О проведении судебно-медицинской экспертизы установления срока зачатия и продолжительности беременности

Анализ «Заключений экспертов» по гражданским делам, связанным с установлением отцовства, материнства и замены детей, показал, что научно- методический уровень определения экспертами продолжительности беременности и срока зачатия во многих Бюро судебно-медицинской экспертизы не соответствует современным научным знаниям в области акушерства и педиатрии. Эксперты часто пользуются устаревшими данными, их выводы нередко не имеют убедительную научную аргументацию.

Обобщение опыта проведения такого рода экспертиз последних лет в Научно-исследовательском институте судебной медицины Министерства СССР и в Бюро судебно-медицинской экспертизы г. Москвы позволяет рекомендовать для использования а бюро судебно-медицинской экспертизы следующий порядок организации и проведения помянутых экспертиз.

Экспертизы по установлению срока зачатия и продолжительности беременности необходимо проводить комиссионно. В состав комиссии экспертов обязательно включают акушеров-гинекологов. При необходимости, в зависимости от особенностей каждого конкретного случая, могут быть включены в состав комиссии педиатры-неонатологи и др. специалисты. Принципиальное значение для научно-обоснованного заключения имеют подлинники медицинских документов (индивидуальная карта беременности, история родов, история развития новорожденного и др.). В случае отсутствия этих документов или недостаточной полноты сведений в медицинских документах, касающихся течения беременности, родов, физического развития и состояния новорожденного необходимо запросить их у суда, назначившего экспертизу. При отсутствии или недостаточности полноты этих сведений комиссия вправе отказаться отдачи заключения. Все имеющиеся данные материалов дела, относящиеся к решению вопросов о сроке зачатия и продолжительности беременности, должны быть подробно изложены в разделе «Обстоятельства дела» экспертного заключения.

Следующим этапом проведения экспертизы являются освидетельствование истицы (ответчицы). При этом устанавливают способность истицы (ответчицы) к деторождению, а также факт имевших место родов. В определенных случаях может возникнуть необходимость освидетельствования истица (ответчика) с целью установления способности к оплодотворению. Освидетельствование производится в соответствие с «Правилами судебно-медицинской акушерско-гинекологической экспертизы» (М, 1966).

После установления факта имевших место родов у истицы (ответчицы) проводят анализ имевшихся в деле медицинских сведений для решения вопросов о сроке зачатия и продолжительности беременности.

Приступая к анализу, следует исходить из того, что в соответствии с современными взглядами в акушерской практике средняя продолжительность беременности составляет 280 дней или 10 акушерских месяцев (продолжительность акушерского месяца 28 дней, 10 акушерских месяцев равны 40 неделям) от первого дня последней менструации, поэтому при сборе анамнеза у истицы (ответчицы) необходимо уточнять именно эту дату.

Наиболее точным методом диагностики и определения сроков беременности в I и II триместре является ультразвуковое зондирование матки.

Дина зрелого доношенного новорожденного в среднем равна 50-52см (колеблется от 48 до 57см), масса тела 3200-3500г (колеблется от 2600 до 5000г и выше). Длина тела является более постоянной величиной, чем масса тела, поэтому она точнее отражает степень зрелости плода.

На основании данных физического развития новорожденного устанавливают его гестационный возраст, т.е. продолжительность внутриутробного развития плода, считая от 1-го дня последней менструации у матери.

При определении срока овуляции следует учитывать, что при 28-дневном менструальном цикле овуляция происходит обычно на 14 день (между 13-м и
15-м дням с момента первого дня последней менструации). Это наиболее оптимальное время для оплодотворения. Вместе с тем, не исключается возможность оплодотворения яйцеклетки ранее или позднее указанного срока. При окончательном установлении сроков зачатия к расчетному дню овуляции добавляют пределы возможных колебаний ± 7 дней.

Необходимо отметить, что сперматозоиды, попавшие в полость матки и маточные трубы, сохраняют способность в движению в течение 3-4 дней. Однако способность к оплодотворению после проникновения в матку и маточные трубы сперматозоиды сохраняют только в течение 24-48 часов.

Анализ данных материалов дела

Наиболее удобным для анализа является изложение имеющихся в деле сведений в виде таблиц:

Таблица 1. Сведения об истце (ответчике).

Таблица 2 (см. приложение) состоит из 3-х частей; первые две части таблицы содержат объективные данные и сведения. В первую часть таблицы вносятся сведения о дате родов и физическом развитии новорожденного (обязательно при этом отмечается наличие или отсутствие признаков недоношенности, перекошенности, гипотрофии, незрелости).

Во второй части таблицы - все данные женской консультации по диагностике сроков беременности у истицы (ответчицы), отдельно отмечают дату первого посещения консультации.

В третьей части таблицы помещают анамнестические сведения -дату первого дня последней менструации и первого шевеления плода.

Все эти данные подвергаются анализу - рассчитываются даты первого дня последней менструации, родов при 40-недельной беременности, отклонения
предполагаемого срока от этой величины по данным женской консультации. Необходимо учитывать при этом, что все расчеты производятся начиная от первого дня последней менструации, что имеет существенное значение. Расчеты лучше производить с помощью акушерского калькулятора, который позволяет четко и с меньшей затратой времени осуществлять их.

Анализ вышеперечисленных сведений начинается с установления гестационного возраста новорожденного, который вычисляется в неделях, равно как и другие показатели.

При доношенной беременности гестационный возраст новорожденного колеблется от 38 до 42 недель, при недоношенной - от 28 до 37 недель, при переношенной - более 42 недель.

Индивидуальную оценку физического развития новорожденного с целью установления его гестационного возраста проводит с помощью
нижеследующей таблицы (Методические рекомендации МЗ РСФСР «Оценка физического развития новорожденных» (М, 1984)).

Основные параметры физического развития детей при рождении в зависимости от гестационного возраста

Пи оценке физического здоровья новорожденного необходимо учитывать не только абсолютные величины параметров физического развития, но и их соотношение друг с другом, что имеет немаловажное значение для установления наличия диспропорций физического развития и может быть использовано для корректировки при установлении гестационного возраста. Полученный результат определения гестационного возраста по данной таблице может колебаться в пределах 2-4 недель.
По установленному пределу гестационного возраста производятся все дальнейшие расчеты.

В таблице 2 часть 1 - рассчитывают, исходя из даты родов, первый день последней менструации, первое шевеление плода и дату овуляции.

Во второй части таблицы 2, исходя из сведений о диагностике срока беременности по данным женской консультации, рассчитывают первый день последней менструации, дату родов с учетом даты фактических родов, отклонения срока беременности, установленного в женской консультации, от средней продолжительности беременности в 40 недель, дату овуляции.

В третьей части таблицы, основываясь на анамнестических сведениях о дне последней менструации и цикле, а также первом шевелении плода, рассчитывают те же данные, что и во второй части таблицы. Кроме того, по дате первого дня последней менструации определяют срок первого шевеления плода.
С учетом полученных данных эксперт делает следующие выводы: родился ли ребенок доношенным (недошенными или переношенными), гестационный возраст новорожденного, продолжительность беременности, дата возможной овуляции.

После завершения всех расчетов и полученных данных о сроке овуляции анализируют последнее с целью конкретизации возможного срока зачатия.
При этом исключаются данные, если исходящая информация не соответствует другим сведениям о течении беременности и родам (например, ошибка в диагностике беременности при помещении женской консультации и т.п.).

При оценке вышеперечисленных данных следует иметь в виду, что параметры физического развития новорожденного являются наиболее объективными критериями.
Оценивая результаты расчетов поданным женской консультации, необходимо обращать внимание на отклонения в диагностике от средней продолжительности беременности (40 недель).

Результаты расчетов по анамнестическим сведениям следует оценивать весьма осторожно, учитывая их субъективный характер.

В выводах обязательно указывают срок родился ребенок, доношен он или недоношен, отмечают наличие аномалий развития и заболеваний (осложнений) в течение беременности, которые могли повлиять на развитие плода. Возможный период зачатия (оплодотворения) представляют с указанием конкретных сроков (день, месяц, год).

Изложенная методика проведения судебно-медицинской экспертизы установления срока зачатия и продолжительности беременности относится к нормально протекающей беременности.

Результаты всех расчетов должны быть представлены в таблице 2, последнюю включают в исследовательскую часть экспертного заключения и она подписывается всеми членами комиссии.

Примечание: Используемый в акушерской практике метод.... Для определения возраста родившегося плода при проведении судебно-медицинских экспертиз использовать не рекомендуется в связи с тем, что он является ориентировочным и в его основе лежат устаревшие данные о физическом развитии плода.

Таблица 2. Анализ данных материалов.