К вопросу экспертизы трупа новорожденного

В многочисленных работах, посвященных черепно-мозговой травме, учтено значение механических сил, действующих на головку плода всё время родов. Не вызывает сомнения тот факт, что повышение и понижение внутричерепного давления у плода чередуются со схватками ил» потугами роженицы. У подавляющего большинства детей такой массаж, головки не вызывает каких-либо заметных патологических явлений. Однако сила давления, быстрота повышения давления, частота колебаний,, длительность его широко варьируют и, следовательно, более сильные воздействия могут оказаться патологическими раздражителями, нарушающими в частности равновесие водного объема, что выражается прежде всего в отеке мозга. Отек мозга сам по себе приводит к повышению внутричерепного давления, а усиливаясь, — к грыжевидным вклинениям участков мозга в естественные отверстия черепа (Б. С. Хо- минский). Различают несколько видов вклинений. Важнейшим из них является вклинение миндалин мозжечка в затылочно-дуральную воронку, которое сопровождается сдавлением продолговатого мозга.

Мы попытались проследить наличие или отсутствие вклинений миндалин мозжечка в затылочно-дуральную воронку у доношенных мертворожденных и умерших вскоре после родов младенцев. Для этого исследовали трупы новорожденных из акушерско-гинекологической клиники. Для удобства наблюдения методика вскрытия трупа черепа была несколько изменена: при положении трупа лицом вниз мягкие ткани начиная от затылочного бугра рассекались над остистыми отростками позвонков и отсепаровывались так, чтобы дужки позвонков оказались обнаженными. Связка между дужками VI и VII шейных позвонков рассекалась, дужки VI шейных позвонков удалялись. После вскрытия твердой мозговой оболочки и удаления излившейся крови взаиморасположение миндалин мозжечка с продолговатым мозгом становилось отчетливо видно. Вклиненные миндалины мозжечка прилежали к продолговатому мозгу, были вытянутыми, опускались ниже края большого затылочного отверстия, зачастую ниже дужки I и даже иногда ниже дужки II шейного позвонка. Дальнейшее исследование трупа производили обычным способом.

Было исследовано 24 трупа доношенных мертворожденных и умерших вскоре после родов детей. Во всех случаях клинические данные указывали, что причиной смерти явилась тяжелая черепно-мозговая родовая травма (клинически или анатомически узкий таз, бурная родовая деятельность и др.). Из 24 исследованных трупов 17 были мертворожденными. У 13 мертворожденных наблюдались одно- или двусторонние надрывы мозжечкового намета с кровоизлиянием между оболочками головного мозга. В это же число вошли 2 младенцев, которые родились с хорошо прослушивающимся в течение 20—30 минут сердцебиением, а дыхание у чих не появлялось, несмотря на активную медицинскую помощь. У 3 погибших до рождения и одного родившегося с прослушивающимся сердцебиением, но не дышавшего, не было повреждений мозжечкового намета и кровоизлияний в полость черепа.

Единственным признаком бывшей черепно-мозговой травмы мы могли считать значительный отек мозга с вклинением миндалин мозжечка в затылочно-дуральную воронку. Во всех случаях отсутствовали кровоизлияния под плеврой, в полостях сердца имелись рыхлые сгустки. Семь детей родились живыми. Продолжительность жизни их колебалась от 30 минут до 8 часов. На вскрытии у всех трупов мы обнаружили в той или иной степени надрыв мозжечкового намета с кровоизлиянием между оболочками мозга. Количество излившейся крови обычно не превышало 2—3 мл, а надрыв был представлен расслоенными волокнами верхней пластинки мозжечкового намета на площади около 0,3X0,3 см.

У всех 24 вскрытых трупов наблюдался значительный отек мозга. Мозг имел вид студня, извилины были уплощены и широкие, борозды сужены; субарахноидальные пространства жидкости почти не содержали; поверхность разреза мозга выглядела гладкой, блестящей. Макроскопически видимых кровоизлияний в ткани мозга обнаружено не было. Во всех случаях было отмечено глубокое вклинение миндалин мозжечка в затылочно-дуральную воронку. Обычно вклинения на одной стороне бывали выражены сильнее, чем на другой, а в 3 наблюдениях сопровождались кровоподтеками (см. рисунок).

Вклиненные отделы мозжечка с кровоизлияниями; справа вклиненный участок больше и кровоподтек выражен сильнее.

Продолговатый мозг всегда был в той или иной степени деформирован, на передней поверхности его иногда отмечалась поперечная борозда от давления края большого затылочного отверстия или I шейного позвонка.

Описанные изменения всегда лучше видны на месте или сразу по удалении мозга из черепа; в дальнейшем, особенно после фиксации, они становятся менее заметными.

Степень повреждения головки плода в родах может быть различной. Относительно слабая травма вызовет отек головного мозга, более сильная — отек мозга и повреждения твердой мозговой оболочки, с кровоизлияниями, а изредка и повреждение костей черепа. От момента травмы до начала развития отека и от начала развития отека до вклинения.проходят некоторое время. Если плод все это время находился в родовых путях, то наступят роды мертвым плодом. В тех случаях, когда у родившегося ребенка сердцебиение прослушивается, а дыхание не появляется, надо предположить, что рождение по времени совпало с вклинением мозжечка и сдавленней продолговатого мозга. Если же головка плода получила травму при рождении, то до развития грозных явлений, вызванных отеком и вклинением, может пройти некоторое время, за которое могут расправиться легкие, появиться воздух в желудочно-кишечном тракте, и ребенок приобретет все признаки живорожденного. Квалифицированная медицинская помощь ребенку в лечебном учреждении предотвращает смерть его после относительно слабой черепно-мозговой родовой травмы. Там, где травма головки была более сильной и лечебные мероприятия смогли лишь несколько отдалить смерть ребенка, мы наблюдали при исследовании трупа отек мозга, вклинение миндалин и надрыв мозжечкового намета.

При небольшой родовой травме головки, заканчивающейся тяжелым отеком мозга и смертью, решающим фактором в суждении о патогенезе смерти может явиться найденное вклинение миндалин мозжечка в затылочно-дуральную воронку. Кровоизлияние в полость черепа как результат черепно-мозговой родовой травмы не является постоянным признаком и не всегда может быть найдено.