Вопрос диагностики повреждений сердца

 При производстве исследований трупов, поступивших из лечебных учреждений, после тщательного изучения обстоятельств наступления смерти и изучения медицинской документации, судебно-медицинский эксперт выстраивает алгоритм исследования. Но результат исследования не всегда ожидаемый, особенно для клинических врачей. 

В июне месяце в городскую больницу поступил пациент, получивший травму в результате опрокидывания легкового автомобиля иностранного производства, в котором он находился в качестве пассажира. Был ли пристегнут мужчина ремнем безопасности и на каком именно из пассажирских мест находился – выяснить не представилось возможным. Доставлен бригадой скорой медицинской помощи на каталке в вынужденном положении. При жаловался на боли в области поясничного отдела позвоночника. Общее состояние средней степени тяжести. В сознании. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/70 мм рт. столба. Пульс 85 в минуту, ритмичный, удовлетворительных свойств. По органам без особенностей. Резкая боль в проекции нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника. Обнаружены ссадины розового цвета в области локтевых суставов. Госпитализирован с диагнозом: ушиб грудопоясничного отдела позвоночника, ссадины локтевых суставов. На рентгенограммах грудного и поясничного отдела позвоночника контуры тел позвонков ровные, костная структура сохранена, межтельные промежутки сохранены, выявлены переломы 10-11-го ребер. На прицельной рентгенограмме нижних грудных позвонков видимых переломов не отмечено. В течении нескольких дней состояние пациента на фоне проводимого лечения улучшалось. На десятые сутки после травмы полностью купирован болевой синдром в области грудного отдела позвоночника. Пациент отмечал значительное улучшение самочувствия. Гемодинамика стабильная. По внутренним органам и системам без особенностей. (нормотермия). Утром восемнадцатого дня пациент проснулся от резко появившейся боли в области сердца. Пульс 150 в минуту, нитевидный, слабого наполнения и напряжения. В сердце тоны глухие. АД 130/60 мм рт. столба. Отмечался холодный липкий пот, бледный кожный покров с сероватым оттенком, затруднение дыхания, резкая слабость, одышка более 30. Через несколько минут пациент в бессознательном состоянии переведен в реанимационное отделение. Проводится ИВЛ. Пульс отсутствует. АД не определяется. Тоны сердца глухие, ритм неправильный. ЧСС 40 в мин. Проводятся реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца, адреналин и атропин через катетер в подключичной вене справа). По ЭКГ – ритм синусовый с AU-блокадой 1 степени, острейшая фаза переднего распространенного инфаркта миокарда, отклонение ЭО вправо. Диагноз кардиолога: ишемическая болезнь сердца, острый передний инфаркт миокарда. Кардиогенный шок. Не исключена тромбоэмболия легочной артерии. На фоне продолжающихся реанимационных мероприятий по ЭКГ развилась полная блокада правой ножки пучка Гисса, АД не определяется, постепенное снижение ЧСС, фибрилляция желудочков, остановка сердечной деятельности. Констатирована биологическая смерть.

 На следующий день произведено исследование трупа. При этом были обнаружены кроме следов проведения реанимационных мероприятий переломы 10-го и 11-го левых ребер по околопозвоночной линии с кровоизлияниями в мягкие ткани. Легкие отечные, с множественными кровоизлияниями на задних поверхностях нижних долей и на междолевых поверхностях обеих легких. При тщательном исследовании сердца обнаружены множественные кровоизлияния под наружной оболочкой сердца, умеренная гипертрофия сердца, неравномерное кровенаполнение сердечной мышцы; на задней стенке левого желудочка у межжелудочковой перегородки множественные сливающиеся темно-красные мелко- и крупноточечные кровоизлияния на ограниченном участке на всю толщу стенки желудочка, с четкими контурами. Другие отделы сердца макроскопически без особенностей.

При микроскопическом исследовании был выявлен ушиб сердца. Выставлен судебно-медицинский диагноз: закрытая тупая травма грудной клетки, ушиб сердца с очагом поражения на задней стенке левого желудочка, закрытые переломы левых 10, 11-го ребер, множественные кровоизлияния в ткань легких.                   

Случай разобран на лечебно-контрольной комиссии. Врачей клиницистов интересовал вопрос возможности развития инфаркта миокарда при имеющемся ушибе сердца. Развитие первичного посттравматического инфаркта миокарда характеризуется ранним молниеносным началом, с выраженной клинической картиной, сопровождающейся лихорадкой, типичными для инфаркта изменениями ЭКГ. Редко инфаркт миокарда развивается у лиц молодого возраста. Ушиб (контузия) сердца не имеет патогномоничных симптомов, характеризуется более медленным, постепенным развитием клинической картины, признаки его могут развиться через несколько дней. Тропониновый тест (тест на повреждение миокарда) может быть положителен только первые несколько суток.

Таким образом, на основании тщательного изучения медицинской документации, исследования трупа и наиболее значимого морфологического заключения, судебно-медицинский эксперт установил диагноз ушиба сердца, который привел к летальному исходу молодого человека спустя несколько дней после травмы грудной клетки на фоне, казалось бы, хорошего самочувствия пациента.

Данный случай представляет большой интерес, как для врачей клинического профиля, так и для судебно-медицинских экспертов. Факт получения травмы грудной клетки независимо от ее характера требует учитывать возможность наличия закрытой травмы сердца и ее своевременную диагностику.