К вопросу о закрытой тупой травме живота

Изучение комплекса повреждений, сопровождающего закрытую тупую травму живота, является проблемой актуальной не только в практике клинического здравоохранения (хирургии, травматологии, реаниматологии), но и у морфологов при аутопсийном исследовании материала, обнаруженного в процессе проведения судебно-медицинской экспертизы трупов.

В статистике смертности населения, смерть от различных видов травмы занимает одно из ведущих мест. Повреждения тупыми предметами выходят на первое место при бытовой, уличной, спортивной травмах, и чаще всего встречаются в практике врача судебно-медицинского эксперта. Так, по данным отдела судебно-медицинской экспертизы трупов г. Хабаровска, за 2004 год было исследовано 1644 трупа лиц, смерть которых явилась насильственной и наступила от воздействия факторов внешней среды. В данной категории смертности в 910 случаях причиной смерти явились механические повреждения, образовавшиеся в результате воздействия различных предметов. В 406 случаях смерть на- ступила в результате воздействий тупыми предметами, что составило 14,6% от общего количества насильственной смерти. Эти цифры наглядно показывают, что четвертая часть всех случаев насильственной смерти приходится на смертельные повреждения, причиненные твердыми тупыми предметами, что позволяет поставить данный вид смерти на первое место среди всех случаев насильственной смерти. При этом закрытая тупая травма живота, как основная причина смерти находится на третьем месте после закрытой тупой травмы головы и сочетанной тупой травмы тела. Учитывая огромное разнообразие тупых твердых предметов ясно, что и повреждения, причиненные ими, отличаются не меньшим разнообразием. Так, например, повреждения вызванные ударной поверхностью молотка, или обухом топора, значительно отличаются от повреждений, которые могут быть причинены, невооруженными частями тела человека (коленом ноги, стопой обутой в мягкую обувь, рукой и т.п.). В зависимости от плотности травмирующего предмета, силы травмирующего воздействия, наличия или отсутствия одежды на теле пострадавшего наружные повреждения, порой, могут и отсутствовать. Это обстоятельство, как правило, приводит к тому, что на месте происшествия врач специалист в области судебно-медицинской экспертизы не может решить вопрос о насильственном характере смерти. Это, в свою очередь, не позволяет провести соответствующие оперативно-розыскные мероприятия органам следствия и на ранних этапах предварительного следствия раскрыть преступление.

По данным различных авторов, при изолированных повреждениях органов брюшной полости, в случаях причинения закрытой травмы живота, летальность составляет 13%. Основное количество летальных случаев (9%) приходится на до госпитальный этап оказания медицинской помощи. В 32% случаев механизмом причинения закрытых повреждений внутренних органов брюшной полости является прямой удар по передней брюшной стенке. Прямые, внезапные удары по передней брюшной стенке могут вызывать глубокие, разнообразные по форме разрывы паренхиматозных органов не зависимо от выраженности мышечного каркаса передней брюшной стенки, толщины подкожно жировой клетчатки. Это связано с тем, что мускулатура брюшной стенки не успевает рефлекторно сократиться и тем самым смягчить нанесенный удар. Из 50 наблюдений повреждений органов брюшной полости в 9 случаях были разрывы в результате удара в нижний отдел грудной клетки и переднюю брюшную стенку. Так, из 50 наблюдений с повреждениями органов брюшной полости вследствие воздействия твердых тупых предметов в 27 случаях была выявлена изолированная травма печени. Сочетанная травма комплекса внутренних органов брюшной полости — поджелудочной железы, печени и брыжейки, встретилась в 1 случае. Это свидетельствует о редкости такого сочетания повреждений внутренних органов брюшной полости при травме живота, причиненной импульсным травмирующим воздействием.

В этой связи, приводим следующий случай из экспертной практики отдела судебно-медицинской экспертизы трупов г. Хабаровска ГУЗ «Бюро СМЭ». МЗ Хабаровского края. Гр. Н. 35 лет, астенического телосложения, пониженного питания был обнаружен у себя дома. Врач скорой помощи констатировал смерть. Врач специалист в области судебно-медицинской экспертизы при наружном осмотре трупа на место происшествия не обнаружил на теле каких либо повреждений, что позволило ему отнести данный случай к категории ненасильственной смерти. В процессе судебно-медицинского исследования трупа гр. Н. установлено, что какие-либо наружные повреждения отсутствуют, но при этом имеет место кровоизлияние в мягкие ткани живота в проекции пупка округлой формы, с нечетким контуром, диаметром 8–9 см, а также обширные повреждения внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При этом, толщина подкожно жировой клетчатки на уровне пупочного кольца составила 2,0 см. Обнаружен следующий объем внутренних повреждений: два линейных разрыва левой доли печени — один по ходу серповидной связки, другой в области ворот, длинной 7 см и 4 см соответственно; полный поперечный разрыв тела поджелудочной железы; разрыв корня брыжейки тонкого кишечника; кровоизлияние в левую околопочечную клетчатку размером 16×20 см.

В брюшной полости выявлено до 2000 мл жидкой и в красных свертках крови. В связи с этим был выставлен диагноз: множественная, сочетанная, закрытая тупая травма живота, сопровождавшаяся разрывами левой доли печени, поджелудочной железы, корня брыжейки тонкого кишечника, кровоизлиянием в левую околопочечную клетчатку, в мягкие ткани передней брюшной стенки, скоплением крови в брюшной полости объемом до 2,0 л. Непосредственной причиной смерти явилась острая, обильная кровопотеря.

На основании данных исследования трупа был сделан вывод, о том, что указанные повреждения могли образоваться в результате однократного воздействия тупого твердого предмета с ограниченной поверхностью соударения, которым могли быть, например, рука, нога человека.

В дальнейшем, органами следствия было установлено, что в ходе распития спиртных напитков, на почве внезапно возникших неприязненных отношений, гр. М. нанес удар коленом ноги в область пупка гр. Н. После того, как гр. М. понял, что гр. Н. не подает признаков жизни, он испугавшись покинул квартиру, но вскоре вернулся, навел в ней порядок и вызвал скорую помощь с целью сокрытия преступления, Данные следствия подтвердили выводы, сделанные судебно-медицинским экспертом в процессе проведения экспертизы.