К диагностике смерти от рефлекторной остановки сердца

Диагноз рефлекторная остановка сердца [1] применяется в настоящее время в судебно-медицинской практике в случаях быстрого наступления смерти после нанесения удара (или ударов) в область какой-либо рефлексогенной зоны (например, по типу рефлекса с каротидного синуса) или по передней поверхности грудной клетки в область сердца при отсутствии каких-либо значительных телесных повреждений.

Несмотря на то что этот диагноз не является уже редким, сущность его все же остается неясной. В литературе этот вопрос еще не получил достаточного освещения. Наиболее подробно его охарактеризовали С. Д. Кустанович и соавт. [3], которые дали анализ 15 случаев смерти практически здоровых лиц, погибших в возрасте 18—22 лет после нанесения им сильных ударов кулаком, ребром ладони или носком ноги в обуви в область сердца. При исследовании трупов, а также при микроскопическом исследовании их внутренних органов и тканей не были обнаружены какие-либо морфологические изменения, которые позволяли бы объяснить быстрое наступление смерти. Авторы однако обоснованно отметили, что отсутствие таких морфологических изменений, по-видимому, связано с применением традиционных методов микроскопического исследования, которые могли показаться недостаточными для выявления причины остановки сердца.

Обращает на себя внимание, что случаи рефлекторной остановки сердца чаще всего наблюдаются при ударах тупым предметом в область сердца. В связи с этим естественно поставить вопрос о том, не связано ли наступление смерти в этих случаях с повреждением сердца, в частности, с его сотрясением.

Как известно, среди закрытых повреждений сердца различают ушиб (контузию) сердца, сотрясение (коммоцию) сердца, разрыв сердца и их сочетание.

Эти повреждения подробно охарактеризованы в клинической литературе. В ряде работ, выполненных судебными медиками и патологоанатомами, освещены морфологические особенности ушибов и разрывов сердца при тупой травме грудной клетки, повреждениях его острыми орудиями, а также огнестрельных повреждениях. Однако сотрясения сердца не привлекли к себе внимание морфологов, в связи с чем до настоящего времени остается справедливым утверждение М. И. Авдеева [I) о том, что патологическая анатомия сотрясения сердца не описана.

I. Ishiyama et al. [6], A. Takatsu et al. [7] исследовали ушибы, огнестрельные и колотые повреждения сердца и отметили в области повреждений миокарда, а также по ходу раневых каналов при колотых и огнестрельных повреждениях множественные полосы сокращения кардиомиоцитов.

В связи с этим можно было предположить, что такого же характера изменения кардиомиоцитов могут наблюдаться и при сотрясениях сердца. Для проверки этого предположения один из авторов данной работы (Н. Н. Павлов) изучил состояние кардиомиоцитов при сильном сотрясении сердца в случаях смерти 15 мужчин, погибших в возрасте от 20 до 50 лет в течение нескольких минут после травмы от сочетанных повреждений тела (падение с высоты, автомобильная и железнодорожная травмы). Ни у одного из погибших не было каких-либо выраженных патологических изменений сердца и его сосудов, а также других внутренних органов. Во всех случаях о сотрясении сердца судили по общеизвестным признакам сотрясения тела, результатам секционного исследования с учетом сведений об обстоятельствах травмы. Были отобраны только случаи без каких-либо макроскопических повреждений сердца.

Материал для исследования брали из обоих желудочков и межжелудочковой перегородки сердца в течение первых суток после смерти. Кусочки заключали в парафин или целлоидин, срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Гистологические препараты исследовали с помощью обычной и фазово-контрастной микроскопии.

Во всех случаях были выявлены сердечные мышечные волокна, находившиеся в различной степени сокращения, а также пучки резко расслабленных извитых мышечных волокон. Отмечались неравномерное расширение сосудов микроциркуляторного русла, изредка мелкие околосо- судистые кровоизлияния. Фрагментация сердечных мышечных волокон в большинстве случаев отсутствовала, изредка встречались небольшие участки фрагментированных мышечных волокон.

Характерным для всех изученных случаев было наличие необычно большого числа субсегментарных полос сокращения, выявлявшихся в большинстве кардиомиоцитов (см. рисунок, а, на вклейке). Полосы сокращения были либо одиночными, захватывавшими от 2 до 4—5 саркомеров, либо двойными, состоявшими из 2 расположенных рядом описанных выше полос. Фрагментация мышечных волокон обычно наблюдалась между такими двойными полосами сокращения. Они, как правило, поперечно пересекали мышечное волокно по одной линии. Во многих кардиомиоцитах можно было видеть и контрактурные сокращения различных групп миофибрилл, расположенных на разных участках по длине кардиомиоцита. В результате образовывались менее заметные полосы сокращения ступенеобразной, а не прямолинейной формы.

Полосы сокращения располагались равномерно в толще миокарда обоих желудочков и межжелудочковой перегородки или по их наибольшей частоте встречаемости можно было выделить крупные участки, располагавшиеся ближе к эндокарду или эпикарду.

Известно, что такие же полосы сокращения наблюдаются в кардиомиоцитах при различных причинах смерти, в частности, при скоропостижной
смерти от ишемической болезни сердца и острого отравления этанолом (2]. Однако в этих случаях имеются в виду полосы сокращения, выявляющиеся в небольшом числе кардиомиоцитов. Большое количество полос сокращения отличает этот признак при сотрясениях сердца от случаев смерти, наступившей от двух указанных причин.

Возникновение множественных полос сокращения кардиомиоцитов нельзя также рассматривать как следствие фибрилляции сердца, для которой характерны иные морфологические особенности [4, 5]. Об этом же свидетельствует отсутствие или слабая выраженность фрагментации сердечных мышечных волокон в изученных случаях.

Аналогичные изменения кардиомиоцитов наблюдаются при сотрясении сердца, возникающего в результате более слабых воздействий в область грудной клетки (например, кулаком или обутой ногой). В качестве иллюстрации можно привести следующее наблюдение.

Гр-н Ш., 21 года во время драки упал, а затем ногой ему был нанесен удар по левой половине передней поверхности грудной клетки. Смерть наступила в течение нескольких минут после удара.

При судебно-медицинском исследовании трупа на груди слева по средне-ключичной линии на уровне седьмого межреберья обнаружен кровоподтек размером 4×4 см. Других повреждений или каких-либо патологических изменений при исследовании трупа и гистологическом исследовании внутренних органов обнаружено не было. При изучении медицинских документов гр-на Ш. также не было выявлено таких заболеваний, которые могли обусловить наступление его смерти.

Таким образом возникла типичная ситуация, при которой, как правило, ставят диагноз — рефлекторная остановка сердца.

Однако при исследовании гистологических препаратов миокарда в фазовом контрасте были обнаружены множественные одиночные и двойные полосы сокращения кардиомиоцитов (см. рисунок, б, на вклейке), что указывало на сотрясение сердца как причину его остановки.

Однако из этого не следует, что диагноз рефлекторной остановки сердца вообще неправомерен. Очевидно, в таких случаях морфологические изменения миокарда должны иметь другой характер, чем при сотрясениях сердца. Это предположение можно иллюстрировать следующим примером.

Гр-ну Е., 21 года, во время драки было нанесено несколько ударов руками и ногами по различным областям тела, в том числе ребром ладони в область шеи. После этого Е. упал и через несколько минут скончался.

При судебно-медицинском исследовании трупа на левой боковой поверхности шеи на 1,5 см ниже угла нижней челюсти обнаружены 2 кровоподтека синюшно-красного цвета размером 1,3×0,3 см и 1,1×0,4 см. В подлежащих мягких тканях шеи обнаружены отдельные крупноочаговые темно-красные кровоизлияния, а также краевой перелом щитовидного хряща справа с кровоизлиянием в окружающие ткани. По ходу сосудисто-нервного пучка справа обнаружено разлитое кровоизлияние темно-красного цвета. Кроме того, обнаружено 3 поверхностные небольшие ушибленные раны в правой теменно-затылочной области головы, единичные мелкие ссадины на лице, туловище, левом бедре.

Каких-либо других повреждений, в том числе в области сердца, а также заболеваний при исследовании трупа не было обнаружено. Обращали на себя внимание лишь выраженные гемоциркуляторные расстройства в виде мелкоточечных Ч очаговых кровоизлияний под легочной плеврой, мелкоточечные кровоизлияния под эпикардом, резкое венозное полнокровие внутренних органов, а при микроскопическом исследовании на фоне венозного полнокровия — мелкие периваскулярные кровоизлияния в головном мозге, миокарде, ткани легких, слизистой и подслизистой оболочках тонкого кишечника.

При микроскопическом исследовании миокарда в фазовом контрасте обнаружено резкое расслабление подавляющего большинства мышечных волокон, имевших вид извитых и несколько истонченных, без признаков фрагментации. Описанное состояние сердечных мышечных волокон, по-видимому, обусловленное остановкой сердца в стадии диастолы, а также отсутствие полос сокращения указывают в этом случае на другой механизм остановки сердца. Он с достаточным основанием может быть объяснен рефлекторным воздействием из области повреждений шеи, что соответствует понятию рефлекторной остановки сердца.

Таким образом, полученные нами данные не исключают возможности наступления смерти в результате рефлекторной остановки сердца. Однако этот диагноз не во всех случаях является правомерным, поскольку речь может идти о другом механизме прекращения сердечной деятельности в результате повреждения сердца, т. е. его сотрясения. В связи с этим в каждом случае, когда по обстоятельствам дела, наличию или характеру повреждений грудной клетки возможно предположить повреждение (сотрясение) сердца, обоснованный диагноз может быть поставлен только с учетом результатов исследования миокарда в фазовом контрасте для выявления состояния сердечных мышечных волокон, наличия или отсутствия полос сокращения кардиомиоцитов.

Вопрос о рефлекторной остановке сердца и его сотрясении является сложным, требует углубленного изучения с целью уточнения как особенностей танатогенеза в указанных случаях, так и дальнейшей разработки судебно-медицинских диагностических критериев, в частности, морфологических.

Множественные полосы сокращения в кардиомиоцитах левого желудочка сердца при сотрясении.
а — в результате падения с высоты, б — удара ногой и область сердца. Окраска гематоксилином и эозином, фазово-контрастная микроскопия. Ув. 400.

ЛИТЕРАТУРА

1. Авдеев М.И. Судебно-медицинская экспертиза трупа : Руководство.— М., 1976.
2. Капустин А.В. // Суд.-мед. эксперт.— 1977.— № 4.— С. 34—37.
3. Кустанович С.Д., Тюрин А.В., Табак В.Я., Богушевич М.С. // Там же.— 1982.- №2.— С. 20—22.
4. Мартынюк Р.А., Семенова Л.А., Смольянникова Н.В. и др. // Арх. пат.— 1972.— № 6.— С. 44—47.
5. Семенова Л. А., Мартынюк Р. А. // Бюл. экспер. биол.— 1972.— N9 6.— С. 107—110.
6. Ishiyama I., Takatsu A., Kamiya М. et al. // Festschrift Nationalpreistrager Prof. Dr. Otto Prokop.— zum 60. Geburt- stag. Gumboldt-Universitat zu Berlin.— Berlin, 1981.— S. 84—107.
7. Takatsu A., Kamiya М., Ishiyama I. // Jap. J. legal Med.— 1981.— Vol. 35, № 3.— P. 180—190.