Случай смерти от травмы грудного отдела позвоночники при болезни Бехтерева

Международное название болезни Бехтерева - анкилозирующий спондилоартрит. Заболевание представляет собой воспаление межпозвонковых суставов, которое приводит к их анкилозу (сращению), из-за чего позвоночник оказывается как бы в жёстком «футляре», ограничивающем движения. Количество больных составляет 0,5-2% в разных странах. Преимущественно подвержены молодые мужчины, чаще 15 - 30 лет. Соотношение мужчин и женщин 9:1.

Причины болезни Бехтерева обусловлены генетически (наследуется определённая особенность иммунной системы). Имеет значение наличие хронических инфекций (в основном кишечника и мочевыводящих путей). Провоцирующим фактором выступают обычно кишечные, половые инфекции, стрессы и травмы опорно-двигательного аппарата.

Анкилозирующий спондилоартрит (Ankylosing Spondylitis,болезнь Штрюмпелля-Бехтерева-Мари) или болезнь Бехтерева - хроническое системное заболевание суставов с преимущественной локализацией процесса в крестцово-подвздошных сочленениях, суставах позвоночника и паравертебральных мягких тканях.

Поражение осевого скелета при болезни Бехтерева преобладает над поражением периферических суставов, при этом поражаются преимущественно суставы "хрящевого" типа - крестцово-подвздошные сочленения, мелкие межпозвонковые суставы, грудинно-ключичные и реберно-грудинные сочленения. Воспалительный процесс в суставах обусловлен иммунологическими механизмами. Об этом свидетельствуют инфильтрация лимфоцитами и макрофагами, быстрое развитие фиброзной рубцовой ткани. Грубых деструктивных изменений в суставах не наблюдается. При болезни Бехтерева различают центральную, ризомелическую, периферическую, скандинавскую формы с поражением внутренних органов.

Девять из десяти бехтеревских пациентов даже после 40 лет болезни не зависят от посторонней помощи. Болевые обострения могут в течение долгого времени приходить и уходить, но в конце концов, воспалительная фаза болезни почти всегда приходит к затишью. Окостеневает обычно поясничный отдел, но часто охватываются и грудной, и даже шейный отделы позвоночника. Большинство бехтеревских пациентов могут выполнять свою работу до нормальной возрастной границы. Средняя продолжительность жизни бехтеревских пациентов практически не отличается от той, которую имеет общее население. К сокращению жизни приводят, главным образом, редкие случаи, когда болезнью затрагиваются внутренние органы. Другой риск исходит от противовоспалительных препаратов, которые при использовании их годами, могут приводить к желудочно-кишечным кровотечениям или другим нарушениям. Риск остеопорозного и позвонкового перелома часто встречающийся симптом поздней стадии болезни Бехтерева – остеопороза. Из- за уменьшающейся подвижности и уменьшающейся нагрузки позвонков кость меньше снабжается кровью. Вызываемый этим дефицит кальция и пороз костей оказываются более сильными, чем это соответствует возрасту пациента.

Перелом позвоночника - особая опасность остеопороза при болезни Бехтерева. В сочетании с окостенением состоит в том, что они могут самопроизвольно или в результате несчастного случая (падения) привести к перелому позвоночника. При этом в некоторых случаях повреждается спинной мозг, - следствием может быть паралич (при поперечном повреждении спинного мозга) и даже смерть.

Пример: В конце октября 2009 года в Хабаровский городской отдел судебно-медицинской экспертизы трупов доставлен труп г-ки «П» 1960 года рождения. В направлении на исследование указано, что труп без внешних признаков насильственной смерти. При наружном исследовании трупа на момент его исследования, отмечаются гнилостные изменения тканей в виде трупной зелени, подкожной эмфиземы, гнилостной венозной сети, трупной эпидермолиз. На фоне гнилостных изменений обнаружены кровоподтеки в области правого и левого локтевого сгиба, правого коленного сустава. При внутреннем исследовании обнаружены кровоизлияния в мягкие ткани головы в теменной области по средней линии тела, размерами 6х4см, в теменно- височной области слева, размерами 6х4см, в затылочной области слева, размерами 6х4см; с признаками начальных реактивных изменений, а так же кровоизлияние в затылочной области справа, размерами 6х4см с признаками выраженных реактивных изменений. Визуально, на фоне гнилостных изменений, кровоизлияний под оболочки и вещество головного мозга не выявлено. Согласно гистологических данных обнаружено субарахноидальное кровоизлияние коры больших полушарий с признаками начальных реактивных изменений. При исследовании плевральных полостей, в правой плевральной полости обнаружено до 1.5 литра жидкой и в сгустках крови в соотношении 3:1. Источником кровотечения оказалось повреждение грудного отдела позвоночника, которое локализовалось на уроне между 9-10 грудными позвонками. При исследовании позвоночного столба на уровне повреждения, выявлены многочисленные костные разрастания, ограничивающие позвоночник. Спинной мозг на этом уроне был подвержен гнилостной деструкции, имел вид желеобразной массы, вытекающей из полости спинномозгового канала. Со стороны внутренних органов имелись следующие изменения: диффузный миокардиосклероз, картина жирового гепатоза, фиброза портальных трактов, очаговый нефросклероз, гломерулогиалиноз.

Выявлено кровоизлияние по задней поверхности левой подвздошной кости, размерами 10х8см, толщиной до 0,5см, и в области 9-11 межреберий слева, по задней подмышечной линии. Реберный каркас цел.

Через правоохранительные органы запрошены медицинские документы на г-ку П. 1960 года рождения. Из амбулаторной карты стало известно, что данная гражданка длительное время страдает болезнью Бехтерева, находятся на инвалидности по поводу данного заболевания. Из материалов проверки стало так же известно, что последнее время она не выходила из дома, злоупотребляла спиртными напитками и в таком состоянии неоднократно падала.

Учитывая неординарность причины смерти г-ки «П» 1960 года рождения, была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза. На экспертизу были предоставлены данные медицинских документов. Изучив все обстоятельства дела, данные медицинских документов, где имеются записи врачей, свидетельствующие, о том, что г-ка «П» 1960 года рождения, страдала болезнью Бехтерева и остеопорозом, был сделан вывод о возможности получения повреждения позвоночника при падении с небольшой высоты либо из положения стоя.