Дискриминантный анализ при оценке развития ятрогенной патологии у хирургических больных

Отечественные и зарубежные исследования, посвященные проблемам качества медицинской помощи, свидетельствуют о неуклонном росте осложнений диагностики и лечения и увеличении заболеваний, развитие которых обусловлено дефектами оказанной медицинской помощи. Эти осложнения и заболевания названы экспертами Всемирной организации здравоохранения ятрогениями.

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, к группе ятрогенных последствий относят как случайное нанесение вреда больному вследствие медицинского вмешательства (невмешательства) в результате тактических или технических ошибок, так и осложнения, не являющиеся следствием неправильных действий, или анормальную реакцию организма на медицинское воздействие [3].

К сожалению, в медицинском сообществе, в последнее время, сложилось негативное отношение к так называемой ятрогенной патологии. Вместе с тем существует ряд объективных причин, когда даже при технически правильных, правомерных и обоснованных действиях врача может развиться ятрогенное заболевание.

В своей классификации В.В. Некачалов подразделяет ятрогении на 3 категории, где вторая категория - это патологические процессы, реакции и осложнения, обусловленные медицинским воздействием, но проведенные по обоснованным показаниям и выполненные правильно [2]. На развитие данной патологии большое влияние оказывают различные объективные факторы, например, такие как атипичное течение заболевания, трудности диагностики, в связи с несовершенством медицинской науки, проведение так называемых «операций отчаяния», связанных с жизненными показаниями больного, и др.

С целью установления влияния данных факторов на развитие ятрогенных состояний нами был проведен анализ 85 комиссионных судебно-медицинских экспертиз и исследований по различным видам хирургической патологии, когда при оказании медицинской помощи развивались различные осложнения и неблагоприятные последствия лечения, ставшие причинами жалоб пациентов на качество оказанной помощи. Сразу оговоримся, что экспертными комиссиями, при оценке качества оказанной медицинской помощи, каких-либо существенных нарушений со стороны врачей не выявлено.

При проведении исследования, процесс оказания медицинской помощи нами условно был разделен на 3 основных этапа.

1-й этап – обращение за медицинской помощью. В нем анализировались следующие критерии: поступление в стационар от времени начала заболевания, время госпитализации, полнота отражения в истории болезни жалоб пациента, анамнеза заболевания и жизни, состояние больного при поступлении, полнота обследования, применение инструментальных и лабораторных методов диагностики, наличие консультаций специалистов и зав. отделениями, клинические проявления заболевания на момент поступления, выбор тактики лечение, обоснование экстренного хирургического вмешательства, день и время проведения операции. Полученные данные заносились в электронные таблицы и в последующем обрабатывались методом дискриминантного анализа. Значимость дискриминантных функций определялась на основе критерия «Хи-квадрат Пирсона», лямбды Уилкса, р-величины [1].

Поскольку возможности дискриминантного анализа позволяют проводить так называемую «классификацию с обучением», т.е. выделяется определенный классифицирующий фактор, по которому проводится дальнейший анализ, нами были выбраны два классифицирующих критерия, это – атипичность течения заболевания и проведение экстренного хирургического вмешательства по жизненным показаниям больного, так называемые «операции отчаяния». Результаты дискриминантного анализа исследуемых показателей, при обращении за медицинской помощью, у пациентов с наличием признаков атипичного течения заболевания и без таковых (контрольная группа), позволяют достоверно различить эти состояния с чувствительностью и специфичность более 95% («Хи-квадрат»- 49,1, лямбда Уилкса- 0,004, р<0,0001). У пациентов которым проводились «операции отчаяния» и не проводились (контрольная группа) достоверного различия не выявлено - («Хи- квадрат»- 25,41, лямбда Уилкса- 0,059, р<0,1139).

2-й этап – оперативное лечение. В нем анализировались – вид операции, объем оперативного вмешательства, осложнения во время операции, дефекты операции, осложнение раннего послеоперационного периода, соответствие клинического и первоначального диагноза, сроки выставления диагноза, обоснование диагноза. Далее анализ проводился по методике указанной выше. Результаты: при оперативном лечении пациентов с наличием признаков атипичного течения заболевания и без таковых (контрольная группа), эти состояния достоверно различимы с чувствительностью и специфичность более 95% («Хи-квадрат»- 44,46, лямбда Уилкса- 0,032, р<0,001). У пациентов с «операциями отчаяния» и без таковых (контрольная группа) достоверного различия не выявлено - («Хи-квадрат»- 9,688, лямбда Уилкса- 0,512, р<0,2069).

3-й этап. Послеоперационный период. Анализ проводился по следующим позициям: состояние больного, наличие консультаций специалистов, качество ведения медицинской документации, применение лабораторных и инструментальных методов исследования, медикаментозное лечение, дефекты послеоперационного ухода за больным. Результаты: в послеоперационном периоде у пациентов с наличием признаков атипичного течения заболевания и без таковых (контрольная группа), эти состояния достоверно различимы с чувствительностью и специфичность более 95% («Хи-квадрат»- 45,29, лямбда Уилкса- 0,0431, р<0,001). У пациентов с «операциями отчаяния» и без таковых (контрольная группа) достоверного различия не выявлено - («Хи-квадрат»-12,0136, лямбда Уилкса- 0,3968, р<0,2841).

Таким образом, проведенный анализ показывает, что пациентов с атипичным течением заболевания, на всех этапах оказания хирургической медицинской помощи, значения дискриминантных функций позволяют выделить в их самостоятельную группу по признаку развития различных ятрогенных состояний связанных именно с наличием атипичного проявления тех или иных признаков основного заболевания, что соответствует 2-й категории ятрогенных заболеваний, по классификации В.В. Некачалова.

Достоверного различия признаков развития ятрогенных состояний, у данной категории больных, при проведении «операций отчаяния» не выявлено.

Литература:

1. Дюк В. Обработка данных на ПК на примерах. – Спб, 1997 г. – С. 231.
2. Некачалов В.В. Ятрогения. (Патология диагностики и лечения): Пособие для врачей. – СПб., 1998. – С. 42.
3. Тимофеев И.В. Патология лечения. Руководство для врачей - СПб., 1999.–С. 656.