О недостатках оформления медицинской документации с судебно-медицинской точки зрения

Для решения вопросов об ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения, а также при проведении судебно-медицинских экспертиз по определению состояния здоровья, бывших родов, аборта, сроков зачатия и т.д. необходима работа с медицинскими документами, каковыми являются: карта стационарного больного, амбулаторная карта, дело ВТЭК и др.

Анализ качества медицинской документации, приведенный ниже, касается не отдельно взятого стационара или поликлиники, а, поскольку ошибки идентичны, всех тех лечебно-профилактических учреждений города и края, с документами которых мы имеем дело. Приказ Минздрава № 407 от 10.12.96г. обязывает эксперта работать с подлинными медицинскими документами, которые изымаются судебно-следственными органами. Сам эксперт не имеет права на изъятие медицинских документов.

История болезни - это не только медицинский, но и юридический документ. Значимость медицинской документации возросла особенна в последнее время, поскольку Россия медленно, но верно становится правовым государством. Судебный медик, исследуя медицинские документы, как минимум должен ответить на следующие вопросы: каким предметом нанесено повреждение и как давно оно возникло, опасно ли для жизни, каков вред здоровью, а в случаях "врачебных дел", при проведении комиссионной экспертизы, решить вопрос о правильности диагноза, своевременно начатом лечении, особенностях развития заболевания, необходимости операционного лечения и т.д.

Не следует забывать также и о том, что участилось количество гражданских исков по поводу нанесения вреда здоровью, а также страховых экспертиз, связанных с качеством и объёмом оказываемых медицинских услуг. Главными источниками, из которых черпают сведения эксперты являются история болезни и амбулаторная карта.

В связи с вышеизложенным, мы назовём наиболее часто встречающиеся нарушения, выявляемые при работе с медицинскими документами, не позволяющие проводить полноценные судебно- медицинские исследования:

1. Организационно-методические нарушения:

Записи неразборчивы. Это связано не только с тем, что непоня­ тен почерк врачей, но и с тем, что записи делаются спешно, слова не дописываются до конца, подписи врачей, как правило, прочтению не подлежат; консилиумы не подписываются участниками, а лишь декларируются.

Дополнительные листы, порой разного цвета, вклеиваются небрежно, текст оказывается подшитым, в некоторых случаях листы вырываются и вклеиваются вновь. Небрежность настолько очевидна, что создаётся впечатление о незнании врачами не только правил заполнения мед. документов, но и их значения.

Исправления - бич историй болезни и амбулаторных карт. По­ нимая, что врачи, оказывая медицинскую помощь; торопятся, что нервозная обстановка не позволяет иногда записать всё правильно и чётко, мы, тем не менее настаиваем на том, чтобы исправлений в документах не было, ибо такой документ считается неполноценным или "негодным объектом" с точки зрения юристов.

Направления на ВТЭК пишутся на одном листе всеми врачами, мелким почерком, разными чернилами. Слившиеся строки делают документ трудно читаемым.

Карты поликлиник без номеров на титульных листах, отсутствуют название и номер поликлиники. Часто эти карты находятся на руках у пострадавших, которые в "нужных случаях" их теряют. Исключить возможность изменения в них дат, исчезновения неугодных анализов и т.д. нельзя. Практика показывает, что хранение амбулаторных карт на руках у больных противоестественна как с деонтологических, так и с юридичес­ ких позиций.

2. Клинико-тактические нарушения.

Не указываются размеры повреждений и их количество. Как правило, описываются лишь те, которые подверглись хирургической обработке. Наличие поверхностных ран, кровоподтёков и ссадин отмечается редко, ход раневог о канала и морфологическа я характеристика повреждений имеют краткое описание, что не позволяет экспорту решать вопросы, связанные как с механизмом возникновения повреждений, так и с взаиморасположением потерпевшего и нападавшего, что имеет столь важное значение в судебно-следственной практике.

Обоснование диагноза - один из важных этапов, необходимый как врачу, так и эксперту. Его отсутствие не позволяет судебным медикам оценить имеющиеся заболевание /повреждение/ с точки зрения здоровья. Всё чаще в наших заключениях встречается стереотипная фраза о том, что повреждение /заболевание/ не может быть оценено с судебно- медицинской точки зрения.

Короткие дневники, в которых отсутствуют данные даже о пульсе и артериальном давлении. Практика написания дневников за 3-4 дня одномоментно не может быть позволена даже травматологам. У лиц же с соматическими заболеваниями врачи обязаны ежедневно вносить записи о состоянии здоровья в историю болезни. В противном случае мы вынуждены писать об отсутствии динамического наблюдения за больным.

Особое значение приобретает описание повреждений у лиц, попавших в стационар после насильственных действий сексуального характера. На первый взгляд такие повреждения как ссадины и кровоподтёки не имеют серьёзного значения и не фиксируются врачами в историях болезни. Когда, же встает вопрос о борьбе и самообороне или беспомощном положении, эти, казалось бы, незначительные повреждения приобретают важное значение.

Поскольку, особенно в последнее время, возросло количество гражданских исков к врачам по поводу нанесенного ущерба здоровью, история болезни является едва ли не единственным документом, свидетельствующим о добросовестном исполнении профессиональных обя­ занностей, и позволяет врачу отвергнуть предъявляемые претензии.

Вышеописанные упущения в оформлении медицинской документации приводят к тому, что следователи вынуждены допрашивать врачей, уточняя локализацию и количество повреждений, ход раневого канала и т.д., что отрицательно сказывается как на сроках производства судебно-медицинских экспертиз, так и на работе правоохранительных органов.