Судебно-медицинское обоснование смерти от утопления в воде

Иркутский государственный медицинский институт

Ю.С. Исаев, В.А. Свешников

Судебно-медицинское обоснование смерти от утопления в воде

Информационное письмо

Иркутск — 1988

Оценка результатов судебно-медицинского исследования трупов лиц, извлеченных из воды, представляет определенные трудности, обусловленные необходимостью разрешения 3 основных вопросов:

• 1 — доказать прижизненное попадание человека в водоем;
• 2 — установить танатогенетический механизм смерти;
• 3 — попытаться выяснить причины, приведшие к утоплению в воде.

В большинстве случаев судебно-медицинские эксперты стараются обосновать диагноз при утоплении в воде как вариант механической асфиксии от закрытия дыхательных путей водой, используя при этом, как правило, признаки, свидетельствующие о проникновении среды водоема в организм. В связи с этим утопление рассматривается судебно-медицинским экспертом как один из видов обтурационной или аспирационной асфиксии. Следует отметить, что данное положение утвердилось и закреплено подобной формулировкой определения утопления во всех учебниках и руководствах по судебной медицине.

Однако в настоящее время убедительно доказана возможность существования нескольких танатогенетических вариантов утопления в воде, каждый из которых характеризуется определенными диагностическими признаками. Анализ литературных данных и собственных наблюдений, охватывающих более 500 исследований трупов лиц, извлеченных из воды, позволили сформулировать новые концепции, касающиеся танатогенетических механизмов утопления и диагностических возможностей дифференциации типов утопления. Правильность наших положений была подтверждена редакциями журнала «Судебно-медицинская экспертиза» (СМЭ, 1986, № 1, стр. 26—29, СМЭ, 1989, № 1, стр. 23—25) и Большой медицинской энциклопедией (издание третье, 1985, т. 26, стр. 142— 146), материалами II Всероссийского (Иркутск, 1987)¹, III Всесоюзного (Одесса, 1988) съездов судебных медиков, пленумом Всероссийского научного общества судебных медиков (Красноярск, 1988). В связи с этим мы посчитали возможным обобщить результаты нашей работы в виде настоящего письма.

Процесс утопления в воде сложен, связан с комплексом экзо- и эндогенных факторов, предшествующих утоплению и вызывающих глубокие расстройства жизнедеятельности организма. Первоначальные острые функциональные расстройства не оставляют при утоплении заметных морфологических признаков на трупе.

Они к тому же, как правило, затушеваны патологическими процессами, возникающими в результате закрытия дыхательных путей водой и проникновением среды утопления в организм. Эти изменения и образуют признаки, положенные в основу существующих методик судебно-медицинской диагностики утопления. Но степень выраженности этих изменений непостоянна и зависит от танатогенетического варианта утопления, что нередко усложняет распознавание данного вида смерти.

В то же время явления обтурации или аспирации при утоплении в воде возможны лишь в тех случаях, когда человек погружается в воду в результате острых нарушений основных функций организма (центральной нервной

системы, дыхания, кровообращения). При отсутствии подобных нарушений утопление становится невозможным. Если же возникают условия, при которых происходит погружение в жидкость (лужа, таз с водой и т. п.) лишь головы или ее части с закрытием дыхательных отверстий, например, у лиц в состоянии алкогольного опьянения, во время эпилептического припадка или при других остро развившихся болезненных состояниях с нарушением сознания и не связанных с влиянием водной среды на организм, их следует рассматривать как обтурационную или аспирационную асфиксию, а не как вариант утопления.

Следовательно, утопление — вид насильственной смерти, наступающей при погружении человека в воду (реже иную жидкость) и обусловленной острым нарушением функций жизненно важных систем организма (ЦНС, дыхания, кровообращения) под влиянием водной среды.

Утопление в воде является достаточно частым видом смерти почти во всех регионах земного шара, включая и нашу страну. По данным ВОЗ, смерть от утопления имеет средний показатель в мире 1,0—1,2 на 10 тысяч населения. В связи с этим судебно-медицинское решение всего комплекса указанных выше вопросов приобретает существенную роль в повышении объективности экспертного заключения, имеет важное значение в разработке профилактических мероприятий утопления и методов лечения тонувших.

ТАНАТОГЕНЕЗ УТОПЛЕНИЯ В ВОДЕ

Процесс утопления в воде сложен, связан с комплексом экзо- и эндогенных факторов, предшествующих утоплению, которые определяют развитие конкретных патогенетических механизмов, каждый из которых в свою очередь характеризуется определенными изменениями в организме.

Следует выделять 4 основных типа утопления в воде:

1. Аспирационный тип утопления (до настоящего времени весьма неточно именуемый «истинным») характеризуется проникновением в дыхательные пути, легкие и кровь среды водоема. Данный тип утопления, по нашим материалам, встречается в среднем около 20% наблюдений. Наши данные по частоте встречаемости различных типов утопления не противоречат статистическим наблюдениям других исследователей. Так, Р.А. Климов (1970), С.С. Быстров (1975), Г.П. Тимченко (1975) и др. более чем в 50% наблюдений не встречали явлений проникновения воды в организм человека и животных при смерти от утопления. В зависимости от характера воды (пресная или соленая) возникающие изменения в организме будут различными:

• а) утопление в пресной воде сопровождается значительным поступлением воды из легких за счет осмотических процессов в кровяное русло, вызывая гиперволемию, гидремический гемолиз эритроцитов, существенное повышение концентрации калия в плазме крови, что приводит к фибрилляции сердца и развитию острой сердечной недостаточности. Продолжительность периода утопления (по экспериментальным данным) составляет 3—5 минут, сопровождается кратковременным повышением артериального давления с последующим его снижением и стабильным понижением венозного давления. Прекращение сердечной деятельности наступает на 10— 20 сек раньше, чем полностью выключается дыхание;
• б) утопление в соленой воде (морской), которая по отношению к крови является гипертонической средой, влечет за собой выход в просвет альвеол жидкой фазы крови с развитием резкого отека легких и возникновением острой легочной недостаточности. В начальном периоде утопления (по экспериментальным данным) наблюдается высокое систолическое давление на фоне снижения диастолического, что приводит к значительному увеличению пульсового давления, повышается периферическое венозное давление. Остановка сердца, как правило, в результате асистолии развивается постепенно, в течение 7—8 минут при нарастании гипоксии миокарда. Сердечная деятельность прекращается позже дыхания на 10—20 сек.

2. Спастический (асфиктический) тип утопления связан с возникновением стойкого ларингоспазма как ответной реакции на раздражение рецепторного аппарата слизистой гортани средой утопления, что препятствует проникновению последней в дыхательные пути и легкие. Продолжительность периода утопления (по экспериментальным данным) составляет 5,5—12,5 минут, сопровождается прогрессирующим снижением артериального давления и повышением центрального венозного давления. Прекращение сердечной деятельности наступает на фоне артериальной гипотонии на 20—40 секунд позже остановки дыхания. Данный тип утопления наблюдается в 35% случаев. Он сопровождается значительными изменениями в легочной ткани за счет возникновения ложно-респираторных дыхательных движений при закрытой голосовой щели. Развиваются явления острой гипераэрии легочной ткани с повреждением ее структурных элементов, появляется возможность проникновения воздуха в легочные сосуды и левый отдел сердца, происходят значительные нарушения в микроциркуляторном русле легких, что приводит к острой легочной недостаточности, гипоксии головного мозга и воздушной эмболии сердца.

3. Рефлекторный (синкопальный) тип утопления обусловлен одновременным прекращением дыхательной и сердечной функции при внезапном попадании человека в экстремальные условия. Этот тип утопления может развиться в состоянии психогенной напряженности организма (страха), а также при воздействии воды, особенно низких температур, на рецепторный аппарат кожных покровов, гортани, глотки, полости среднего уха при наличии дефекта барабанной перепонки и др. В возникновении данного типа утопления могут иметь значение патологические изменения в сердце, легких, специфическая аллергическая реакция на водную среду. Рефлекторный тип утопления наблюдается в среднем в 10% случаев и чаще встречается в юном возрасте и у женщин, нервная система которых характеризуется повышенной эмоциональностью.

4. Смешанный тип утопления встречается в среднем в 35% наблюдений и характеризуется полиморфизмом выявляемых признаков, что связано с комбинацией различных типов умирания. Чаще этот тип утопления может начинаться с ларингоспазма, в последующем происходит его разрешение в более поздние фазы утопления, что влечет за собой проникновение воды в дыхательные пути и легкие с развитием явлений, свойственных аспирационному типу утопления. Однако возможны и другие комбинации (спастический тип плюс рефлекторный, аспирационный плюс рефлекторный).

Таким образом, существование нескольких типов утопления с определенными изменениями в организме требует их обязательного учета при экспертном обосновании причины смерти у лиц, извлеченных из воды.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ УТОПЛЕНИЯ

В зависимости от типа утопления тактика судебно-медицинского эксперта при обосновании заключения должна быть строго унифицирована и включать в себя поэтапное использование морфогистологических, планктоноскопических и лабораторных физико-химических методов исследования.

Однако выполнение вышеуказанной задачи в определенной степени затруднено без попыток выяснения причин, приведших к развитию экстремальных состояний, связанных с рядом экзогенных и эндогенных факторов.

Экзогенные факторы, или факторы риска, включают в себя:

• а) внезапное попадание в водную среду с развитием психотравмирующей ситуации (чувство страха) — чаще развивается рефлекторный тип утопления;
• б) возникновение психогенной напряженности (стрессовой ситуации), связанной с плаванием и нырянием в незнакомом водоеме и имеющим необычные для конкретного лица условия (неровность дна, повышенная растительность водоема, неодинаковая температура за счет родниковых вод, быстрое течение с формированием водных воронок и пр.). При этом могут развиться рефлекторный, спастический, смешанный и реже аспирационный типы утопления;
• в) попадание человека в водную среду, резко отличающуюся от температуры тела человека, с развитием явлений холодового шока (особенно опасна разность температур между водной средой и телом человека, превышающая 20—25°С). Подобная ситуация чаще сопровождается развитием рефлекторного, реже спастического типа утопления, обусловленного резким торможением ЦНС;
• г) гидростатическое давление на глубине 1,5—2 и более метров вызывает сдавление периферических сосудов и может привести к коллапсу. Давление на податливую брюшную стенку влечет сдавление органов брюшной полости, смещение печени, желудка, кишечника, изменение позиции диафрагмы, нарушая сердечную деятельность.

Эндогенные факторы формируют группу риска. Она включает в себя различные негативные причины, влекущие за собой возникновение экстремальных состояний, а именно:

а) сезонная дезадаптация организма к водной среде. Длительное отсутствие контакта организма с водной средой водоемов нарушает стабилизацию физиологических процессов при погружении тела человека в воду. Подобная ситуация возникает почти во всех регионах страны, где массовый купальный сезон длится лишь 2—3 месяца. При этом даже у практически здорового молодого лица во время первого купания после длительного перерыва возникают острые функциональные изменения со стороны ЦНС, сердечно- сосудистой и легочной систем. Наблюдается быстрая утомляемость, снижение кровяного давления, значительное учащение пульса со слабой пульсовой волной, учащенное поверхностное дыхание и пр. Физиологические показатели нормализуются лишь спустя 15—30 минут после выхода из водоема. При последующих купаниях подобные изменения становятся менее выраженными и быстрее приходят к норме. Полная адаптация организма к водной среде со стабилизацией физиологических показателей наступает в среднем не менее чем после 5-кратных регулярных каждодневных купаний, производящихся в строгом режиме. В случаях гибели лиц этой группы патогенетический тип утопления может быть различным, включая все 4 варианта;

б) декомпенсация физиологических возможностей организма при перенапряжении сердечно-сосудистой и дыхательной систем во время длительного или интенсивного плавания и ныряния (спортивное плавание, плавание при попытке самоспасения и пр.). При этом чаще развивается аспирационный тип утопления;

в) сопутствующие заболевания, являющиеся пусковым механизмом для развития утопления:

• — органические и функциональные заболевания сердечнососудистой системы, легких, ЦНС (ИБС, пороки сердца, кардиопатии различного генеза, пневмосклероз, хронические пневмонии, эпилепсия и пр.);
• — заболевания органов слуха с перфорацией барабанной перепонки;
• — неблагополучный аллергический статус (включая специфическую аллергию на водную среду).

В данной группе чаще возникает спастический либо рефлекторный тип утопления, возможен смешанный тип;

г) наличие алкогольной интоксикации организма, приводящей к неадекватным действиям погибшего. В случаях опьянения чаще развивается аспирационный либо смешанный тип утопления. При оценке степени алкогольной интоксикации необходимо учитывать возможность снижения истинной концентрации этанола за счет гидремического эффекта — гемоделюции;

д) травматические повреждения (преимущественно черепа, шейного отдела позвоночника, органов грудной клетки и живота), возникающие перед попаданием в воду, в момент погружения в водоем или в самом водоеме. При травмах наблюдаются различные типы утопления, определяемые характером повреждения и реакцией организма на водную среду;

е) плавание и ныряние после обильного приема пищи. Переполнение желудка приводит к перераспределению крови, депонированию ее в желудочно- кишечном тракте, что вызывает относительную гипоксию головного мозга, других органов и систем, тем самым снижается резистентность организма и резервные его возможности в борьбе с кислородным голоданием. Кроме того, давление водной среды на переднюю брюшную стенку вызывает рвоту. В этой группе чаще наблюдается аспирационный тип утопления.

Таким образом, в развитии утопления определенную роль играют экзо- и эндогенные факторы, что создает необходимость систематизации диагностических признаков в зависимости от типа утопления. Сложность осуществления указанной задачи заключается в том, что для целей диагностики утопления предложено множество различных признаков и методов, большинство из которых разрабатывалось без учета типа утопления, что существенно снижало их практическую значимость. Кроме того, при апробации в экспертной практике ряд диагностических признаков оказался несостоятельным, а некоторые, хотя и доказательные, не нашли широкого применения в судебно-медицинской экспертизе из-за чрезмерной технической сложности их выявления.

В связи с этим дальнейшее изложение материала проводится с учетом данного положения, акцентированием внимания судебно-медицинских экспертов на рациональный комплекс наиболее достоверных, легко выявляемых и осуществляемых диагностических признаков и методов.

1. Диагностические признаки при аспирационном типе утопления

а) Утопление в пресной воде.

Кожные покровы бледные, холодные, нередко «гусиного вида». Трупные пятна серовато-синюшные (сизые) за счет разжижения крови водой, появляются быстро, через 30—40 минут. После извлечения трупа из воды и пребывания на воздухе пятна розовеют за счет оксигенации через разрыхленный эпидермис, но сизый оттенок их сохраняется. У рта, носа и в дыхательных путях белая, мелкопузырчатая стойкая пена, иногда с розоватым оттенком, который связан с гемолизом эритроцитов. Легкие увеличены в объеме, тяжелые за счет гипергидрии («баллонный» вид). Для объективной оценки степени воздушности легочной ткани, как диагностического признака аспирации среды утопления, предложена технически простая и достаточно объективная методика исследования легких. Легкие после выделения грудного органокомплекса отделяют с наложением лигатур на бронхи, взвешивают их, а затем каждое из легких помещают в сосуд с водой, желательно стеклянный, на стенке которого отмечен уровень жидкости (воды) до момента погружения легких. После этого легкое погружается полностью под воду, отмечается уровень подъема жидкости (воды). Легкое извлекается и его объем определяется количеством вытесненной жидкости в сосуде путем добавления воды из мерной емкости (мерные стаканы, колба, цилиндр и пр.) до уровня верхней отметки (уровень воды в сосуде после погружения легкого). Коэффициент воздушности легочной ткани, определяемый отношением объема легких к их массе, составил, по нашим данным, среднюю величину 1,43±0,13. За счет значительного повреждения сурфактанта (вещества, выстилающего альвеолы и препятствующего спадению альвеол и проникновению через их стенку водно-воздушной среды) гипотонической средой водоема в легких возникают очаги ателектаза со скоплением жидкости в легочных альвеолах, ранним отеком интерстициальной ткани. Под плеврой, больше на заднебоковых поверхностях легких, формируются полосчатые, крупнофокусные, красноватые кровоизлияния без четких границ (пятна Пальтауфа - Рассказова - Лукомского). Сердечная недостаточность реализуется по левожелудочковому типу, так как связана с фибрилляцией сердца и сопровождается переполнением жидкой кровью левого отдела его. Подтверждением фибрилляции желудочков служат усиление поперечной исчерченности миокарда (контрактурная дегенерация), полосы сокращения и разрыва отдельных миофибрилл или всего мышечного волокна (миофрагментация).

Обращает внимание повышенная транссудация жидкости в серозные полости, отек стенки и ложа желчного пузыря, оболочек и вещества головного мозга. В мочевом пузыре отмечается значительное содержание мочи. Гидремия средой утопления приводит к быстрому развитию явлений осмотического гемолиза эритроцитов, степень выраженности которого устанавливается как с помощью обычных биохимических исследований на свободный гемоглобин, так и по окрашиванию в розовый цвет плазмы крови, имбибиции интимы сосудов кровяным пигментом. В связи с неоднородной гемоделюцией процессы гемолиза значительно выражены в артериальной системе.

В момент утопления вместе с водой через стенку альвеол в организм поступают составные частицы среды водоема. Особое экспертное значение приобретает планктон (диатомовые водоросли), который присутствует практически в любом водоеме и чрезвычайно стоек к различного рода внешним воздействиям. Кремнеземовый панцирь диатомей не разрушается в организме под воздействием постмортальных аутолитических процессов, и планктон может быть установлен в костномозговом канале длинных трубчатых костей даже у скелетированных трупов. Каждый водоем обладает определенной видовой специфичностью планктона, а количество диатомей, в основном, зависит от времени года. Максимум вегетативной активности падает на теплый период, в связи с чем при утоплении в купальный сезон диатомовые водоросли будут четко выявляться во внутренних органах, костном мозге, сосудистых сплетениях головного мозга. Число определяемых диатомей может достигать нескольких десятков в каждом изъятом объекте. При осуществлении планктоноскопического исследования необходимо помимо установления планктона, обязательное проведение качественной идентификации диатомей в среде водоема, в легких и других органах и тканях (печени, почках, костном мозге, сосудистых сплетениях головного мозга). Последнее позволяет помимо достоверной констатации факта прижизненного проникновения в организм вместе со средой водоема решать вопрос о месте утопления.

Поступление воды из легких в артериальное русло при утоплении влечет за собой существенные изменения в водно-электролитном балансе организма, характеризующиеся, в основном, неоднородной гемоделюцией и нарушением калийнатриевого соотношения, что приобретает диагностическое значение для обоснования причин смерти.

Явления гидремии устанавливаются на основании сравнительного изучения крови, взятой из артериального и венозного русла. Для этих целей кровь, полученная из правого и левого отделов сердца, из общей подвздошной артерии и нижней полой вены подвергается исследованию с использованием методов, хорошо известных в клинической медицине (определение удельного веса плазмы и цельной крови, сухого остатка, вязкости, белка плазмы и пр.). Однако осмотический и особенно посмертный гемолизы в определенной степени нивелируют процессы неоднородной гемоделюции, что несколько снижает практическую значимость указанных методов. В связи с этим целесообразнее изучать величину рефрактометрического показателя гемолизата или безбелкового фильтрата сравниваемых образцов крови по методике С.С. Быстрова (1975). Гемолизирование крови проводится с использованием твердой углекислоты (сухой лед) и ацетона. Безбелковый фильтрат крови получают путем прибавления к ней равного объема 10% раствора трихлоруксусной кислоты с последующим центрифугированием. Сравнительные коэффициенты отношений индексов рефракции гемолизатов и безбелкового фильтрата в крови из артериальной и венозной системы с высокой степенью достоверности показывают более значительное разжижение артериальной крови. Для этих же целей рекомендуется непосредственно у секционного стола производить диагностическую пробу с раздельным нанесением капель артериальной и венозной крови на фильтровальную бумагу, оценивая результаты по площади пятна и выраженности желтоватого ореола вокруг него; чем шире ореол и больше площадь пятна, тем большая степень разжижения крови водой. При неоднородной гемоделюции (аспирационный и смешанный типы утопления) площадь пятна и ореола, возникшего от капли артериальной крови, по сравнению с таковой от капли венозной крови увеличивается часто на 50% и более (следует считать достоверным данный признак при увеличении показателя на 30%).

Содержание натрия и калия в крови при данном типе утопления также претерпевает существенные изменения, носящие региональный характер. При исследовании уровня электролитов по общепринятой методике с помощью пламенной фотометрии либо используя ионоселективные электроды четко выявляется существенное повышение концентрации калия в плазме (в 3-4 раза) и снижение содержания натрия (на 50%). Причем, более значительные изменения происходят в артериальной системе, особенно в крови из левого отдела сердца, где величина коэффициента отношения калий — натрий повышается более чем в 5 раз.

Таким образом, перечисленные признаки указывают на факт проникновения среды утопления (пресной воды) в организм человека, что позволяет использовать их для доказательства аспирационного типа утопления.

б) Утопление в соленой (морской) воде

Данный вид аспирационного типа утопления не имеет признаков, указывающих на проникновение среды водоема в кровь. Явления гемолиза и неоднородной гемоделюции отсутствуют, напротив, возникают процессы гемоконцентрации артериальной крови с повышением коэффициента вязкости ее и гиповолемией.

В легких наблюдается картина очаговых ателектазов, резкого отека и крупноочаговых кровоизлияний с существенным снижением воздушности легочной ткани. Пена, обнаруживаемая в дыхательных путях и легких, имеет мелкоячеистый вид и ярко-белый цвет. Планктоноскопическое исследование органов погибших безрезультатно. Изучение состояния электролитного баланса крови также не выявляет заметных сдвигов, в связи с чем не создается условий для возникновения фибрилляции желудочков сердца.

Таким образом, диагностическое обоснование экспертных выводов о причине смерти проводится, в основном, по возникающим изменениям в легких.

2. Диагностические признаки при спастическом (асфиктическом) типе утопления.

Ведущим звеном в патогенезе при данном типе утопления является развитие острых нарушений функций внешнего дыхания с возникновением явлений гипоксии, что приводит к формированию морфологических признаков, характерных для так называемой асфиктической картины смерти. Однако тщательный анализ совокупности всех выявляемых признаков позволяет с высокой степенью достоверности доказывать спастический тип утопления. В секционной картине обращает внимание выраженность трупных пятен и их сине-фиолетовый цвет, синюшность кожных покровов, особенно лица; наличие точечных кровоизлияний в слизистую век, белочную оболочку глазных яблок, точечные гипостатические кровоизлияния в кожные покровы в зоне трупных пятен. Часто наблюдаются признаки непроизвольного выделения кала, мочи, спермы, отхождение кристеллеровой пробки из цервикального канала матки. Мочевой пузырь содержит незначительное количество мочи. Внутренние органы резко полнокровны, с точечными кровоизлияниями. Отмечается резкое наполнение кровью правого отдела сердца. При этом за счет повышенного лимфооттока из легких и поступления лимфы в значительных количествах в грудной лимфатический проток происходит разжижение венозной крови по сравнению с артериальной. Нередко в левом отделе сердца обнаруживаются рыхлые кровяные свертки.

Стойкий спазм гортани вызывает образование ряда признаков, являющихся патогенетическими для данного типа утопления. В связи с ларингоспазмом и экскурсией грудной клетки при ложнореспираторных дыхательных движениях резко понижается внутриплевральное давление, что приводит к увеличению объема легких, их значительной воздушности (коэффициент воздушности достигает величины 2,0 единиц и выше). В легких отмечается истончение межальвеолярных перегородок, их разрывов с кровоизлияниями в легочную ткань, возникает острая эмфизема легких («мраморные» легкие). Легкие сухие, пены, как правило, не находят, если же она обнаруживается, то в небольшом количестве и имеет ярко-белый цвет. В легочных венах, особенно в левом отделе сердца, нередко обнаруживаются пузырьки воздуха, которые проникают в сосудистое русло через поврежденную легочную ткань. Достоверным данный признак является лишь при учете степени выраженности воздушной эмболии и исключения возможности нахождения в полости сердца гнилостных газов. Для этих целей рекомендуется использовать простое устройство (по типу системы для переливания крови), состоящее из емкости с отводной трубкой в области дна (тубуса), резинового катетера с инъекционной иглой на конце, стеклянной измерительной бюретки, обе конечные отводные трубки которой соединены с катетером, двух регулируемых зажимов, накладываемых на катетер в зоне бюретки. С помощью зажимов вся система заполняется водой, после чего игла вводится в левый отдел сердца, открываются оба зажима. Уровень расположения емкости с водой должен быть таким, чтобы воздух из полости сердца, вытесняя воду, поступал в измерительную бюретку. Количество воздуха определяется по объему вытесненной им воды из бюретки. Для исключения экспертных ошибок, связанных с возможностью возникновения в полости сердца гнилостных газов, используемую систему необходимо заполнять слабоконцентрированными бесцветными водными растворами солей свинца (от 0,1 до 1,0%). Целесообразнее для этих целей использовать 0,5% водный раствор уксуснокислого свинца. Данная соль свинца легко растворяется в воде и не изменяет окраски раствора. При наличии в полостях сердца гнилостных газов, одним из продуктов которого является сероводород, они вызовут возникновение четко заметной реакции с образованием сульфидов свинца, который будет выпадать в осадок черного цвета.

Кроме того, необходимо также проводить пункцию правого отдела сердца, где гнилостные газы обычно образуются гораздо раньше и в большем объеме, чем в левом отделе.

Возникновение ларингоспазма при утрате связи с атмосферой, как известно, приводит к значительному снижению давления в носоглотке. В связи с этим из-за разности давления среда утопления через грушевидные щели начинает поступать в пазуху основной кости. Объем ее может достигать 5 мл и больше. После снятия долотом верхней стенки пазухи жидкость забирается шприцом, определяется ее объем, затем готовятся нативные препараты для микроскопического исследования с целью выявления планктона, спор растений, простейших и прочих элементов среды водоема. В случаях поздней секции трупов лиц, извлеченных из воды (скелетированный труп либо с выраженными гнилостными изменениями) или при повторных экспертизах (эксгумациях) исследование пазухи основной кости также целесообразно. При отсутствии в ней жидкости рекомендуется в пазуху с помощью шприца ввести 2 мл дистиллированной воды с последующим ее извлечением и изучением нативных препаратов под микроскопом на присутствие элементов среды утопления. Даже при длительном постмортальном периоде часто удается получить позитивные результаты.

Понижение давления в носоглотке и непроизвольные глотательные движения приводят к проникновению больших количеств воды в желудок и 12- перстную кишку. В желудке можно обнаружить до 1 литра и более жидкости.

Для исключения ее пищевого происхождения необходимо идентифицировать жидкость со средой водоема, в частности по наличию загрязнений. Рекомендуется метод (С.С. Быстров, 1975) исследования жидкости из желудка с помощью ультрафиолетовых лучей, вызывающих люминесценцию масел нефтепродуктов, которыми зачастую загрязнены водоемы.

Острое нарушение кровообращения в зоне малого круга при спастическом типе утопления вызывает значительный венозный застой крови, преимущественно в системе полых вен, что приводит к венозной гипертензии. В результате данного явления происходит ретроградный заброс эритроцитов в просвет грудного лимфатического протока. Степень лимфогемии и ее протяженность по ходу протока зависит от выраженности ларингоспазма. В связи с этим для доказательства типа утопления рекомендуется микроскопическое исследование грудного лимфатического протока. До отделения грудного лимфатического протока в зоне устья его и в начальном отделе накладываются две основные лигатуры, затем с помощью наложения дополнительных лигатур проток разделяется на 3 фрагмента: начальный, средний, конечный. Выделенный и перевязанный проток фиксируется в формалине, и каждый фрагмент подвергается гистологическому исследованию (окраска гематоксилинэозином), а для количественной оценки лимфогемии используется счетная камера.

Таким образом, спастический тип утопления, не имея признаков проникновения среды водоема в легкие и сосудистое русло может быть объективно обоснован диагностической тетрадой (вода в пазухе основной кости, острое вздутие легких, воздушная эмболия левого сердца, лимфогемия грудного протока), указывающей на прижизненное возникновение ларингоспазма в момент попадания человека в воду.

3. Признаки рефлекторного типа утопления.

Так как данный тип утопления не характеризуется ларингоспазмом и проникновением среды водоема в организм, каких-либо изменений со стороны легких не возникает. Отмечаются резкая бледность кожных покровов и скелетной мускулатуры за счет ангиоспазма, резкое полнокровие в системе нижней полой вены и признаки острой смерти. Необходимо тщательное гистологическое исследование, особенно эндокринной системы, что позволяет установить наличие острых функциональных расстройств в организме человека. Таким образом, рефлекторный тип утопления не имеет выраженных диагностических признаков и может быть определен на основании совокупности данных обстоятельств происшествия, анамнестического статуса и результатов исследования трупов, исключающих возможность иных вариантов танатогенеза.

4. Признаки смешанного типа утопления.

В зависимости от преобладания того или иного типа утопления секционная картина и результаты дополнительных лабораторных методов будут чрезвычайно различны. Общими для данного типа являются признаки, свидетельствующие о нарушении внешнего дыхания в той или иной степени, которую определяют по патоморфологической картине легких. Уровень морфологического проявления острой гипоксии также будет неодинаков. Степень выраженности признаков, указывающих на проникновение среды утопления в организм либо сопровождающих спазм гортани, будет широко варьировать. Для экспертного обоснования танатогенеза при данном типе утопления важна количественная оценка всего комплекса диагностических признаков, характеризующих аспирационный, спастический либо рефлекторный типы утопления.

Учитывая, что причиной утопления может быть механическая травма, в любом случае при исследовании трупов, извлеченных из воды, необходимо провести целенаправленное исследование на ее выявление. В целях установления или исключения баротравмы при прыжках в воду обязательно исследование барабанных перепонок. Наличие кровоизлияний в мягкие ткани свода черепа, кивательные мышцы, область выйной связки и в межостистые связки поясничного отдела позвоночника обязывает произвести исследование позвоночника, спинного мозга. Для шейного отдела позвоночника применяется метод В.А. Свешникова (1957), а для грудного и поясничного отделов — методы А.А. Солохина (1986) и Ю.С. Исаева (1982). При исследовании трупов лиц, извлеченных из воды, необходимо учитывать возможность попадания трупа человека в водоем, что и обязан установить судебно-медицинский эксперт, определив причину смерти до попадания тела в воду.

МЕТОДИКА УСТАНОВЛЕНИЯ ТИПА УТОПЛЕНИЯ

Рекомендуемая методика, позволяющая объективизировать вывод о типе утопления, основывается на количественной оценке выраженности ряда диагностических признаков с учетом их взаимозависимости. Оценка выраженности каждого из использованных признаков производится условно по 5-балльной системе.

Все признаки разделены на 2 группы. Первая группа признаков является следствием проникновения в организм среды утопления. Вторая группа связана со степенью выраженности спазма гортани и его продолжительностью.

В первую группу включены следующие признаки:

а. Наличие планктона (П) во внутренних органах и тканях:

• 1) планктон отсутствует — 1 балл;
• 2) единичные диатомеи лишь в одном из исследуемых объектов — 2 балла;
• 3) единичные диатомеи в каждом из изъятых объектов — 3 балла;
• 4) до 10—20 диатомеи в каждом из объектов — 4 балла;
• 5) множество диатомеи в каждом из объектов — 5 баллов.

б. Явления неоднородной гемоделюции (Д): разжижение артериальной крови по сравнению с венозной:

• 1) выявление обратной закономерности: статистически достоверное разжижение венозной крови лимфой (t>3,0) — 1 балл;
• 2) отсутствие признаков разжижения в показателях артериальной и венозной крови — 2 балла;
• 3) тенденция к разжижению артериальной крови (статистически слабая степень достоверности, 2,5 < t < 3,0) — 3 балла;
• 4) статистически достоверное различие показателя за счет разжижения артериальной крови (3,0 < t < 3,5) — 4 балла;
• 5) резкое различие с высокой степенью статистической достоверности (t > 3,5) сравниваемых показателей в связи с артериальной гемоделюцией — 5 баллов.

в. Осмотический гемолиз (Г) за счет делюции артериальной крови:

• 1) отсутствие гемолиза — 1 балл;
• 2) начальное явление гемолиза артериальной крови при отсутствии его в венозной (устанавливается лишь лабораторными методами) — 2 балла;
• 3) умеренно выраженные явления гемолиза артериальной крови (окрашивание плазмы в розоватый цвет) — 3 балла;
• 4) четко заметные явления гемолиза артериальной крови (окрашивание плазмы в красный цвет, интима аорты приобретает розоватый оттенок) — 4 балла;
• 5) резко выраженные явления гемолиза артериальной крови (невозможность получения плазмы, надосадочная жидкость приобретает темно-красный цвет, эндокард и интима аорты имеют темно-красный цвет) — 5 баллов.

г. Морфологические признаки (М), указывающие на возможность проникновения среды водоема в организм (см. стр. 10—13):

• 1) отсутствие морфологических признаков — 1 балл;
• 2) тенденция к появлению отдельных нечетко выраженных признаков — 2 балла;
• 3) наличие лишь единичных четко выраженных признаков — 3 балла;
• 4) выявление нескольких хорошо выраженных морфологических признаков — 4 балла;
• 5) четкая выраженность абсолютного большинства морфологических признаков — 5 баллов.

Вторую группу составляют следующие диагностические признаки:

а. Установление воздуха (В) в левом отделе сердца:

• 1) отсутствие воздуха — 1 балл;
• 2) следы воздуха (отдельные воздушные пузырьки) — 2 балла;
• 3) наличие до 3 см3 воздуха — 3 балла;
• 4) наличие до 5 см3 воздуха — 4 балла;
• 5) наличие большого количества воздуха (более 5 см3) — 5 баллов.

б. Степень воздушности легочной ткани (Л):

• 1) коэффициент воздушности в пределах 1,00—1,20 — 1 балл;
• 2) коэффициент воздушности в пределах 1,20—1,50 — 2 балла;
• 3) коэффициент воздушности в пределах 1,50—1,70 — 3 балла;
• 4) коэффициент воздушности в пределах 1,70—2,00 — 4 балла;
• 5) коэффициент воздушности свыше 2,00 — 5 баллов.

в. Степень лимфогемии (Э) в грудном лимфатическом протоке:

• 1) отсутствие эритроцитов в грудном лимфатическом протоке — 1 балл;
• 2) единичные эритроциты в конечном отделе грудного лимфатического протока (зона устья) — 2 балла;
• 3) единичные эритроциты в среднем отделе грудного протока при наличии умеренного количества их (десятки) в конечном отделе — 3 балла;
• 4) единичные эритроциты в начальном отделе грудного протока при наличии их в конечном и среднем отделах его — 4 балла;
• 5) множество эритроцитов на всем протяжении грудного лимфатического протока — 5 баллов.

г. Обнаружение жидкости в пазухе основной кости (Ж):

• 1) отсутствие жидкости — 1 балл;
• 2) следы жидкости (не более 0,5 мл) — 2 балла;
• 3) наличие жидкости до 1,5 мл — 3 балла;
• 4) наличие жидкости до 3 мл — 4 балла;
• 5) наличие жидкости свыше 3 мл — 5 баллов.

Тип утопления (т) у лиц, извлеченных из воды, определяют по коэффициенту соотношения степени выраженности вышеуказанных признаков, оцененных по 5-балльной системе, используя следующую формулу:

т = (в+л+ж+э) / (п+д+г+м)

где:

• Т — коэффициент соотношения изучаемых признаков;
• В — балльный показатель степени воздушной эмболии левого отдела сердца;
• Л — балльный показатель степени воздушности легочной ткани;
• Э — балльный показатель степени лимфогемии в грудном лимфатическом протоке;
• Ж — балльный показатель наличия жидкости в пазухе основной кости;
• П — балльный показатель наличия планктона в исследуемых органах;
• Д — балльный показатель степени неоднородности гемоделюции (степень разжиженности артериальной крови);
• Г — балльный показатель степени осмотического гемолиза;
• М — балльная оценка степени выраженности морфологических диагностических признаков.

При различных типах утопления в количественном отношении коэффициент Т колеблется от 0,2 до 5,0. Так, при спастическом (асфиктическом) типе утопления, сопровождающемся выраженным спазмом гортани, коэффициент Т существенно выше 1,0 (приближается к 5,0). При аспирационном типе утопления числовой показатель коэффициента значительно ниже единицы (в пределах 0,2—0,4). В случаях рефлекторного типа утопления, который протекает без существенных нарушений функции внешнего дыхания и без проникновения среды утопления в организм, цифровые показатели коэффициента Т находятся в пределах 1,0.

Смешанный тип патогенеза утопления характеризуется различным колебанием числовых показателей коэффициента Т как в сторону повышения, так и понижения, что будет зависеть от конкретного механизма наступления смерти.

Таким образом, использование предлагаемой методики дает возможность объективного доказательства типа утопления и непосредственной причины смерти.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА И ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ТРУПОВ ЛИЦ, ПОГИБШИХ ОТ УТОПЛЕНИЯ

Составление патологоанатомического диагноза осуществляется на основании общепринятого положения об обосновании нозологической формы патологического процесса. В структуре диагноза четко выделяются три основные его раздела. В первом разделе на основании судебно-медицинского исследования трупа и данных дополнительных методов исследования указывается основная патология, раскрывается ее танатогенетический механизм с обязательным подтверждением специфическими диагностическими критериями. Второй раздел диагноза, включающий осложнения основного патологического процесса, отражает признаки, доказывающие конкретную непосредственную причину смерти. И, наконец, третья часть диагноза объединяет в себе сопутствующие патологические процессы либо премортальные факторы (травма, алкогольное опьянение и пр.), способствующие наступлению смертельного исхода.

В судебно-медицинском заключении эксперт должен отразить, помимо обоснованных ответов на поставленные юристом конкретные вопросы, патогенетический механизм и условия, при которых происходило утопление. Вне зависимости от вопросов, требуемых разрешения, судебно-медицинское заключение должно обязательно включать в себя обоснование следующих разделов:

1. Установление причины смерти и патогенетический механизм ее наступления.
2. Определение срока давности наступления смерти.
3. Наличие повреждений и характер связи их с наступлением смерти.
4. Выявление заболеваний и влияние их на развитие летального исхода.
5. Наличие и степень алкогольной интоксикации.
6. Экзо- и эндогенные факторы, способствующие развитию утопления.

Литература

¹ Методика доказательства патогенетического типа утопления / Исаев Ю.С. // Матер. II Всеросс. съезда судебных медиков : тезисы докладов. — Иркутск-М., 1987. — С. 282-284.