Судебная ответственность врачей за профессиональные ошибки в Англии, США и Франции

Сведения, излагаемые в настоящей статье, почерпнуты из трудов видных врачей и юристов этих стран, посвященных вопросам так называемой медицинской деонтологии и судебной ответственности врачей, и дают представление о принципах, на которых строится решение указанного вопроса в капиталистических странах.

Господство частной собственности, лежащее в основе общественных отношений в буржуазном обществе, определяет, в частности, и отношения между врачом и больным. .

Медицинская помощь населению оказывается в основном частными врачами и отношения между последними и больными базируются на соглашении — контракте.

Несмотря на значительные успехи в различных областях медицины, система здравоохранения, основанная на оказании медицинской помощи частным способом, значительно снижает эффективность этой помощи, главным образом из-за недоступности ее для многих слоев населения.

За принципами медицинской этики, провозглашенными Американской медицинской ассоциацией, как и медицинскими обществами Англии и Франции, и внешне выражаемыми хорошими словами о долге врача, его честности и скромности, о служении человечеству, о подчиненном значении соображений материальной выгоды и т. д., отчетливо вырисовывается господство соображений материальной выгоды, конкуренции. Специальные правила регулируют переуступку (цессию) медицинской клиентуры. Коммерческие приемы некоторых врачей, иллюстрирует так называемая система дихотомии, когда терапевт и хирург, например, договариваются о дележе гонорара, если один из них направляет больного другому, а также договоды врачей с фармацевтами о направлении больных за лекарствами в определенную аптеку, за что врач получает особую мзду от фармацевта.

В связи с дорогостоящей медицинской помощью большое распространение получило знахарство, и законодательство было вынуждено признать уголовно наказуемым деянием занятие медицинской практикой без разрешения; этот закон направлен не только на охрану здоровья, но и на борьбу с незаконной конкуренцией.

Заниматься медицинской практикой могут только лица, имеющие диплом и зарегистрировавшиеся в специальной медицинской комиссии, которая предоставляет врачу определенные права, а также осуществляет общий контроль за врачебной деятельностью.

В Англии, например, как указывает Смит (S. Smiith . Forensic medecine. Chapter IX. Ethics and law in the conduct of medical practice. London, 1938.) , такой контроль осуществляет Главный медицинский совет, который определяет уровень знаний, необходимый для занятия врачебной деятельностью, и ведет специальный список практикующих врачей. Врач, внесенный в список, получает право занятия определенных общественных должностей, право подписывать свидетельства о смерти и медицинские удостоверения для других целей, право требовать через суд уплаты больным гонорара и т. п. Обычно этот совет не принимает участия в выявлении действий, связанных с нарушением профессионального поведения, но принимает соответствующие меры,, когда ему официально сообщают о таких случаях. О каждом случае зарегистрированного осуждения врача судом сообщается Главному Медицинскому совету, где он рассматривается специальной комиссией, ведающей судебными датами врачей. Всякое нарушение законов и правил, было ли это нарушение предметом судебного разбирательства или нет, если наличие его доказано совету, дает право исключить имя практикующего врача из официального списка.

Аналогичные функции выполняют медицинские комиссии штатов в США и департаментов во Франции.

Судебное преследование врачей за неправильные медицнские действия может быть уголовным или гражданским.

Врачебная деятельность, носящая в капиталистических странах частноправовой характер, и связанные с ней профессиональные нарушения в исключительно редких случаях являются предметом уголовного рассмотрения. Еще реже такое рассмотрение проводится по поводу медицинских ошибок. В уголовном законодательстве в отношении медицинской деятельности, не говоря о второстепенных различиях, в основном предусмотрены наказания только за незаконное врачевание, производство абортов, оперирование без согласия больного, торговлю наркотиками без разрешения и выдачу ложных свидетельств. Во Франции уголовным кодексом, кроме того, предусмотрено наказание за разглашение профессиональной тайны. Во все остальные многообразные стороны врачебной деятельности и взаимоотношений врачей и больных государство не вмешивается, и возникающие споры рассматриваются гражданскими судами.

Гражданские иски за неправильное лечение — явление весьма частое, и каждый врач находится под угрозой предъявления к нему гражданского иска за причиненный вред, даже если он сделал все возможное для больного. «Никто не может похвастаться тем, — пишут Форж и Эймс о врачах, — что он закончил свою профессиональную жизнь, не узнав этих неприятностей волокиты судебной процедуры, угнетающих хлопот» (Е. Forgue et Aimes. Les «pieges» de la chirurgie en diagnostic et therapentique. Erreurs et fautes ou fails presumes tels. Conditions et limites de la responsabilite Paris, 1939, p. 21.). Число судебных дел против врачей из года в год возрастает.

В гражданском суде происходит спор одной стороны против другой. Государство в этот спор не вмешивается, так как оно, якобы, не заинтересовано в том, прибегает ли к судебной защите частное лицо, чьи права нарушены, или мирится с этим нарушением, взыщет ли кредитор долг с должника полностью или частично. Поэтому суд рассматривает дело только в пределах того основания и в отношении того предмета, которые указал истец в исковом заявлении. Стороны сообщают суду факты и основания своих требований или возражений и представляют доказательства. Суд не может выходить за пределы требования сторон и не вправе вводить в процесс факты, не сообщенные сторонами. Это ведет не к расследованию всех обстоятельств, характеризующих действительное взаимоотношение сторон, а только к установлению тех фактов, которые представляют стороны. Проверка истинности представленных доказательств ограничивается спором одной стороны против доказательств другой стороны. Суд устанавливает не материальную, а формальную истину.

Огромные денежные расходы, связанные с наймом адвоката, эксперта, с многочисленными судебными сборами, часто лишают малоимущего возможности использовать предоставленное ему законом право обратиться за защитой в гражданский суд или полностью использовать его принципы — «равенство», «состязательность» и пр. Таким образом, закон, провозгласивший эти принципы, отвлекается от фактического неравенства между имущим и неимущим, и в суде выигрывает тот, кто может нести расходы, связанные с ведением процесса.

Принцип гражданской ответственности врачей за медицинские ошибки вытекает из взаимоотношений врача и больного, обусловленных экономическим и политическим укладом буржуазного общества. Соглашение, на котором базируются эти отношения, бывает выраженное или, чаще, подразумеваемое.

Когда практикующий врач берется за лечение больного, он обязуется лечить его с разумным пониманием и осторожностью, более того, он принимает на себя лечение больного до его выздоровления или до прекращения контракта с обоюдного согласия. Нарушение одной или нескольких обязанностей, если оно приводит к отрицательным результатам, является основанием для иска.

В зависимости от обстоятельств медицинские действия могут оцениваться либо как вызывающие ответственность за нарушение договора, либо как основывающиеся на ответственности за причиненный вред.

Принципы врачебной ответственности за медицинские ошибки в США, как и в Англии, построены на судебных прецедентах (случаях), как бы заменяющих закон.

Таким руководящим прецендентом в США было решение Нью-Йоркского апелляционного суда (вынесенное 56 лет назад по делу Пика), которое содержало принципы, послужившие в дальнейшем основой для решения вопросов ответственности врачей за профессиональные ошибки. Это решение гласит: «Врач или хирург, взявшийся за лечение, тем самым показывает, что он обладает, а закон требует от него, чтобы он обладал достаточными знаниями и искусством, которыми обычно обладают врачи и хирурги в местности, где он практикует, и которые обычно рассматриваются лицами, знакомыми с медицинской профессией, как необходимое условие для занятия медициной и хирургией. Соглашаясь лечить пациента, он берет на себя обязанность проявить разумную 'заботу и внимание (reasonable care and diligence) для выполнения той задачи, которую он на себя принял. Далее он обязан использовать свое лучшее суждение (judgment) применении своего искусства и знаний».

Правила не требуют от хирурга исключительных познаний и искусства, которыми обладают только немногие люди с редкими способностями, они имеют в виду средний для медицинской профессии уровень. Каждый врач должен быть на уровне медицинской науки своего времени и не должен уклоняться от применения проверенных общеупотребительных методов (approved methods in general use). Правило «разумной заботы и внимания» не требует от врача применения максимально возможной степени заботы (highest possible degree of care). Подразумеваемое соглашение между врачом и пациентом не содержит гарантии благоприятных результатов. Однако врач обещает применить знания и умение среднего врача и проявить разумную заботу и свое лучшее суждение в стараниях достигнуть благоприятных результатов (L. P. Stryker . Courts and doctors. New York, Macmillan, 1932, p. 16—17).

Аналогичные требования к врачу при рассмотрении исков в суде предъявляются и в Англии.

Во Франции ответственность врачей не предусматривается каким-либо специальным законом. Как в отношении гражданской ответственности, так и в отношении уголовной репрессии к врачам применяются общие правила, предоставляющие судье широкие возможности. Гражданская ответственность врачей регулируется тремя статьями Гражданского кодекса, не относящимися специально к врачам, а предусматривающими вообще ответственность за ущерб.

Ошибка, за которую может быть признан ответственным врач, должна выявляться ясным и очевидным образом. Судьи и жюри (присяжные) оценивают ее на основании данных, представленных экспертами.

Общепринято, что заблуждение в диагнозе не составляет само по себе ошибки, за которую врач несет судебную ответственность. Однако это правило не признается абсолютным. В сложных случаях заблуждение не может рассматриваться как ошибка, если только не показана консультация. Грубое диагностическое заблуждение, обнаруживающее незнание определенных медицинских сведений, является ошибкой. Диагностическая ошибка не является виной, если врач принял в конкретном случае все обычно соблюдаемые предосторожности.

Судьи указанных стран требуют от специалиста более высокого уровня понимания, чем от общепрактикующего врача. Как заметил суд в Индиане (по делу Беккер против Ханкок), «если бы специалист обладал в области своей специальности не большим искусством, чем обычный врач, не было бы никакого смысла приглашать его». Обладая этим «добавочным» искусством, он обязан дать пациенту возможность воспользоваться этим преимуществом (L. P. Stryker . Courts and doctors. New York, Macmillan, 1932, p. 18.). Большие гонорары, получаемые им, предполагают более высокий научный уровень и, следовательно, большую ответственность.

Срочность является мотивом, оправдывающим даже ошибку оперативной техники и .позволяющим практику оперировать при помощи имеющихся под руками средств, если вмешательство не может быть отложено без смертельного риска для больного. Принцип «форс-мажора» привлекается для того, чтобы освободить в соответствующих случаях врача от ответственности. Однако врач должен доказать наличие неотложности.

Врач, который действует, руководствуясь спорной, необщепринятой концепцией, не признается ответственным за ошибку. Врач, действия которого противоречат элементарным принципам медицины, правилам, принятым и признаваемым всеми, несет ответственность. Врач, даже специалист, пренебрегающий привлечением консультанта, если у него возникли сомнения по поводу диагноза или лечения, совершает ошибку.

Врач несет ответственность не только за свои действия, но и за действия сестер, ассистентов и других врачей, нанятых им, «своих» сестер и ассистентов, т. е. тех, к которым он имеет отношения представительства или найма. Если же эти лица предпринимали медицинские действия от имени больницы, где лежал больной, или от имени самого больного либо его родственников, врач за их действия, например послеоперационное наблюдение, не отвечает, если только он не обязался специально принять на себя послеоперационное наблюдение, и т. п.

Если два врача или более лечат одного и того же больного, каждый из них не ответствен за небрежность, совершенную другим, если только он не замечает этой небрежности и не должен ее заметить при наличии внимания.

Аналогично решается вопрос об ответственности, когда практикующий врач приглашает по просьбе больного хирурга для производства операции, во время которой хирург проявляет небрежность.

Если вред больному был причинен при использовании аппаратуры, ее собственник презумируется виновным за инцидент. Лицо, юридически ответственное за функционирование этой аппаратуры, может снять с себя эту ответственность только в том случае, если докажет, что инцидент был вызван «форс-мажором», виной третьего лица или патологическими особенностями пострадавшего. Это особенно касается инцидентов, вызванных применением рентгеновского и электрооборудования. Ответственность наступает, можно сказать, автоматически. Форж и Эймс отмечают, что опасность судебной ответственности, которой подвергается в настоящее время рентгенолог, может ограничить применение рентгена для исследования и терапии и тем самым повредить больному.

Согласно подразумеваемому соглашению, «обязанности лежат не только на враче, но и на пациенте. В частности, пациент должен следовать указаниям и подчиняться предписаниям своего врача. Если он нарушает эти указания или пренебрегает советами врача, он не должен обвинять врача з а последствия эти х свои х действий» (L. P. Stryker . Courts and doctors. New York, Macmillan, 1932, p. 23.).

Если ущерб нанесен сначала по небрежности врача, а затем к этому присоединяется небрежность больного, то последняя не может служить оправданием для врача. Врач в этих случаях может требовать лишь некоторого уменьшения размера иска.

За операцию без согласия больного или тех, на обязанности которых лежит забота о больном, и за оставление больного без медицинской помощи врачи отвечают как в уголовном, так и в гражданском порядке. Хирург не имеет права оперировать несовершеннолетних, не получив согласия семьи. Когда речь идет о женщине, врач должен получить согласие не только больной, но и ее мужа. Лишь в экстренных случаях, когда больной находится без сознания, а жизнь и здоровье его в серьезной опасности, хирург освобождается от ответственности за операцию без согласия больного. Суд считает, по крайней мере во Франции, что доказательство отсутствия согласия на операцию должно быть представлено пациентом, а не врачом.

Хирург часто находится перед лицом серьезной дилеммы: воздерживаясь от операции, он подвергает опасности жизнь и здоровье больного; оперируя, не дожидаясь согласия представителей больного, он подвергает себя опасности обвинения.

Профессиональная тайна и опасность ответственности в случае ее нарушения довлеют над поведением врача, часто ставят его в затруднительное положение и принуждают действовать иногда вопреки интересам не только больного, но и общества.

Такое положение создается, например, когда к врачу на консультацию приходит служащий какой-либо специальной службы (офицер корабля, машинист на железной дороге), который страдает эпилепсией или дальтонизмом. Если информировать об этом нанимателя, то больной может через суд требовать возмещения убытков и врач может понести большие расходы. С другой стороны, если об этом не довести до сведения нанимателя и произойдет несчастный случай, то положение врача будет еще более неприятным, особенно если обнаружится, что больной консультировался с ним, а он не принял никаких мер.

В принципе, как указывает Хегер-Жильбер (F. Heger-Gilb'ert Deontologie medi'cale. Bruxelles-Paris. Larcier-Bailliere, 1937. p 137.), поведение врача должно определяться сохранением медицинской тайны. Врач должен хранить в тайне все, что он узнал при выполнении своих профессиональных обязанностей, даже если больной освобождает его от этой тайны.

Родители или другие родственники не могут быть осведомлены о результатах обследования совершеннолетнего лица без согласия последнего. Врач не имеет права сообщить название болезни супругу больной и т. п.

Иначе обстоит дело в случаях, когда речь идет о сообщениях, которые врач обязан делать в силу специальных указаний закона. Это относится к некоторым заразным болезням, сообщениям о рождении, смерти и т. д.

Во Франции ответственность за нарушение врачебной тайны предусмотрена Уголовным кодексом, и лица, виновные в таком нарушении, наказываются тюремным заключением и штрафом. Доктрина и судебная практика, во Франции единогласно признают, что врач даже перед судом не обязан раскрывать тайну, если он считает, что должен хранить ее. Такое широкое соблюдение тайны в ряде скучаев сильно затрудняет работу органов юстиции.

В Англии врачи могут открыть доверенные им как профессиональным лицам сведения, но лишь по требованию суда.

В США вопрос о врачебной тайне решается аналогичным образом, за исключением тех случаев, когда полученные при исполнении врачебных обязанностей сведения показывают, что больной был свидетелем или субъектом преступления.

Сведения, получаемые в венерологических диспансерах, также должны быть представлены по требованию суда.

При рассмотрении дела о врачебном проступке в гражданском суде представление доказательств небрежности лежит на истце. Истец, жалующийся на ущерб, понесенный в результате врачебной ошибки, должен доказать: а) наличие отношений врача и пациента; б) факт отклонения врача от обязанностей в отношении пациента, в) что указанное отклонение от обязанностей было причиной повреждения или неудовлетворительных результатов, по поводу которых приносится жалоба. Если истец не может установить одного из этих элементов, его жалоба не подлежит удовлетворению.

Больной должен доказать, что врач не выполнил своих обязательств. При этом истец не может получить возмещения, доказав только, что врач ошибся в своих суждениях. Правило, требующее, чтобы врач применял
«свое лучшее суждение», не делает врача ответственным за простую ошибку в суждении при условии предварительного тщательного осмотра.

Доказательство одного только отклонения врача от выполнения своих обязательств недостаточно; необходимо установление ясной и четкой причинной связи между этим отклонением и повреждением. При наличии нескольких возможных причин последнего, причем врач не ответствен за одну или несколько из этих причин, требования истца не подлежат удовлетворению, если он не докажет, что повреждение целиком или частично произошло по вине врача.

Так как судьи и присяжные сами не могут разрешить эти трудные вопросы, истец для доказательства фактов приглашает эксперта, которым может быть любой врач. Непредставление истцом экспертизы, доказывающей наличие со стороны врача небрежности и причинной связи между небрежностью и причиненным вредом, или одного из этих признаков, дает основание суду к отклонению иска.

Вопрос о том, обладает ли эксперт требуемой квалификацией, решается судом. Некоторые аторы считают, что к заключениям экспертов можно предъявлять некоторый минимум требований в отношении знаний и опыта. По мнению других авторов, такое положение чрезвычайно несправедливо, так как позволяет критиковать и осуждать работу одного врача другому врачу, не имеющему для этого достаточного опыта или познаний, которые оправдывали бы претензию на эту критику.

«...с чувством удивления мы наблюдали, — пишет Стрейкер,—как мало опыта, квалификации или специальных знаний фактически требуется от лиц, приглашенных в качестве экспертов на судебные заседания» (L. P. Stryker . Courts and doctors. New York, Macmillan, 1932, p. L35—136.).

«Злоупотребление положением экспертов, вытекающее из того факта, что некоторые эксперты специально оплачиваются для того, чтобы поддержать ту или другую точку зрения, ведет к тому, что мнение эксперта практически недостоверно» (Там же, р. 155.).

Это положение усугубляется тем, что, по общему правилу, во время судебного разбирательства нельзя зачитывать присяжным выдержки из научных книг с целью установления фактов или ссылаться на мнения других специалистов.

Многочисленные случаи судебной практики, иллюстрирующие изложенные положения, показывают, что в буржуазном гражданском процессе, как правило, дело выигрывает только состоятельный человек," будь то врач или пациент.