Изучение нежелательных исходов в неонатологии – помощь здравоохранению

Анализ и изучение данных о нежелательных исходах в медицине приобрело несколько необходимых здравоохранению сфер применения. Одна из них – это объективизация данных путем измерения различных параметров каждого случая ненадлежащей медицинской помощи для установления степени риска определенных вмешательств, вероятности неудач у врачей разных специальностей. Второй аспект – принятие управленческих решений на основе полученной информации для совершенствования систем компенсации ущерба пациентам. Важна эта информация и для прогнозирования того, какие виды юридической ответственности будут превалировать в медицине в ближайшие годы.

Актуальность данной проблемы обусловлена необходимостью расширения знаний в этой области в течение последних лет и отражает мировую тенденцию, потребность в изучении данных о «медицинских происшествиях». Недостаток информации по этой теме сочетается с противоречиями в понятийно-терминологическом аппарате [1, 2, 4].

Новизна изучения обусловлена существованием проблемы в новых социально-экономических условиях, при обновлении нормативной, организационной и технологической базы здравоохранения. Имеются принципиальные пути решения этой проблемы современными методами, и существует отрасль (судебно-медицинская экспертиза), в которой может быть получен основной объем однородной информации [2].

Исследование неблагоприятных исходов медицинской помощи как предмета судебно-медицинской экспертизы позволило выделить неблагоприятные исходы с признаками ятрогении и без признаков ятрогении. Признаки ятрогении включают: наличие вреда здоровью, возникновение вреда при исполнении профессиональных или служебных обязанностей медицинским персоналом, причиненный вред находится в прямой связи с действиями ввиду нарушения медицинских стандартов и нормативных актов. К признакам ятрогении не относятся отсутствие вреда здоровью и/или отсутствие связи вреда здоровью с оказанием медицинской помощи [1].

Юридически значимой для наступления ответственности является только прямая связь, а юридически безразличной считается косвенная (случайная) связь. Для дифференцировки прямой и косвенной связи практическое значение имеют следующие критерии:

• – объективные факторы ненадлежащего оказания медицинской помощи и неблагоприятного исхода;
• – субъективные препятствия оказанию медицинской помощи со стороны больного;
• – степень соблюдения общепринятых медицинских правил и рекомендаций;
• – степень соблюдения соответствующих нормативных актов; сопоставление результатов оказания медицинской помощи в различных лечебно-профилактических учреждениях.

Нарушения, допущенные медицинскими работниками при оказании медицинской помощи, можно систематизировать по четырем ятрогенным сферам: тактико-диагностической, лечебной, информационно-деонтологической, организационной.

Изучение медицинских характеристик субъективной стороны ненадлежащего оказания медицинской помощи имеет значение для систематизации экспертной оценки качества медицинской помощи. Этот материал может использоваться с целью установления вероятности определенных факторов риска для врачей разных специальностей и для больных, имеющих особенности заболевания. Аналогично могут быть установлены специальности с минимальным риском неблагоприятного исхода [2].

При экспертной оценке выявлено преобладание следующих видов ненадлежащей медицинской помощи: неправильное – на этапе профилактики и реабилитации; несвоевременное – при диагностике; неправильное и недостаточное – в процессе лечения.

Исследование объективных факторов, влияющих на неблагоприятный исход, позволило выделить наиболее значимые: редкость заболевания, атипичность течения болезни, естественный патоморфоз, сочетание или конкуренция нозологических форм, тяжелое состояние больного, кратковременность пребывания в лечебно-профилактическом учреждении, отсутствие условий оказания помощи в лечебно-профилактическом учреждении, тяжесть заболевания, аллергические реакции, избыточный вес, хронические инфекции.

Для объективной и всесторонней оценки обстоятельств медицинского происшествия существенное значение должна иметь связь между допускаемыми дефектами медицинской помощи и особенностями поведения больных. Следует отметить наиболее характерные изменения особенностей поведения больного, именуемых субъективными препятствиями со стороны больного для надлежащего оказания медицинской помощи: часто встречающиеся – аггравация и симуляция, поиск «лучшего» врача, грубая неосторожность пациента, асоциальное поведение; редко встречающиеся – требования вмешательства без показаний, нарушение режима, самолечение, нарушение правил пользования медицинской услугой.

В последние годы были проведены исследования нежелательных исходов в практике ортопедической, хирургической, терапевтической стоматологии, абдоминальной хирургии, пластической хирургии и косметологии, акушерстве-гинекологии и неонатологии [3].

В период времени с 2000 по 2011 гг. в Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы было проведено 1025 судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам, из них 508 экспертиз было связано с врачебными делами.

Необходимо отметить тот факт, что наименьшее количество «врачебных дел» касается деятельности врачей-неонатологов (0,2–0,3 %). Если распределить эти экспертизы по годам, то также можно отметить их незначительный ежегодный рост: в 2000 г. – 0,1 %; в 2001 г. – 0,18 %; в 2002 г. – 0,19 %; в 2003 г. – 0,2 %; в 2004 г. – 0,3 %; в 2005 г. – 0,25 %; в 2006 г. – 0,34 %; в 2007 г. – 0,33 %; в 2008 г. – 0,31 %; в 2009 г. – 0,28 %; в 2010 г. – 0,3 % [3].

Вопросы, задаваемые судами в отношении данных комиссионных судебно-медицинских экспертиз, схожи с вопросами, которые интересовали суд в связи с дефектами оказания стоматологической медицинской помощи. В первую очередь, вопросы, поставленные судом, касались правильности оказания медицинской помощи.

Следует отметить, что при анализе данного рода экспертиз были выявлены недостатки, которые также были характерны для случаев ненадлежащего оказания стоматологической помощи. В ряде случаев отсутствовали сведения о сопутствующих заболеваниях, в медицинской документации отсутствовали данные объективного исследования, не было записей об отказе родителей пациента от той или иной манипуляции, во многих картах отсутствовал план лечения и письменное согласие родителей пациента на лечение, кроме того, не было указано, какие конкретно методы лечения применялись, отсутствовали данные о проведении рентгенографии, во многих случаях рентгеновские снимки не описаны или интерпретировались врачами неправильно и т.д. Также в большинстве случаев встречались значительные сокращения в записях.

В экспертной практике имели место несколько случаев с гемолитической болезнью новорожденных из разных регионов. В качестве примера приведем следующий случай. «08.11.00 в 18:10 родилась доношенная девочка, оценка по шкале Апгар 8-8 баллов с группой крови В (III) с резус положительным фактором от матери с группой крови 0 (I). В 21:00 билирубин крови 105 мкмоль/л, в 22:00 – 106,2 мкмоль/л, 09.11.03 в 3:00 – билирубин 108,3 мкмоль/л. Все это время состояние ребенка остается удовлетворительным, невростатус без особенностей. В 09:00 состояние ребенка расценивается как тяжелое, хотя статус врачами не описывается, тяжесть состояния ничем не обоснована, невростатус не описан. В 14:00 ребенку проводится ЗПК – перелито 400 мл эритромассы третьей группы и свежезамороженной плазмы третьей группы 200 мл. После ЗПК состояние ребенка резко ухудшилось. Развилась ядерная желтуха, начали развиваться признаки полиорганной недостаточности, алигоурия с переходом в анурию, развился ДВС-синдром. 11.11.00 констатирована смерть ребенка...»

Главная ошибка врачей заключалась в неправильном подборе компонентов крови для ЗПК. Согласно методическим рекомендациям и литературным данным, при АВО конфликте можно использовать только эритромассу 0 (I) группы сроком давности не более 5 суток и плазму IV группы или группы ребенка (в данном случае III).

Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости продолжения детального исследования нежелательных исходов в практике анестезиологии-реаниматологии.

Литература:

1. Баринов, Е. Х. Оценка профессиональных ошибок медицинских работников / Е. Х. Баринов, П. О. Ромодановский // Правовые вопросы в здравоохранении. – 2010. – № 4. – С. 100–105.
2. Баринов, Е. Х. Судебно-медицинская экспертиза при решении вопросов, связанных с «медицинскими» спорами / Е. Х. Баринов, А. В. Тихомиров // Медицинская экспертиза и право. – 2010. – № 6. – С. 5–7.
3. К проблеме проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с оказанием медицинской помощи в акушерстве и неонатологии / Г. А. Пашинян, П. О. Ромодановский, Е. Х. Баринов, Е. Н. Черкалина // Медицинское право. – 2009. – № 3. – С. 44–46.
4. Юридическая квалификация дефектов оказания медицинской помощи и врачебных ошибок – помощь практическому здравоохранению / Е. Х. Баринов, Н. Е. Добровольская, Б. М. Муздыбаев, П. О. Ромодановский // Медицинское право. – 2010. – № 5. – С. 3–7.