Рефлекторная остановка сердца как возможная причина смерти при тупой травме грудной стенки

В практике судебно-медицинской экспертизы встречаются случаи, когда эксперт, исследуя труп внезапно погибшего человека, не находит морфологических изменений, представляющих отклонение от общепринятой патологоанатомами нормы, в связи с чем он не может по результатам вскрытия и по данным дополнительных методов исследования (обычно гистологических и судебно-химических) установить причину смерти. В ряде таких случаев смерть наступает после удара (ударов) тупым твердым предметом в так называемые рефлексогенные зоны, к которым относятся зоны солнечного сплетения, промежности, синокаротидная зона и др.

В таких случаях эксперты употребляют термин «рефлекторная смерть» (М.И. Авдеев). Однако в современной судебно-медицинской литературе нет четких указаний о понятии «рефлекторная смерть», с чем связано и отсутствие ясности в трактовке этого термина.

Наше внимание привлекли 15 экспертных случаев, однотипных по обстоятельствам нанесения повреждений, по картине умирания пострадавших и отсутствию так называемого морфологического компонента или, другими словами, морфологической причины смерти. При обсуждении данного вопроса в ходе проведения экспертиз мы столкнулись с мнением отдельных специалистов судебных медиков, считающих невозможным наступление смерти без выявления какой-либо патологии и морфологических изменений в тканях и органах погибшего человека. По их мнению, функциональной смерти не существует. Однако анализ наших случаев указывает не только на возможность такой смерти, но и на сравнительно частое ее наступление при специфических обстоятельствах. Бесспорно, что искать морфологические проявления причины смерти необходимо во всех случаях. Возможно, что наши традиционно используемые методы в подобных случаях недостаточны и потому не позволяют получать определенные результаты. Нельзя забывать и о таком важном источнике информации (по обстоятельствам дела) как клиническая картина умирания.

Во всех изученных нами случаях смерть наступала после нанесения сильных ударов тупыми предметами (кулаком, ребром ладони, носком обутой ноги) в левую половину груди, в область сердца. Погибшие были в возрасте от 18 до 22 лет, ранее проходили медицинские комиссии, и у них не было выявлено каких-либо патологических изменений, в том числе и со стороны сердечно-сосудистой системы. Большинство их находились под строгим медицинским контролем в связи с особенностями работы. Смерть наступала практически немедленно после нанесения ударов, хотя у некоторых пострадавших еще в течение нескольких минут регистрировались агональные вдохи, что характерно для внезапного прекращения кровообращения (В.А. Неговский, 1971, 1977). Как уже отмечалось выше, морфологических изменений, способных привести к смерти пострадавших, во всех этих случаях обнаружено не было. При гистологическом исследовании, которое проводилось обычными методами, никакой патологии, кроме признаков быстрой смерти, обнаружено не было. В качестве непосредственных причин смерти в таких случаях часто расценивались постреанимационные повреждения (посмертное попадение желудочного содержимого в дыхательные пути после проведения непрямого массажа сердца и искусственного дыхания) или реже, так называемый Status thymicolymphaticus, причем то и другое безо всяких оснований.

В качестве примера приведем несколько экспертиз.

Гр-н 3. нанес гр-ну В., 19 лет, два сильных удара кулаком в левую половину груди. Сразу же после ударов гр-н В. упал, появилась резкая бледность, потерял сознание, остановилось сердце, дыхание, пульс не определялись. Были проведены реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца, дыхание рот в рот, после чего появилась рвота. Гр-н В. доставлен в больницу, где констатирована смерть. Данные вскрытия: признаки быстро наступившей смерти. Желудочное содержимое в бронхах.

По данному делу было проведено 3 экспертизы. Первая экспертиза пришла к выводу, что причиной смерти гр-на В. является удушение рвотными массами. Вторая и третья определили причину смерти гр-на В. как рефлекторную остановку сердца.

Гр-н Ж., 19 лет, получил два удара ногой, обутой в сапог, в левую половину грудной клетки. Он сразу обмяк, охватив руками грудь, медленно опустился на пол. Подергивался, хрипел. Его облили холодной водой, провели непрямой массаж сердца и дыхание рот в рот. Через 5—7 мин доставлен в медпункт: зрачки расширены, роговичных рефлексов нет, сердцебиение, дыхание, пульс на крупных артериях отсутствовали.

На вскрытии: признаки быстро наступившей смерти, незначительный отек легких, желудочное содержимое в мелких бронхах.

По делу проведено 3 экспертизы: первая и третья дали заключение о смерти в результате рефлекторной остановки сердца, вторая — от удушения рвотными массами.

По данным случаям нами проведены комиссионные судебно-медицинские экспертизы с привлечением высококвалифицированных специалистов — клиницистов невропатологов и реаниматологов. Выводы данных экспертиз при отсутствии морфологических изменений и других доказательств делались на основании тщательного анализа обстоятельств наступлений смерти и клинической картины умирания. Во всех случаях в качестве непосредственной причины смерти была признана рефлекторная остановка сердца.

Данные анамнеза и клиническая картина такой внезапной смерти позволяют утверждать, что непосредственной ее причиной явилась остановка кровообращения, вызванная прекращением сократительной деятельности сердца в результате его рефлекторной остановки. Остановка сердца в таких случаях в свете современных данных может быть объяснена как следствие либо асистолии, либо фибрилляции желудочков сердца.

Асистолия предсердий и желудочков может наступить, как известно, под влиянием рефлекторного раздражения блуждающего нерва. Однако у здоровых людей, как правило, рефлекторное торможение носит кратковременный характер и устраняется самопроизвольно. Стойкая асистолия отмечается обычно при гипоксии, гиперкапнии, снижении активности холинэстеразы. Рефлекторная остановка сердца наблюдается не только при раздражении миокарда, но и других органов, иннервируемых блуждающим нервом (Н.Л. Гурвич, 1977). В таких случаях смерть пострадавших наступает в результате рефлекторной («вагусной») асистолии.

С другой стороны, как показали исследования последних лет, большая часть случаев внезапной смерти является следствием фибрилляции желудочков сердца. Теория фибрилляции, разработанная Н. Л. Гурвичем (1957, 1975), рассматривает это нарушение сердечного ритма как результат неусвоения проводящей системой сердца высокой частоты возбуждения и установления непрерывной, «круговой» циркуляции возбуждения. Пусковым механизмом фибрилляции служит обычно экстрасистола, попадающая в так называемый ранимый или уязвимый) период кардиоцикла — область вершины зубца Т электрокардиограммы (Е. И. Чазов и В. М. Боголюбов; М. Е. Райскина и соавт.).

Учитывая возможность совпадения момента удара по грудной клетке с ранимым периодом кардиоцикла, а также предрасположенность к фибрилляции, что характерно для эмоционального возбуждения, допустимо предполагать, что резкий удар, вызывающий внеочередное сокращение желудочков, обусловливает наступление фибрилляции. Особую роль в рассматриваемых случаях играл, видимо, эмоциональный стресс, сопровождавшийся активацией симпатического отдела нервной системы. Современные авторы (К. В. Судаков и Е. А. Юматов; Taggart и Parkinson; Lown, и др.) часто связывают наступление внезапной смерти с возбуждением и сильными эмоциями (страх, ярость, страдание, безнадежность и т. п.).

При обсуждении случаев быстро наступившей смерти необходимо учитывать, что это процесс, на протяжении которого жизненные функции угасают неодновременно (В.А. Неговский, 1971). Так например, при фибрилляции желудочков, вызванной электротравмой, агональное дыхание нередко продолжается еще в течение 2—3 мин. Это делает понятной возможность аспирации желудочного содержимого, особенно в случае применения реанимационных мероприя­
тий (надавливание на грудную клетку при массаже сердца, различные приемы искусственного дыхания и т. д.).

Lorhan указывает, что термин «остановка сердца» имеет двоякое значение: либо это остановка сердца в систоле или диастоле, либо это фибрилляция желудочков. Оба указанных механизма остановки сердца можно объединить в понятие «рефлекторной остановки сердца» как причину смерти.

Еще в 1842 г. Н.И. Пирогов подчеркнул, что «ушиб грудной клетки столь же опасен, как пенетрирующая рана». Наши данные полностью подтверждают это утверждение великого хирурга.

Выводы заключения эксперта в подобных случаях могут быть сформулированы следующим образом:

«1. Из материалов уголовного дела следует, что гр-н 3. нанес гр-иу В. два удара кулаком в левую половину груди. В результате гр-ну В. была причинена тупая травма грудной клетки, вызвавшая рефлекторную остановку сердца и вследствие этого смерть. Указанное повреждение по признаку опасности для жизни квалифицируется как тяжкое телесное повреждение. Рефлекторная остановка сердца — обратимое состояние. Однако если немедленно не оказать специализированную помощь (комплекс реанимационных мероприятий), наступает смерть.

2. Клиническая картина умирания гр-на В. сопровождалась: а) резкой бледностью; б) утратой сознания сразу же после нанесения ударов; в) быстрой остановкой сердцебиения и дыхания, т. е. наступлением клинической смерти. Данный комплекс признаков характерен для рефлекторной остановки сердца, которая и послужила непосредственной причиной смерти гр-на В.».

ЛИТЕРАТУРА

1. Авдеев М.И. Судебно-медицинская экспертиза трупа. М., 1976.
2. Гурвич Н. Л. Фибрилляция и дефибрилляция сердца. М., 1957.
3. Гурвич Н. Л. Основные принципы дефибрилляции сердца. М., 1975.
4. Гурвич Н. Л. и др. — В кн.: Основы реаниматологии. Ташкент, 1977, с. 29—40.
5. Неговский В. А. Актуальные проблемы реаниматологии. М., 1971.
6. Основы реаниматологии. Под ред. В. А. Неговского. 3-е изд. Ташкент, 1977.
7. Райскина М. Е., Долгов В. В., Векслер В. И. и др. — В ки.: Внезапная смерть. М., 1980, с. 151—165.
8. Судаков К. В., Юматов Е. А. — Там же, с. 360—368.
9. Чазов Е. И.. Боголюбов В. М. Нарушения ритма сердца. М., 1972, с. 18—37.
10. Lorhan Н. Acute Anesthetic Emergencies. Boston, 1972.
11. Лаун Б. — В кн.: Внезапная смерть. М., 1980, с. 346—360.
12. Taggart P., Parkinson P., Carruthers М.— Brit. med. J. 1972, v. 3, p. 7.