Место ятрогенных патологий в диагнозе

Единообразного терминологического понимания неблагоприятных исходов медицинской деятельности не выработано. В специальной литературе встречаются разные термины и понятия, обозначающие неблагоприятные исходы медицинской помощи: дефект оказания медицинской помощи, врачебные ошибки, ятрогенные патологии и пр.

Дефект оказания медицинской помощи - некачественное оказание медицинской помощи, заключающееся в ошибках диагностики, лечения больного или организации медицинской помощи, которые привели или могли привести к ухудшению здоровья больного (В.В. Колкутин 2001).

Врачебная ошибка — «добросовестное заблуждение, основанное на несовершенстве самой медицинской науки и ее методов, или в результате атипичного течения заболевания, или недостаточной подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, небрежности, невнимательности или медицинского невежества» (И.В. Давыдовский 1941).

«Ятрогении» (буквально — «болезни, порожденные врачом», от греч.: iatros — врач + genes — порождающий).

По мнению Д.С. Саркисова (1990), Ф.А. Айзенштейна (1995), наиболее приемлемым является определение понятия «ятрогении» как непреднамеренное нанесение вреда здоровью человека в связи с проведением профилактических, диагностических и лечебных мероприятий.

Согласно данным МКБ –10 (1989) ятрогении — это групповое понятие, объединяющее все разнообразие неблагоприятных последствий (нозологические формы, синдромы, патологические процессы любых медицинских воздействий на больного), не зависимо от правильности их исполнения.

При изучении вопросов, связанных с наступлением или ненаступлением ответственности при оказании медицинской помощи, ведущее значение приобретает характер формулировки диагноза. Ятрогении не могут помещаться в различных графах диагноза в зависимости от мнения врача патологоанатома или судебного медика, и от его личного отношения к лечащему врачу, допустившему ошибку. Здесь требуется чисто научный подход, основанный на патогенетическом принципе. Категорически запрещается употреблять термин «ятрогения» в каких-либо рубриках клинического, патологоанатомического и судебно-медицинского диагнозов (О.В. Зайратьянц 2008), который может быть использован в клинико-анатомическом эпикризе протокола патологоанатомического вскрытия или в заключительной (выводной) части акта судебно-медицинского исследования трупа. Врач производивший исследование трупа квалифицирует патологический процесс, выявленный на вскрытии только с медицинских позиций.

Ятрогенные патологические процессы могут фигурировать в заключительном клиническом или патологоанатомическом (судебно-медицинском) диагнозах в любых рубриках. Ятрогении — первоначальные причины смерти (основное заболевание). Ятрогении – с существенной ролью в танатогенезе (комбинированное основное заболевание). Ятрогении, не игравшие существенной роли в танатогенезе (сопутствующие заболевания).

Ятрогенные патологии будут основной (первоначальной) причиной смерти (основное заболевание), если они становятся самостоятельной нозологической единицей и приводят к смерти в конце пути своих внутринозологических причинно-следственных связей (М.А. Алиев 1989).

Случай из практики. 02.04. В МУЗ ККБ-2 г. Хабаровска в отделение реанимации доставлен гр. Н из приемного отделения в тяжелом состоянии, обусловленном острой почечной недостаточностью. В сознании. Со слов больного несколько дней пил крепкие алкогольные напитки, долго спал на одном боку, после чего не мог подняться. Жалобы на общую слабость, тошноту, рвоту. Онемение левой нижней конечности. Олигурия с момента поступления в стационар. Диурез после стимуляции 1000 мл лазикса - 100-150 мл. Заключение: Синдром позиционного сдавления. Острая почечная недостаточность в стадии олигурии. 06.04. УЗИ. Плевральные полости расширены с обеих сторон за счет наличия свободной жидкости – двухсторонний гидроторакс. Анализ крови от 06.04. Эритроциты 3,41 10г/л. Гемоглобин 117 г/л. 07.04. Намечены пункционные точки и проведена пункция плевральных полостей под контролем УЗИ. Справа получено 750,0 мл. жидкости, слева – 950 мл. Анализ крови от 08.04. Эритроциты 2,44 10г/л. Гемоглобин 84 г/л. Анализ крови от 09.04. Гемоглобин 43 г/л. Эритроциты 1,16 10г/л. 10.04. Дежурный реаниматолог. Состояние больного крайне тяжелое. На фоне ИВЛ, ноотропной поддержке р-ром допамина остановка кровообращения. В 7.30 10.04. начаты реанимационные мероприятия в течение 30 минут безуспешны. В 10.04. в 8.00 констатирована смерть. На секционном исследовании: В мягких тканях правой боковой поверхности нижней трети грудной клетки справа, в 8-м межреберном промежутке по задней подмышечной линии тела, в проекции пункционного воздействия темно- красное кровоизлияние размером 3х4 см. Реберная плевра серовато-синюшного цвета, гладкая, блестящая, с точечными повреждениями в проекции пункционных воздействий. В правой плевральной полости до 1000 мл полупрозрачной жидкости красного цвета и 2000 мл рыхлых, полностью сформированных свертков крови. В области правого купола диафрагмы (по ходу пункционного воздействия) сквозное повреждение диафрагмы, с темно- красным кровоизлиянием в окружающую ткань. Далее, по ходу раневого канала от пункционного воздействия, имеется 4-ре точечных повреждения капсулы и ткани диафрагмальной поверхности правой доли печени прикрытых рыхлым темно-красным свертком крови объемом до 1000 мл. Сверток рыхло фиксирован к куполу диафрагмы, с поверхности блестящий, при пальпации легко фрагментируется. Глубина повреждения ткани печени до 2 см. В области повреждения имеется темно-красное кровоизлияние в ткань печени. Данные микроскопического исследования: тотальный некронефроз, гемоглобинурийный нефроз, прогрессирующий некроз гепатоцитов, картина выраженного малокровия паренхиматозных органов, ткани головного мозга, признаки острого «истощения функции» коры надпочечника, прижизненные кровоизлияния в мягких тканях груди, в толще диафрагмы с признаками резорбции.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание, повреждение (основная причина смерти). Пункция (прокол) правой плевральной полости с повреждением правого купола диафрагмы и правой доли печени.

Фоновое состояние. Синдром позиционного сдавления левой верхней и левой нижней конечности.

Осложнение основного заболевания, повреждения. Внутриплевральное и внутрибрюшное кровотечение (наличие 2000 крови в правой плевральной полости, 1000 мл крови в брюшной полости).

Непосредственная причина смерти. Обильная кровопотеря (малокровие внутренних органов, признаки острого «истощения функции» коры надпочечника по данным судебно-гистологического исследования (Акт № 1315); наличие гемоглобина 43 г/л., эритроцитов 1,16 х 10 г/л в крови по данным медицинской карты стационарного больного.

Заключение. Причиной смерти гр. Н явилась обильная кровопотеря вследствие внутреннего кровотечения, развившегося после проведения медицинской манипуляции в виде пункции (прокола) правой плевральной полости от 08.04. года. Выявленное при судебно-медицинском исследовании повреждение правого купола диафрагмы и правой доли печени, как неблагоприятное последствие медицинской манипуляции, сопровождалось развитием обильного внутриплеврального и внутрибрюшного кровотечения, квалифицируется как тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни. Выявленный у гр. Н. дефект оказания медицинской помощи (ятрогения) находится в прямой причинной связи с наступлением его смерти.

На современном этапе развития общества и медицины отмечается растущее внимание к проблемам охраны здоровья граждан и оказания им медицинской помощи, что влечет усиление контроля за деятельностью медицинских работников, способствуя выявлению негативных последствий их в работе. В то же время в Российской Федерации не ведется какого либо учета дефектов оказания медицинской помощи населению, в связи с чем, остаются не решенными вопросы связанные с юридической ответственностью медицинских работников. Решение этих вопросов имеет многоплановый характер со стороны юристов, организаторов здравоохранения, клиницистов. Особое место в решении указанных вопросов отводится судебно-медицинской экспертизе и методам надежного выявления и оценки дефектов лечения.