Учет сложности выполняемой работы в танатологическом отделении

Положение Типового перечня штатных должностей бюро судебной медицины (Приказ МЗ РФ № 131 от 22.04.98) п.1.4: "Должность врачей судебно-медицинских экспертов... устанавливается из расчета: - одна должность ... на каждые 100 экспертиз (исследований) трупов в год с учетом других видов деятельности...", - отражает далеко не самый важный показатель работы судебно-медицинского эксперта танатологического отделения. Данное положение лишь подтвердило установленную приказом № 35 от 27.02.91 г количественную норму исследования трупов на одну штатную должность врача-танатолога. За рамками приказа осталась более значимая и гораздо более сложная работа судебно-медицинского эксперта над составлением выводов Заключения, его работа с органами следствия, участие в допросах и следственных экспериментах, его участие в работе судебного заседания и составление ответов на дополнительно поставленные вопросы. Установление количественно й нормы вероятно предполагает равномерное распределения рабочей нагрузки на судебно-медицинских экспертов городских танатологических отделений СМЭ, однако на практике принцип равного распределения не осуществим в силу неравной профессиональной подготовки экспертов, индивидуальных особенностей их характера, различных порогов утомляемости и пр.

"Положение о бригадном подряде", утвержденное к применению на территории еще СССР в годы перестройки и действующее до настоящего времени на территории Российской Федерации, казалось, могло устранить возникающие противоречия между сложностью исполняемой работы и оплаты труда судебно-медицинского эксперта. Солохин А.А. и Агапов А.А. в 1987 г., впервые предложил учитывать сложность исполненной работы по системе КСЭ (коэффициент сложности экспертизы) при исчислении КТУ. Однако предложенная схема оказалась трудно применима в условиях практической работы, так как была привязана к установленному судебно- медицинскому диагнозу, в зависимости от которого и начислялись баллы КТУ. Значение КСЭ (коэффициента сложности экспертизы) того или иного диагноза было весьма приблизительным от 1 до 5 баллов, причем одному диагнозу мог соответствовать только один КСЭ. Не принималась во внимание комбинированная травма, не учитывалась работа эксперта над дополнительными вопросами, игнорировалось наличие механических повреждений при установленном диагнозе скоропостижной смерти от дыхательной или сердечной недостаточности и так далее. Имела свои недостатки и сама система расчета КТУ, когда учитывался и ИКЭ (индивидуальный коэффициент эксперта) присваиваемый бригадным собранием. Вероятно в 1987 году подобная схема могла быть применена в отделениях судебно-медицинской экспертизы с количеством вакантных мест, значительно превышающим количество реально работающих экспертов и при условии умеренной нагрузки на эксперта (когда количественная доля работы над случаями криминальной смерти или насильственной смерти повышенной сложности во много раз уступала доле работы над случаями скоропостижной смерти). В настоящее время, при изменившихся условиях предложенная схема требует коррекции.

В разных региональных бюро применяются различные системы начисления заработной платы экспертам-танатологам, в одних- решением региональных Департаменто в Здравоохранени я пересмотрен ы количественные нормы исследования трупов в зависимости от сложности судебно-медицинского диагноза, в других - начисление КТУ проводится в зависимости от количества исследованных трупов или от количества сданных Актов и Заключений эксперта.

К сожалению ни одна из перечисленных схем начисления КТУ не удовлетворяет основному требованию, предъявляемому администрацией бюро к бригадному подряду - служить материальным стимулом к своевременному и качественному исполнению экспертных Заключений и Актов исследования трупов, так как не учитывает сложности каждого конкретного исследования.

Тяжелое материальное положение судебно-медицинских экспертов региональных Бюро СМЭ на фоне перманентно продолжающегося финансового кризиса в стране (фонд заработной платы в Хабаровское краевое бюро СМЭ в 1998 году сократился до 75.2 % относительно к 1997 году), так же не способствует стремлению экспертов к высокому качеству работы.

Исходя из предъявляемы х требовани й и разрабатывалас ь предлагаемая схема начисления КТУ судебно-медицинским экспертам танатологических отделений. Основным препятствием в работе над схемой стало отсутствие четких критериев сложности исследований и экспертиз. Взяв за основу схему начисления и суммирования баллов, мы предлагаем за минимальное исследование, оцениваемое в 1 балл принять исследование случая скоропостижной смерти, которое включает в себя: Полное исследование трупа у секционного стола (всех систем и всех органов трупа).

Полное описани е в протоколах исследования, согласно утвержденной схемы.

Обязательное направление кусочков органов на гистологическое исследование в соответствии с установленным перечнем для каждого судебно-медицинского диагноза.

Обязательное направление на судебно-химическое исследование крови и мочи от трупа, при отсутствии таковых - мышечной массы, спинномозговой жидкости, желудочного содержимого, для определения концентрации этилового алкоголя.

Составление полного судебно-медицинского диагноза, в соответствии с требованиями МКБ-10

Составление ЗАКЛЮЧЕНИЯ с обязательным ответом на вопросы о причине смерти, времени наступления смерти, наличии каких-либо механических повреждений (с указанием механизма их образования и оценкой степени вреда здоровью), степени алкогольного опьянения в момент наступления смерти.

7. Видео (фото) съемка повреждени й с обязательным приложением видео (фото) таблиц к Заключению.

Помимо указанного за все повреждения, выявленные в ходе наружного исследования, подвергшиеся исследованию и экспертной оценке, баллы начисляются по следующей шкале:

• - проникающая колото-резаная рана - 2 балла (1 балл сама рана, и 1 балл раневой канал с полным последовательным описанием поврежденных ткане й и внутренних органо в и с подробной характеристикой обнаруженных повреждений);
• - не проникающая колото-резаная рана с повреждением сосудисто- нервных пучков - 2 балла (1 балл сама рана, и 1 балл раневой канал);
• - не проникающая колото-резаная рана без повреждения сосудисто-нервных пучков -1 балл;
• - резаная рана с повреждением крупных сосудов или органов - 2 балла (1 балл сама рана, и 1 балл описание поврежденного органа);
• - резаная рана без повреждения крупных сосудов и органов -1 балл;
• - рвано-ушибленная рана -1 балл;
• - линейный перелом свода и основания черепа -1 балл;
• - многооскольчатый перелом костей черепа с множественными точками приложения внешней силы - по количеству точек приложения ударов или по количеству описанных отдельных линейных переломов;
• - перелом костей лицевого скелета -1 балл за каждый перелом;
• - перелом каждой отдельной кости скелета -1 балл(при условии полного описания перелома каждой отдельной кости);
• - совокупное описание множественных схожих между собой переломов костей (например, ребер) оценивается как одно повреждение -1 балл;
• - исследование трупа с ЧМТ и наличием ушиба головного мозга, но без видимых наружных повреждений головы и без перелома костей черепа -1 балл;
• - исследование трупа с тупой травмой живота, при наличии повреждения внутренних органов -1 балл;
• - странгуляционная борозда -1 балл;
• - ссадины и кровоподтеки (с полным описанием, оформленные как отдельное повреждение) - 1 балл;
• - совокупно е описани е множественны х аналогичных поверхностных повреждений (ссадин, кровоподтеков, поверхностных ран) оценивается как одно повреждение -1 балл;
• - значительные гнилостны е изменени я или обгорание (обугливание) трупа, затрудняющие исследование -1 балл;
• - исследование трупа неизвестного -1 балл;
• - исследование случая больничной смерти с исследованием медицинских документов -1 балл;
• - описание следов медицинских манипуляций и операций, за каждое отдельное описание (исключаются следы инъекций, выполненных мед. работниками) - 1 ;
• - исследование случая смерти, подозрительного на отравление, с направлением частей внутренних органов на общий химический анализ, при подтвержденном диагнозе отравления функциональными ядами -1 балл;
• - описание одежды трупа, при наличии повреждений -1 за каждое повреждение;
• - дополнительное исследование костей черепа (удаление мягких тканей и сопоставление множественных отломков) с составлением реперажной схемы -10 ;
• - проведение дополнительных исследований самим экспертом (криминалистических, гистологических и пр.), за каждое исследование - 1 ;
• - при оформлении Заключения каждый отдельный лист схематических изображений оценивается в 1 балл(при указании на титульном листе Заключения о приложении к нему схем с указанием количества листов);
• - при вынесенном постановлении за 1 балл принимается каждый ответ на вынесенный вопрос, исключая четыре обязательных для ответа (о причине смерти, времени наступления смерти, наличии каких-либо механических повреждений, с оценкой степени их вреда здоровью, и степени алкогольного опьянения в момент наступления смерти). Объединенные ответы для нескольких вопросов оцениваются как один. Ответы на вопросы, не поставленные следователем, но имеющие значение для следствия, и введенные в заключение по инициативе эксперта оцениваются так же, как и поставленные следователем;
• - Заключение, выполненное по дополнительной экспертизе, оценивается по количеству сформулированных ответов (но без исключения 4-х обязательных), баллы за дополнительное заключение включается в общую сумму заработанных баллов текущего месяца.

Принятие предложенной схемы расчета КТУ требует, для упрощения подсчетов баллов, введения элементов унификации при описании повреждений, соответствующих требованиям Приказа МЗ РФ № 407 от 10.12.96г и обязательных для применения всеми экспертами бригады.

Баллы за исследование начисляются только при наличии описания по унифицированным схемам, укороченное (неполное) описание, типа:"... обнаружен многооскольчатый перелом костей свода и основания черепа..." мы считаем недопустимым, оно не позволяет считать исследование полным - подобные "описания" не позволяют провести экспертную оценку повреждения. Начисление баллов при неполном описании повреждений не производится.

Для исключения вероятности необоснованного растягивания сроков исполнения экспертизы из подсчета КТУ эксперта исключаются Акты и Заключения с датой окончания не соответствующей текущему месяцу, а также срок окончания которых превысил месяц, либо срок 3-х дней после получения результатов всех дополнительных исследований (если к копии Заключения или Акта не приложена объяснительная записка с изложением объективной причины задержки исполнения).

Баллы за сложност ь проведенных экспертиз и исследований высчитываются, но не входят в расчет КТУ если штатный эксперт отделения провел в текущем месяце менее 10 исследований (менее 5 исследований для совместителей). В таком случае члену бригады начисляется заработная плата в размере установленной по штатному расписанию, а баллы сложности переходят для начисления КТУ в следующий месяц.

При расчете КТУ, суммы баллов всех экспертов складываются, затем итоговая сумма делится на количество экспертных ставок заложенных в бюджет заработной платы бригады (за минусом суммы ставок штатных экспертов). Таким образом мы узнаем количество баллов наработанных в текущем месяце экспертами и соответствующих одной экспертной ставке. Эта цифра (коэффициент сложности экспертной работы в отделе) в каждом конкретном месяце может меняться в зависимости от количества исследованных сложных случаев. Далее известная сумма баллов наработанных каждым конкретным экспертом делится на коэффициент сложности, и в итоге получаем'конечную цифру КТУ.

Учитывая положени е о бригадно м подряде, которое предусматривает выплаты только в размере трех ставок, переработка или недоработка должна учитываться в последующие месяцы.

Предлагаемая схема начисления КТУ с элементами унификации описания повреждений, по нашему мнению, будет материально стимулировать не только срочное и качественное проведение экспертиз, но и исследование все более и более сложных случаев насильственной смерти, что в свою очередь потребует от судебно-медицинских экспертов повышения уровня профессиональных знаний. Более того, прелагаемая схема позволит в рамках заданного бюджета отделения повысить заработную плату тем экспертам, которые действительно занимаются сложными случаями, выполняют экспертные Заключения в соответствии с предъявляемыми требованиями и в установленные сроки, то есть будет соблюден основной принцип социальной справедливости: заработная плата - по труду.