Судебно-медицинская экспертиза качества медицинской помощи

На Дальнем Востоке наблюдается значительный рост обращений граждан в органы исполнительной власти, фонды ОМС, судебные органы, причиной которых стала некачественно оказанная медицинская помощь. При этом отмечены обоснованные обращения пациентов, связанные с нарушением права на выбор ЛПУ, незаконного взимания платы за оказанные медицинские услуги и т.п. Этому способствует ряд причин.

Во-первых, неблагоприятные тенденции состояния здоровья населения на территориях Дальневосточного федерального округа (ДФО) красноречиво отражают изменение идеологии оказания медицинской помощи населению повсеместно, когда формируется так называемый лечебный подход на фоне резкого спада уровня профилактических мероприятий.

Во-вторых, более 2/3 фактического финансирования медицинской помощи населению окрзта используется для оказания медицинской помощи в стационарных условиях, на развитие редких, часто уникальных, но дорогостоящих видов помощи в ущерб малозатратным, массовым и достаточно эффективным технологиям.

Как следствие — проведение комиссионных экспертиз с привлечением судебно-медицинских экспертов-медиков.

Целью мероприятий в отрасли здравоохранения по обеспечению качества должно быть выявление причин низкого качества и формирование процесса изменений в лучшую сторону. В этой связи следует отметить, что рыночные преобразования в здравоохранении не следует расценивать однозначно. Внедрение рынка в социальную сферу; каковой является здравоохранение, опасно с точки зрения формирования свободной конкуренции между производителями услуг.

Конкуренция, в каких бы видах она ни проявлялась, есть «война», которая ведется по трем основным направлениям: первое охватывает конкуренцию среди продавцов, второе — конкуренцию среди покупателей, третье — борьбу между продавцами и покупателями на противоположных позициях (уровень цен и качество услуг). Производитель может победить на рынке, предложив приемлемые цены и гарантии высокого качества услуг, что. в значительной мере определяется системой обеспечения качества медицинской помощи в учреждении — производителе медицинских услуг.

Подход к оценке качества может быть нейтральным, когда за оценкой функционирования системы не следует комплекс мер, направленных на устранение причин снижения качества, и активным, когда оценка качества предпринимается в целях улучшить уровень медицинского обслуживания. В таком случае экспертиза уровня качества медицинской помощи — непременная стадия на сложном и извилистом пути удовлетворения спроса населения на медицинскую помощь надлежащего качества.

В условиях рыночных преобразований следует очень внимательно отнестись к тому, что уровень оказания медицинской помощи населению Дальнего Востока сегодня весьма далек от оптимального. Общеизвестно, что серьезные дефекты оказания медицинской помощи во многом обусловлены не недостатком квалификации персонала, а являются отражением неудовлетворительной организации работы системы управления ЛПУ в целом, начиная от руководства и заканчивая исполнительской дисциплиной самого, казалось бы, незаметного работника.

Материалы комиссионных экспертиз, в проведении которых нам приходилось принимать участие, показывают тесную связь между уровнем выполнения стандарта медицинских и организационных технологий и общими результатами деятельности ЛПУ. Профессионально проводимая экспертиза дает возможность руководителям ЛПУ определить потенциальные проблемы прежде, чем они приведут к неудовлетворительным результатам, т.е. выявить причины отклонений от стандартов и внести в процесс оказания медицинской помощи пациентам необходимые коррективы.

Главная трудность экспертной работы заключается в том, что большинство современных медицинских технологий включает в себя десятки и сотни отдельных манипуляций и процедур, каждая из которых испытывает влияние множества переменных. Поэтому выделить из огромного множества взаимосвязей факторы, действительно влияющие на снижение качественных параметров медицинских услуг, можно лишь с помощью сложных методов статистического анализа, используя стандартные математические пакеты прикладных программ для обработки медицинской и другой информации.

Что касается вневедомственной экспертизы и внешнего обеспечения качества, то под этим подразумевается деятельность организаций, находящихся вне системы здравоохранения (общества защиты прав потребителей, страховые медицинские компании, общественные организации пациентов и т.п.), которые оценивают качество медицинской помощи на основании анализа различных данных. Они могут проводить сравнения по форме критериев качества, направлений экспертных оценок и стандартов. Во время этого анализа рассматриваются различия между отдельными больницами, сравнивается уровень достигнутых результатов, выводятся рейтинги ЛПУ по качеству для того, чтобы эти оценки донести до потребителей, т.е. пациентов.

Летом 2001 года общественность Хабаровского края потрясли публикации в средствах массовой информации о гибели одиннадцати детей в течение короткого временного отрезка в детском онкогематологичес- ком центре. По этому поводу проводились внутри- и вневедомственные экспертизы, проверка прокуратуры и т.п., результаты которых широко освещались в местной печати. Судебно-медицинские эксперты были привлечены к оценке причин и танатогенеза в каждом случае.

Если в действиях медицинских работников при оказании медицинской помощи пациентам присутствуют признаки небрежности, самонадеянности, то такой дефект оказания медицинской помощи можно отнести к врачебным ошибкам. Все чаще и чаще судебно-медицинским экспертам в своей работе приходится сталкиваться с их последствиями. Причин и факторов, влияющих на это, достаточно много. С одной стороны, изношенность основных производственных фондов лечебно-профилактических учреждений на Дальнем Востоке достигла значительных параметров. Это не позволяет многим специалистам выйти на достаточно приемлемый уровень диагностики и лечения распространенных заболеваний. С другой стороны, качество профессиональной подготовки специалистов многих учреждений здравоохранения пока оставляет желать лучшего.

На сегодняшний день тема брака в работе медиков стала особенно актуальной, но механизм возмещения вреда, причиненного вследствие врачебной ошибки, недостаточно отработан. Поэтому конституционное право российского гражданина на охрану здоровья реализуется не в полной мере.

Одним из факторов, приводящих к браку в работе практикующего врача, является необходимость экстренного принятия ответственных решений без достаточного времени для обдумывания ситуации, когда при самом добросовестном отношении врача к своей работе нельзя исключить вероятность возникновения ошибок в диагностике и при выборе тактики лечения.

За последние годы, по данным ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Хабаровского края, наблюдается рост количества экспертиз по факту привлечения медицинских работников к судебной ответственности. Наибольшее количество уголовных дел против медицинских работников возникает в результате жалоб по фактам оказания хирургической помощи. При анализе заключений судебно- медицинских комиссионных экспертиз за 1998 — 2002 годы врачебные ошибки распределились на группы:

• грубые нарушения техники проведения инструментальных исследований;
• неполноценное обследование больных при поступлении и поздняя госпитализация;
• неполный объем медицинской помощи, неквалифицированное, позднее проведение операции;
• неоказание медицинской помощи;
• организационно-методические дефекты и отсутствие контроля со стороны администрации ЛПУ.

За неправильные действия в своей работе медицинский персонал может быть привлечен к гражданской и уголовной ответственности. В последние годы гражданская ответственность начинает превалировать над уголовной. Это имеет отражение в судебной практике такого характера в Хабаровском крае, когда насчитываются уже десятки судебных решений. Так, в 2000 году Охотская ЦРБ по решению суда выплатила семье потерпевшей при оказании медицинской помощи сумму в 240 тыс. руб.

Основным условием для наступления уголовной ответственности является наличие преступных последствий в виде причинения вреда здоровью. При этом вред здоровью может быть любым по степени тяжести, включая ухудшение состояния здоровья, вызванное определенными процедурами или принятием лекарственных препаратов, равно как и зафиксированные во врачебном порядке стрессовые состояния, а также иные явные ухудшения психического состояния человека.

Важное значение для защиты прав пациента имеет стандартная технология проведения судебно-медицинской экспертизы при ненадлежащем оказании медицинской помощи. Судебно-медицинская экспертиза не может быть заменена клинической экспертизой, так как последняя чаще всего проводится некомиссионно. Только сочетание медико-правовых знаний, опыта и эрудиции в вопросах морфологии, танатогенеза со специальными врачебными познаниями членов судебно-медицинской комиссии позволяет успешно разрешить непростой комплекс экспертных вопросов.