Злокачественная тимома, как причина скоропостижной смерти

Скоропостижной смертью в медицине называется ненасильственная смерть, когда внешне здоровый человек умирает быстро от скрыто протекающих заболеваний. Ряд зарубежных авторов под внезапной смертью рассматривают все случаи неожиданной, в том числе и насильственной смерти.

Большинство авторов отождествляют понятия скоропостижной и внезапной смерти. Некоторые ученые (М.И.Авдеев, 1959; Н.С.Бокариус, 1930) предлагают эти понятия различать, имея ввиду под внезапной смертью секундную или минутную смерть, а под скоропостижной смертью – наступление смертельного исхода в течение ближайших десятков минут или даже нескольких часов после появления первых симптомов заболевания.

По мнению большинства современных авторов, существенной разницы между внезапной и скоропостижной смертью не имеется, поскольку они могут наблюдаться при одинаковых заболеваниях, отличались лишь в темпах умирания и сроках наступления смерти.

Анализ секционного материала и литературные данные свидетельствуют, что скоропостижная смерть от различных заболеваний составляет 25-30% всех случаев смерти (Крюков В.Н., 1990). При этом такие заболевания, как опухоли вилочковой железы в судебно-медицинской практике крайне редки и представляют собой неожиданные, порой казуистические находки (Попов В.Л., 1991).

Опухоли вилочковой железы или тимомы возникают из лимфоидной и эктодермальной ткани тимуса, в связи с чем их подразделяют на: эпителиоидные и лимфоидные (Головин Д.И., 1971; Краевский Н.А. и соавторы, 1982). Возникают тимомы обычно в молодом возрасте, одинаково часто у мужчин и женщин (Петерсона Б.Е., 1974).

В нашей практике имел место случай смерти, не диагностированной при жизни опухоли вилочкочковой железы с крайне злокачественным течением, который мы приводим в настоящей работе.

Рядовой срочной службы 18 лет был доставлен в медицинский пункт с жалобами на приступ удушья. При поступлении состояние средней степени тяжести, резкая одышка, отмечались судорожные подергивания верхних и нижних конечностей. Во время осмотра Х. потерял сознание. Оперативно принятые меры первой медицинской помощи дежурным врачом части положительными результатами не сопровождались, в связи с чем было принято решение о транспортировке больного в госпиталь. В пути следования в машине наступила клиническая смерть. Проводились непрямой массаж сердца и искусственное дыхание. В приемном отделении госпиталя констатировано отсутствие дыхания, пульса, цианоз губ, конечностей. Начатые реанимационные мероприятия оказались неэффективными. Спустя 2 часа от первичного обращения за медицинской помощью больной скончался. Из медицинской книжки Х. известно, что за 3 месяца до смерти ему проводилась профилактическая флюорография органов грудной клетки. Патологии выявлено не было.

При наружном исследовании трупа Х. каких-либо особенностей и телесных повреждений не выявлено. При внутреннем исследовании: в переднем средостении, в области расположения вилочковой железы обнаружено опухолевидное образование в виде узла неопределенной формы, размерами 16х11х13 см, весом 1240 граммов, покрытого тонкостенной капсулой. Своей задней поверхностью образование сращено с перикардом, передней поверхностью с трахеей и корнями легких, по бокам – с париетальной плеврой. На разрезе ткань опухоли однородная, белесоватая, плотноватой консистенции. Щитовидная железа с размерами 6х4х2 см каждой доли, на разрезах тёмно- красного цвета, мелкозернистого строения. Околотрахеальные лимфатические узлы серовато-черного цвета, округлой формы, мягко-эластической консистенции, размерами до 4х1,5 см. Лёгкие на ощупь плотноватые. На разрезах ткань лёгких тёмно-красная, полнокровная, с поверхности разрезов стекает в большом количестве тёмная жидкая кровь. Сердечная сорочка спереди наружной поверхностью сращена с опухолевидным образованием. Внутренняя поверхность её серовато-розовая, гладкая и тускловатая. В перикардиальной полости около 30 мл слегка мутноватой, жёлтого цвета жидкости. Сердце размерами 12х10х6,5 см, массой 350 граммов. На всей поверхности сердца под эпикардом образования в виде пятен неопределённой формы, размерами от 0,5х0,3 до 1х3 см, сливающиеся между собой и возвышающиеся над уровнем неизменённого эпикарда на высоту до 0,7 см. В левой доле печени, в области серповидной связки, на удалении 7 см от переднего края – узел диаметром 3,0 см, однородный, белесоватый.

Аналогичные узлы обнаружены на висцеральной поверхности правой доли печени, в области желчного пузыря, размерами от 1,5 см до 2,5 см в диаметре. На разрезах ткань печени, вне обнаруженных новообразований, желтовато-коричневого цвета, полнокровная. Почки значительно увеличены в размерах: правая – 16,5х7х6,5 см, массой 555 граммов; левая – 19х8х9,5 см, массой 850 граммов. Поверхности почек крупно-бугристые, белесоватого цвета. Фиброзная капсула их утолщена, гладкая, плотная, спаяна с поверхностью почек. На разрезах левая почка с неразличимым корковым и мозговым веществом, которое практически полностью замещено белесоватой однородной тканью плотной консистенции, представляющую собой узлы, сливающиеся между собой, размерами до 3,0х8,0 см. Местами между узлами встречаются фрагменты почечной ткани конусовидной формы с основанием, обращенным кнаружи. На разрезах правой почки отмечается аналогичная картина, но с меньшими узлами и большим количеством почечной ткани. Надпочечники листовидной формы, размерами по 5,5х2,6х0,5 см, массой по 10 граммов, на разрезах с хорошо различимой границей между корковым и мозговым слоями. Со стороны головного мозга отмечается: наличие прозрачной желтоватой жидкости в подпаутинном пространстве, полнокровие сосудов оболочек, сглаженность борозд и уплощение извилин коры больших полушарий. По другим органам и системам без особенностей.

Гистологически: опухоль вилочковой железы построена из однообразных мелких малодифференцированных клеток с большим количеством митозов. Сердце: - в эпикарде большое скопление опухолевых клеток, которые распространяются в глубину миокарда по соединительной ткани между миоцитами до среднего мышечного слоя. В среднем и внутреннем мышечных слоях отмечаются единичные опухолевидные клетки. Со стороны мышцы сердца, не пораженной опухолью, зернистая дистрофия миоцитов. Щитовидная железа: - межфолликулярные островки содержат, наряду с тиреоидными клетками, клетки тимомы. Особенно много их в капсуле и под капсулой, где они образуют сплошные поля, проникая в полость фолликулов, которые в этих случаях не содержат коллоида. Почки: - сплошные поля опухолевидных клеток. Встречаются небольшие островки почечной ткани, где ещё просматриваются отдельные элементы нефронов. Печень: - зернистая дистрофия гепатоцитов. В междолевой соединительной ткани, вокруг печеночных триад, отмечается скопление опухолевых клеток. На отдельных участках клетки тимомы образуют обширные поля, проростая печёночные дольки. Надпочечники: - в корковом и мозговом веществе – очаговые скопления опухолевых клеток. Головной мозг: - перивасклярный и перицеллюлярный отёк.

Настоящий случай смерти молодого человека, призванного «здоровым» в Вооруженные Силы после детального медицинского осмотра, характеризуется чрезвычайно быстрым развитием и злокачественным течением опухолевого процесса с обширным метастазированием во внутренние органы, в результате чего злокачественная тимома явилась причиной скоропостижной смерти через три месяца после призыва.