К вопросу генеза острой недостаточности сердца при скоропостижной смерти от гипертонической болезни

Целью нашей работы является проследить, в какой степени выражены изменения миокарда у скоропостижно умерших от острой сердечной недостаточности при гипертонической болезни. Методикой исследования явились изготовление и анализ гистотопограмм передней стенки левого желудочка сердца скоропостижно умерших. На кристеллеровском микротоме производились большие срезы через всю переднюю стенку левого желудочка сердца с окраской гематоксилин-эозином, Суданом и по ван Гизону, а также микросрезы с окраской по Гейденгайну.

Всего исследовано 48 сердец скоропостижно умерших (31 мужчина и 17 женщин). В качестве критерия распределения материала по группам нами приняты данные о состоянии при жизни: в первую группу включены лица с установленным при жизни диагнозом гипертонической болезни, во вторую — лица с жалобами, характерными для заболевания сердечно-сосудистой системы, и в третью — практически здоровые до момента наступления смерти.

В первую группу входит 4 мужчин в возрасте 42—62 лет и 7 женщин 54—72 лет. Вес сердца колеблется от 330 до 600 г, толщина стенки левого желудочка — от 1,3 до 2,5 см. У всех умерших, за исключением одного, отмечен тяжелый распространенный атеросклероз аорты, часто в сочетании со склерозом венечных, мозговых и реже почечных артерий. Гистологически у всех умерших установлены тяжелые изменения миокарда в виде гипертрофии или атрофии мышечных волокон, кардиосклероза, жировой дистрофии, диффузной фрагментации, бурой пигментации, частичного исчезания поперечной исчерченности и острого расстройства кровообращения. У 2 человек обнаружен острый инфаркт миокарда.

Приводим следующие наблюдения.

П., 62 лет, не работал; много лет страдал гипертонической болезнью, в прошлом занимался умственным трудом. Смерть наступила в течение нескольких секунд. Секционный диагноз: гипертоническая болезнь (вес сердца 510 г, толщина стенки левого желудочка 11,5 см); атеросклероз аорты с изъязвлением, склероз венечных артерий, артерий головного мозга и почечных; атеросклеротический кардиосклероз; расширение полостей сердца, полнокровие легких, печени, почек; острая недостаточность сердца.

Гистологический диагноз: отчетливая гипертрофия и фрагментация с очагами глыбчатого базофильного распада части мышечных волокон; бурая пигментация и резкий кардиосклероз, жировая дистрофия миокарда; смазанность поперечной исчерченности мышечных волокон.

М., 60 лет, не работал, умер во сне. Много лет страдал гипертонической болезнью, неоднократно лечился стационарно Секционный диагноз: гипертоническая болезнь (вес сердца 600 г, толщина стенки левого желудочка 2,5 см, правого — 0,8 см); атеросклероз аорты, венечных и артерий основания мозга; расширение полостей сердца, полнокровие легких, печени, почек; острая недостаточность сердца.

Гистологический диагноз: неравномерная гипертрофия и распространенная фрагментация мышечных волокон, резкий кардиосклероз и бурная пигментация; острый инфаркт миокарда с геморрагическим инфарцнрованием и лейкоцитарной инфильтрацией.

Вторая группа состоит из 15 мужчин в возрасте 45—70 лет и 7 женщин 50—73 лет. Вес сердца 330—630 г. толщина стенки левого желудочка 1,3—1,8 см. У всех умерших, за исключением 2, имел место тяжелый распространенный атеросклероз аорты в сочетании со склерозом венечных, реже мозговых и только в половине случаев — почечных артерий. Гистологически выявлены тяжелые изменения миокарда, аналогичные предыдущей группе: у одного человека — острый инфаркт и у одного — очаговый интерстициальный миокардит. Наибольшая выраженность изменений сосудов и миокарда отмечена у лиц старше 60 лет.

Приводим следующие наблюдения.

П., 50 лет, скоропостижно умер дома. В течение нескольких месяцев перед смертью жаловался на головные боли и боли в области сердца. Секционный диагноз: гипертоническая болезнь (вес сердца 350 г. толщина стенки левого желудочка сердца 1,2 см); атеросклероз аорты, почечных артерий; расширение полостей сердца, полнокровие легких, печени, почек; острая недостаточность сердца.

Гистологический диагноз: резко выраженная гипертрофия и глыбчатый распад части мышечных волокон; кардиосклероз, бурая пигментация, жировая дистрофия и фрагментация мышечных волокон средней степени; очаговое исчезание поперечной исчерченности мышечных волокон и умеренное полнокровие.

И., 55 лет, умер внезапно при картине приступа грудной жабы. Иногда жаловался на боли в сердце. Секционный диагноз: гипертоническая болезнь (вес сердца 380 г, толщина стенки левого желудочка 1,5 см); атеросклероз аорты, почечных артерий с преимущественным поражением венечных и артерий головного мозга; атеросклеротический кардиосклероз; расширение полостей сердца, полнокровие головного мозга, легких, печени и почек; острая недостаточность сердца.

Гистологический диагноз: отчетливо выраженные фрагментации и гипертрофия с незначительными участками глыбчатого распада единичных мышечных волокон; крупный старый рубец почти на всем протяжении препарата; жировая дистрофия средней степени слабо выраженная бурая пигментация; умеренное полнокровие и очаговый отек стромы.

Третья группа включает 12 мужчин в возрасте 31—60 лет и 3 женщин 45—59 лет. Вес сердца 360—460 г, толщина стенки левого желудочка 1,2—1,6 см. В этой группе меньше чем у половины умерших отмечен тяжелый атеросклероз аорты в сочетании со склерозом венечных, реже мозговых и почечных артерий; у остальных он выражен слабо или отсутствует. Гистологическое исследование показало изменения миокарда различной степени: гипертрофию мышечных волокон, кардиосклероз, жировую дистрофию, диффузную фрагментацию, бурую пигментацию, острое расстройство кровообращения, в единичных случаях — отек стромы и очаговые лейкоцитарные инфильтраты. В этой группе у отдельных лиц отмечены изменения миокарда при отсутствии атеросклероза.

Приводим следующие наблюдения.

Д., 51 года, умер в состоянии алкогольного опьянения. По словам родственников, "всегда был здоров». Секционный диагноз: гипертоническая болезнь (вес сердца 400 г, толщина стенки левого желудочка 1,4 см); слабо выраженный атеросклероз аорты и коронаросклероз; расширение полостей сердца, резкое полнокровие легких, печени, почек; острая недостаточность сердца.

Гистологический диагноз: диффузная гипертрофия с единичными участками глыбчатого распада отдельных мышечных волокон, кардиосклероз, фрагментация и жировая дистрофия нерезкой степени; слабо выраженная бурая пигментация; очаговые лейкоцитарные инфильтраты неясной этиологии; умеренное полнокровие.

Ф., 46 лет, умер при явлениях нарастающей сердечной слабости в состоянии алкогольного опьянения. По словам жены, ничем до того не болел. Секционный диагноз: гипертоническая болезнь (вес сердца 450 г, толщина стенки левого желудочка 1,5 см); слабый атеросклероз аорты; расширение полостей сердца, полнокровие легких, печени, почек; острая недостаточность сердца.

Гистологический диагноз: нерезкая гипертрофия с очаговыми явлениями глыбчатого распада отдельных мышечных волокон, бурая пигментация и значительно выраженный кардиосклероз; умеренная жировая дистрофия, лейкоцитарный межмышечный инфильтрат; умеренное полнокровие.

Сопоставляя данные проведенных исследований миокарда скоропостижно умерших от острой сердечной недостаточности в результате гипертонической болезни, можно отметить, что обнаруженные изменения тождественны изменениям миокарда гипертрофированного сердца, описанным М. А. Захарьевской, С. С. Вайлем и другими авторами при нескоропостижной смерти от различных осложнений гипертонической болезни — недостаточности сердца, кровоизлияния в мозг, злокачественного нефросклероза и др. На нашем материале мы видели атеросклероз различной степени у всех, за исключением 2 человек, у которых гипертоническая болезнь не сопровождалась атеросклерозом, и у 37 человек — атеросклероз в сочетании с коронаросклерозом. Наибольший вес сердца имел место в возрасте 45—65 лет и у 3 лиц — старше 70 лет; наименьший - у лиц 31—60 лет и у 4 лиц — старше 70 лет. Таким образом, по возрастным группам наибольший и наименьший вес сердца распределяется примерно одинаково. Нам не удалось установить прямой зависимости между весом сердца и толщиной стенки левого желудочка. Так, толщина ее 1,7 см отмечена при весе сердца в 350—420 г, 1,8 см—пр и весе 630 г.

Гистологическое исследование миокарда показало его изменения у всех умерших. Резкая степень их большей частью сочеталась с тяжелым атеросклерозом; однако значительные изменения миокарда обнаружены также и при слабой выраженности атеросклероза и даже при полном его отсутствии.

Сопоставляя выраженность морфологических изменений сердечно­сосудистой системы с возрастом умерших, можно заключить, что у лиц старше 60 лет почти всегда имелись тяжелые сочетанные сердечно-сосудистые изменения; у лиц моложе 60 лет тяжелый атеросклероз иногда сопутствовал изменениям миокарда средней и слабой степени, тяжелые изменения миокарда — средней и слабой степени атеросклероза; у лиц моложе 50 лет в единичных случаях при отсутствии атеросклероза имели место как тяжелые, так и слабо выраженные изменения мышцы сердца.

В итоге проведенных исследований выяснилось, что наибольшая смертность, по нашим данным, приходится на возраст 45—68 лет, средний возраст умерших мужчин 54 года, женщин — 63 года.

Из 48 человек только у 2 гипертоническая болезнь не сопровождалась атеросклерозом; изолированного коронаросклероза мы не встретили ни разу. В четвертой части всех исследований был кардиосклероз без коронаросклероза.

У подавляющего большинства умерших имелись тяжелые морфологические изменения сердечно-сосудистой системы, подтверждающие длительное предсуществование гипертонической болезни. В первых двух группах изменения по силе и степени были почти тождественны, в то время как в значительной части случаев третьей группы они были выражены слабее. Особенно тяжелые, типичные для II стадии изменения обнаружены у имевших в анамнезе гипертоническую болезнь, однако иногда подобные изменения встречались у лиц, в отношении заболевания которых сведения отсутствовали, а также у «здоровых», по свидетельству родных.

Степень выраженности и распространенности морфологических изменений была различной, но механизм смерти всегда один: острое расстройство кровоснабжения миокарда.

В значительном числе случаев гипертоническая болезнь протекала бессимптомно, люди при наличии тяжелых изменений считались практически здоровыми. Таким образом, нельзя исключить наступление скоропостижной смерти в связи с перегрузкой и шокоподобным состоянием, на что в свое время указывал Г. В. Шор. По нашему мнению, не может быть исключен и эмоциональный фактор в случаях остро наступившей смерти на улице, работе у людей с больным сердцем. При такой смерти мы всегда обнаруживали тяжелые изменения миокарда, большей частью в сочетании с тяжелым атеросклерозом. В качестве иллюстрации можно привести смерть 2 пенсионеров на улице и во время интенсивной работы по ремонту дачи. Роль перегрузки здесь несомненна.

Следует особо отметить смерть людей в возрасте 31—46 лет, наступившую в состоянии алкогольного опьянения. В этих случаях изменения миокарда не были значительными, атеросклероз выражен слабо или совершенно отсутствовал. Только увеличение веса сердца и толщина стенки левого желудочка позволили поставить диагноз гипертонической болезни, исключив путем химического исследования отравление алкоголем; роль последнего как фактора, способствовавшего наступлению смерти в этих случаях, очевидна.

Выводы

1. При бессимптомном течении гипертонической болезни острая сердечная недостаточность может наступить среди кажущегося полного здоровья, тогда как на секции обнаруживаются тяжелые изменения сердечно-сосудистой системы.
2. У людей с нерезкой степенью изменений сердечно-сосудистой системы в начальной стадии гипертонической болезни скоропостижная смерть от острой недостаточности сердца может наступить в результате отрицательных эмоций, в то время как в условиях режима покоя и устранения причин нарушения психического равновесия жизнь может быть значительно продлена.
3. Диспансеризация населения в возрасте старше 40 лет для выявления гипертонической болезни и своевременные врачебные рекомендации людям с больным сердцем могут явиться ценным мероприятием в деле профилактики скоропостижной смерти и созданием правильного режима труда и быта компенсировать степень изменений сердечно-сосудистой системы.