Морфологическое отличие ателектазов легких от пневмоний у детей грудного возраста, умерших скоропостижно

В нашем первом сообщении (Скоропостижная смерть детей грудного возраста (морфологические изменения в легких). Доклад на IX расширенной .конференции Ленинградского отделения Всесоюзного научного общества судебных медиков и криминалистов (рефераты докладов конференции. Л., 1955; Вопросы судебной медицины. М., 1959)) было показано значение приобретенных ателектазов легких в наступлении скоропостижной смерти у детей грудного возраста.

Цель настоящего сообщения — обратить внимание судебно-медицинских экспертов на морфологию приобретенных ателектазов спасти ческой природы у детей грудного возраста, умерших скоропостижно, и показать отличие этих ателектазов от очаговых пневмоний, поскольку Литературе нет специальных работ по данному вопросу. Обычно подобные сведения приводятся авторами попутно с выяснением причин условий возникновения ателектазов и пр.

Морфологические данные, полученные при изучении 36 случаев! скоропостижной смерти детей грудного возраста от ателектазов, позволяют выделить два вида последних. По старой терминологии Лежандра и Бейли (Legendre et Beilly), один из этих видов можно отнести к простым ателектазам (l’etat foetal simple), другой — к приливным, или застойным (l’etat foetal congestionne). По нашему мнению, в соответствии с внешним видом ателектазов, их правильнее называть «сухими» и «сочными»; этими терминами мы и пользуемся при дальнейшем изложении.

«Сухие» ателектазы имеют фиолетово-красный цвет, слегка западают по отношению к поверхности легких, на разрезе ткань сухая, при надавливании иногда может появляться небольшое количество крови!

«Сочные» ателектазы — темно-красного цвета, выступают над поверхностью легких, на разрезе — сочные, при надавливании на поверхности разреза всегда появляется кровь.

Локализуются ателектатические участки преимущественно в задненижних и боковых отделах легких, соответственно 6-10-му сегментам в правом легком и 6-му, 8-10-му сегментам ?в левом, но они могут встречаться и в передних отделах легких, соответственно 3-5-му сегментам в правом легком и 4-6-му — в левом.

Наряду с ателектатическими фокусами в легких постоянно наблюдаются участки эмфиземы. Большей частью они сосредоточиваются по переднему краю легких, но встречаются в виде островков и в других отделах. Изредка на поверхности легких видны мелкоточечные и более крупные кровоизлияния.

«Сухие» и «сочные» ателектазы, участки эмфиземы, а иногда и кровоизлияния создают определенную пестроту легких с поверхности и на разрезе, причем в ряде случаев на поверхности можно увидеть лишь единичные ателектатические фокусы, в то время как на разрезе обнаруживается большое их число; понижение воздушности легких выявляется преимущественно в прикорневых и центральных отделах.

«Сочные» ателектазы по макроскопическому виду бывают весьма сходны с очаговыми пневмониями, и практически их не всегда легко отличить от пневмонии, тем более что они могут располагаться не только в задних, но и в передних отделах легких. Истинную природу указанных изменений открывает только микроскопическое исследование.

Здесь следует предостеречь от ошибочного, безоговорочного утверждения Л. Р. Любавина, что дифференциальная диагностика ателектаза и пневмонии возможна путем сопоставления рентгенографического изображения изолированных легких до и после раздувания их воздухом. По его мнению, очаги ателектаза при раздувании легких расправляются, а очаги пневмонии остаются. С этим нельзя согласиться. Еще Н.И. Радецкий в 1861 г. отметил, что при вдувании воздуха в легкое с очагами ателектаза участки приливного ателектаза в отличие от простого ателектаза, как и очаги воспаления, не поддаются раздуванию. Н. И. Радецкий микроскопически в таких участках находил серозную жидкость в просвете альвеол. Таким образом, положение Л.Р. Любавина может быть принято только по отношению к «сухим» ателектазам. В то же время диагностика «сухих» ателектазов весьма проста, так как макроскопический вид их характерен.

По нашему мнению, данные рентгенографического исследования изолированных легких при ателектазах (10 собственных наблюдений) могут быть использованы совершенно в другом направлении.

Если на секции при макроскопическом исследовании легких «сочные» ателектазы могут быть приняты за пневмонию, то, надо полагать, что это еще в большей степени относится к диагностике на основании рентгенологических данных при жизни.

На рентгенограммах, полученных с изолированных легких, затемнения, вызванные ателектазами, могут быть сходны с пневмоническими тенями. Они бывают различны по величине и форме: их очертания в одних случаях довольно отчетливы, в других — они имеют характер облаковидных теней с неясно очерченными контурами (рис. 1).

Рентгеновская картина крупных легочных ателектазов хорошо из учена и распознавание их не представляет трудностей, «если не упускать их из виду» (З.А. Мутти). Менее крупные ателектазы, по мнению специалистов, также могут быть распознаны, но уже с помощью симптоматики. В то же время педиатрическая клиника до настоящего времени ателектазам почти не уделяет внимания. В этом направлении имеются лишь отдельные исследования о механизме возникновения ателектазов (И.А. Аршавский), о роли и значении ателектазов в патогенезе и клинике пневмоний (В.П. Мартыненко, К.А. Москачева). При этом чаще речь идет о сегментарных ателектазах (Л.Д. Штейнберг), распознавание которых у детей представляет трудности — они «обычно фигурируют в качестве осумкованных междолевых. плевритов,

прикорневых инфильтратов или очаговых пневмоний» (В. Н. Гольдина). Что касается очаговых ателектазов, то они по-прежнему остаются вне поля зрения клиницистов. Вместе с тем наши наблюдения показывают, что у детей грудного возраста при заболевании верхних дыхательных путей множественные очаговые ателектазы — не такое редкое явление.

Учитывая роль ателектазов в наступлении скоропостижной смерти грудных детей, мы считаем необходимым обратить внимание педиатров на возможность рентгенологического сходства очаговых ателектазов с пневмониями. Диагностика ателектазов даст возможность проводить патогенетическую терапию, принимая во внимание спастическую природу подобных ателектазов (см. сообщение I).

Переходя к микроскопической характеристике ателектазов, прежде всего следует сказать, что, согласно нашим наблюдениям, в «сочных» ателектазах альвеолы почти никогда не бывают полностью спавшимися. Межальвеолярные перегородки в них различимы, полнокровны, отечны, иногда бывает виден эпителий, выстилающий альвеолы. В сохранившихся альвеолярных просветах лежит слущившийся эпителий и однородная бледно-розовая масса, изредка встречаются единичные лейкоциты. Ввиду наличия серозной жидкости и клеток альвеолярного эпителия в просвете частично спавшихся альвеол легочная ткань представляется полностью безвоздушной и не подвергается раздуванию воздухом.

Рис. 1. Рентгенограмма изолированных легких ребенка 8 месяцев. Нижняя доля в обоих легких в центральных и прикорневых отделах диффузно, местами более, местами менее интенсивно затемнена. В верхней и средней доле правого легкого и в верхней доле левого легкого' видны крупнопятнистые фокусы затемнения, сливающиеся между собой.

Аналогичные картины в отношении расстройства кровообращения и проницаемости в участках сосудов и наличии серозной жидкости в просвете альвеол, описывали В.В. Савинич и В.А. Равич-Щербо.

Альвеолярные ходы в участках ателектаза подобно альвеолам бывают в той или иной мере спавшимися. В них содержатся клетки альвеолярного эпителия, а иногда и серозная жидкость. Стенки ходов отечные, с расширенными капиллярами, некоторые капилляры извилистые, вдаются в просвет ходов. В отличие от межальвеолярных перегородок здесь часто обнаруживаются мышечные волокна (рис. 2).

В «сухих» ателектазах в отличие от «сочных» полнокровие капилляров выражено слабо или совсем отсутствует. В спавшихся альвеолах бывают видны только клетки альвеолярного эпителия; серозной жидкости в них обычно не содержится. Такие ателектатические участки производят впечатление сплошных клеточных полей, в которых альвеолярный рисунок неразличим.

Следует иметь в виду, что нередко наблюдаются смешанные кар тины, когда в одном ателектатическом участке имеются изменения, свойственные и «сочным» и «сухим» ателектазам, и тогда речь идет только о преобладании тех или иных изменений, что и определяет макроскопический вид ателектазов.

Важно отметить, что «сочные» ателектазы, ошибочно принятые при макроскопическом исследовании за пневмонии, и при микроскопической их оценке в некоторых случаях вызывают диагностические затруднения и иногда продолжают трактоваться как пневмонии. Слущенный альвеолярный эпителий и серозная жидкость в просвете частично спавшихся альвеол, гиперемированные, утолщенные за счет пропитывания отечной жидкостью межальвеолярные перегородки служат основанием ошибочно расценивать как воспаление морфологические изменения, свойственные «сочным» ателектазам. Воспалительные изменения в слизистой оболочке крупных и средних брон- хов, часто обнаруживаемые в подобных случаях (на нашем материале в 25 случаях из 36), усиливают впечатление о воспалительной природе изменений, еще больше склоняя эксперта рассматривать эти- случаи как пневмонии, особенно при имеющейся предубежденности, что ате лектазы не могут являть ся причиной скоропо стижной смерти.

Рис. 2. Мышечные волокна в стенке альвеолярного хода в участке частичного ателектаза у ребенка 3 месяцев. Окраска гематоксилин-эозином.

При дифференциальной диагностике «сочных» ателектазов спастической природы и пневмоний прежде всего необходимо обращать внимание на состояние просвета альвеол и альвеолярных ходов.

При ателектазах просветы альвеол и ходов всегда бывают в той или иной мере спавшимися, форма их неправильная, часто вытянутая,, иногда щелевидная. При неясной картине следует применять окраску на эластические волокна и серебрение по Тибор - Пап или Футу, поскольку эластический и аргирофильный каркасы легких при ателектазах имеют характерный вид.

Эластические волокна, окружающие вход в альвеолы и циркуляр- но оплетающие альвеолярные ходы, грубые, толстые; вместе с тонкими волоконцами, оплетающими стенки ходов и альвеол, они образуют густую переплетенную сеть, создавая тем самым впечатление толстого среза. При рассмотрении с большим увеличением видно, что альвеолярные ходы и альвеолы окружены не одним толстым волокном, а пучком: тонких, нитевидных волоконец, расположенных рыхло по отношению друг к другу (рис. 3). Толщина и волнистость пучков зависят от степени спадения альвеолярных ходов и альвеол. Чем меньше спадение воздухонорных пузырьков, тем менее широкими и волнистыми выглядят пучки, а мелкие волоконца, оплетающие стенки ходов и альвеол, при этом могут быть не видны.

Аргирофильные волокна, образующие контуры альвеол и альвеолярных ходов, в участках ателектаза представляются резко извитыми, утолщенными. Помимо этого, всегда выявляется, особенно при вращении микрометрического винта, богатая сеть нежных, тонких, спиралевидных волоконец, оплетающих стенки альвеол (рис. 4). В то же время расположенные рядом воздушные альвеолярные ходы и альвеолы представляются ажурными — в них видны только контурные волокна с обычной степенью извитости.

При сопоставлении препаратов, окрашенных гематоксилин-эозином и фукселином, в ряде случаев было отмечено, что участки, которые на препаратах, окрашенных гематоксилин-эозином, можно было принять за полный ателектаз, по состоянию эластического каркаса могли быть охарактеризованы только как неполный ателектаз, с той или иной степенью спадения альвеол; полностью спавшимися (щелевидными) при этом оказывались только единичные альвеолы.

Рис. 3. Эластические волокна, окружающие альвеолярные ходы и альвеолы в участках ателектаза. а — у ребенка 7 месяцев; б — у ребенка 4 месяцев. Окраска фукселин-резорцином.

При сравнительной оценке препаратов, окрашенных гематоксилин-эозином и импрегнированных серебром по Тибор-Пап, было отмечено, что в тех местах препарата, которые при окраске гематоксилин-эозином принимались за участки полного ателектаза, альвеолы и альвеолярные ходы полностью не спадаются, они лишь становятся резко уменьшенными, приобретают вместо округлой неправильно вытянутую форму. Там же, где определяется неполный ателектаз, просветы альвеол и альвеолярных ходов имеют несколько больший размер.

При пневмониях 1 в противоположность ателектазам просветы альвеол и ходов не уменьшаются. Это очень демонстративно представляется на препаратах, окрашенных по Вейгерту и Тибор-Пап, а именно эластические волокна, окружающие воздухоносные пузырьки, здесь значительно тоньше, чем в участках ателектаза, имеют вид натянутых дуг; аргирофильные волокна, окружающие альвеолы, имеют обычную извитость.

1 ЯЗ целях сравнения было использовано 29 случаев бронхопневмонии (Н. А. Ми- тяева. Материалы к морфологической классификации пневмоний новорожденных. Дисс. М., 1943. Она же. К вопросу о морфологической классификации пневмонии новорожденных. Педиатрия, 1947, № 6).

Таким образом, спавшееся состояние альвеол и альвеолярных ходов — первый признак ателектаза.

Далее очень важно определить состояние мелких бронхов и бронхиол 1 в измененных участках легких и вблизи них. При ателектазах спастической природы они представляются резко суженными, щелевидными, местами просветы совсем отсутствуют, слизистая оболочка складчатая, складки слизистой сплошь заполняют просветы бронхов. Состояние эластических волокон стенки указывает на сокращение бронха. В бронхах, попавших в срез в поперечном или косом направлении, эластические волокна, идущие продольно, располагаются группами в виде петель соответственно складкам слизистой оболочки, при давая бронху фестончатый вид (рис. 5).

Рис. 4. Аргирофильные волокна, образующие контуры альвеол и альвеолярных ходов в участках ателектаза. а — у ребенка 5!/г месяцев; б — у ребенка 2!/г месяцев. Серебрение по Тибор-Пап.

В промежутках между «петлями» видны единичные тонкие, нитевидные волоконца, идущие в различных направлениях. На месте «петель» эластические волокна встречаются то в поперечном, то в косом разрезе. В последнем случае они напоминают по виду свободные концы кисточек.

При пневмониях, напротив, просветы мелких бронхов и бронхиол бывают широкими, складчатости слизистой не наблюдается или она очень незначительна, фестончатого вида бронх никогда не имеет; при бронхопневмониях в просвете содержится эксудат (гнойный, серозногнойный, серозный и др.); слизистая оболочка оказывается отечной, гиперемированной, инфильтрированной клетками белой крови.

Спавшееся состояние бронхов и бронхиол — второй признак ателектаза.

Ценным признаком для отличия ателектаза от пневмоний, по нашим данным, является различный состав клеток в лимфоидных фолликулах перибронхиальной соединительной ткани и в бронхиальных лимфатических узлах. При пневмониях у грудных детей можно наблюдать появление среди лимфоидных элементов клеток миелоядного ряда и сегментоядерных лейкоцитов. Последнее особенно хорошо видно при исследовании срезов на присутствие клеток, дающих положительную реакцию на оксидазу по Гольдману. При ателектазах клеточный состав фолликулов и узлов не меняется.

Выше описаны в главных чертах микроскопические признаки, позволяющие отличать ателектазы от пневмоний. Необходимо только поманить, что если незадолго до смерти ребенку вводились по какому-либо поводу антибиотики, то течение воспалительного процесса может меняться, острые явления могут быть выражены слабо и дифференциальная диагностика представляется затруднительной.

Рис. 5. Бронх в участке ателектаза у ребенка 6 месяцев. и — окраска гематоксилин-эозином; б — окраска фукселин-ре- зорцином.

В трахее, главных, крупных и средних бронхах при ателектазах, так же как и при бронхопневмониях, в большинстве случаев наблюдается различная степень серозного или слизистого катара. Иногда воспалительный процесс макроскопически можно охарактеризовать как сухой ката|р. Слизистая оболочка бывает разрыхлена, гиперемирована, в просвете содержится серозный эксудат с примесью единичных лейкоцитов, того или иного количества слизи и десквамированного эпителия. В некоторых случаях десквамация оказывается столь резко выраженной, что эпителиальные клетки преобладают в эксудате. Воспалительные изменения обычно бывают выражены интенсивнее в средних бронхах, где отмечается гиперемия и инфильтрация клетками белой крови в подслизистом слое.

При импрегнации срезов серебром по Компасу в подслизистой обо лочке бронхов среднего калибра и в перибронхиальной ткани, как пра вило, обнаруживаются нервные стволики, в которых различимы резко импрегнированные серебром осевые цилиндры и клетки шванновского синцития. Постоянно встречается также множество нервных волокон, лежащих то единично, то пучками. Одни волокна представляются нитевидными, другие значительными по толщине, в последних бывают видны нейрофибриллы. Основная масса волокон обнаруживает повышенное сродство к серебру. На серии срезов можно проследить нервные волокна на большом протяжении. При этом видно, что они ориентируются преимущественно вдоль кровеносных сосудов и около слизистых желез, образуя вокруг последних нервные сплетения, состоящие из тончайших волоконец. Встречаются также нервные клетки (2—3), окруженные сплетением волоконец. Иногда можно видеть, как расположенные в подслизистом слое тонкие нервные стволики или пучки волокон разветвляются: одна веточка направляется в сторону перибронхиальной ткани, другая, делая резкий изгиб, поворачивает к просвету бронха, к складкам слизистой.

Заканчивая изложение вопроса дифференциальной диагностики ателектазов и очаговых пневмоний, можно сказать, что диагноз ателектаза легких в ряде случаев может быть поставлен только при микроскопическом исследовании. При этом во всех затруднительных случаях необходимо применять дополнительные гистологические методики.

В первом своем сообщении мы высказали предположение, что ате лектазы при скоропостижной смерти грудных детей в ряде случаев можно рассматривать как реакцию онтогенетического порядка, возникающую рефлекторно в ответ на раздражение слизистой оболочки при катаре верхних дыхательных путей, особенно часто у детей, не доношенных по сроку или функционально неполноценных.

Что касается рефлекторного механизма возникновения ателектаза, то еще Бартельс (Bartels, 1867) высказал предположение о рефлекторном спазме бронхов при раздражении слизистой оболочки как причине ателектаза. В настоящее время подобную же мысль допускает М. А. Самотейкин. В современной литературе имеются также указания о возникновении ателектазов рефлекторным путем при операциях и во время тяжелых травм таза (К. А. Щукарев и др.) Нервнорефлекторным механизмам придается сейчас значение даже в происхождении обтурационных и компрессионных ателектазов [Я. Е. Браул, Ф. А. Михайлов, Р. Э. (Копылов и В. И. Монастырская, Р. А. Рейнберг, Е. Д. Савченко, П. Корильос (Coryllos)].

В нашем материале это предположение может иметь косвенное подтверждение в состоянии нервных волокон слизистой оболочки бронхиального дерева. Известно, что выявление нормальных нервных волокон представляет значительные трудности и что в свое время (нормальное строение автономной нервной системы изучалось на патологическом материале, поскольку при патологических состояниях нервные элементы легче импрегнируются серебром. Повышенное сродство к серебру нервных волокон стенки бронхов в случаях скоропостижной смерти от ателектазов по сравнению с контрольным материалом (9 случаев смерти от токсической диспепсии) позволяет высказать мысль, что они находятся в состоянии раздражения.

Отражением рефлекторного происхождения ателектазов является их распространенный характер. Кроме крупных, макроскопически видимых ателектазов, в легких всегда имеется масса мелких, определяемых только под микроскопом. Это особенно демонстративно видно на кристеллеровских препаратах, на которых можно проследить и распространенность процесса и все стадии спадения альвеол, все переходы от спадения нескольких альвеол до образования массивных ателектазов, захватывающих сплошь целые дольки и даже целые сегменты легких (рис. 6).

Что касается эмфиземы, которая может часто сопутствовать ателектазам, то она, хотя и имелась почти во всех наблюдавшихся нами случаях, но была выражена слабо и ее можно рассматривать только лишь как попытку компенсировать респираторную недостаточность при общей наклонности легких к спадению.

Таким образом, у детей грудного возраста, умерших скоропостиж но .при поражении верхних дыхательных путей, непосредственной причиной смерти могут быть не только пневмонии, но и ателектазы, являющиеся нередко отражением физиологической незрелости детей грудного возраста.

Следует также добавить, что практически не исключается возможность присутствия в легких на фоне распространенного ателектаза единичных очагов начинающейся пневмонии. Однако эти очаги не могут иметь решающего (значения при определении причины скоропостижной смерти, поскольку основным и преобладающим процессом является все-таки ателектаз.

Здесь может возникнуть вопрос о значении в танатогенезе скоропостижной смерти серозной жидкости, содержащейся в просвете частично спавшихся альвеол. Серозная жидкость в участках ателектаза, согласно литературным данным, — компонент ателектаза (ателектатиче- ское пропитывание). Поэтому надо полагать, что серозная жидкость не имеет решающего значения в танатогенезе, тем более что скоропостижная смерть детей может наступить и без ателектатического пропитывания спавшихся участков.

Рис. 6. Гистотопографический препарат средней доли правого легкого у ребенка 1 1/2 месяцев. Воздушность легочной ткани понижена — присущая ей ажурность представляется менее тонкой. Ателектатическнй участок соответственно 4-му сегменту. Окраска гематоксилин-эозином.

По вопросу о роли ателектазов как основного танатогенетического момента скоропостижной смерти в подтверждение ранее полученных нами микроскопических данных, указывающих на состояние аноксии тканей, можно привести некоторые литературные сведения. У детей первых месяцев жизни, по данным различных авторов, относительный минутный объем потребляемого воздуха (на ,1 кг веса) в 2—3 раза больше, чем у взрослых, в то время как количество вводимого воздуха за один вдох на 1 кг веса (относительный объем дыхания) в 2—3 раза меньше (Р. О. Лунц, Реклингаузен и др.). При таком положении несомненно, что присутствие множественных ателектазов, выключающих значительную часть дыхательной поверхности легких, должно привести к состоянию респираторной недостаточности и аноксии тканей.

При диагностике ателектазов спастической природы как непосредственной причины скоропостижной смерти необходимо давать развернутую характеристику ателектазов: указывать распространенность ателектазов, степень спадения альвеол, отмечать наличие содержимого в просвете частично спавшихся альвеол, а также присутствие эмфизематизных участков — все это характеризует степень безвоздушности легочной ткани, степень респираторной недостаточности и дает возможность судить об ателектазах как о причине смерти.