего предмета (обычно на коже груди или спины) и отпечаток рельефа поверхности этого предмета (66%). По нашим данным, при сдавлении груди и живота относительно часто (40%) встречаются массивные кровоизлияния в корень языка и мягкие ткани области входа в глотку и гортань.
5. «Чистые» случаи смерти от компрессионной асфиксии встречаются редко (16%). Обычно сдавление груди и живота сопровождается образованием сопутствующих механических повреждений, среди которых чаще всего встречаются повреж­дения мягких тканей (ссадины, кровоподтеки, кровоизлияния) и переломы ребер.