Особенности терминальных состояний при геморрагической лихорадке с почечным синдромом

Исследование структурных реакций, развивающихся в различных органах и системах организма при ГЛПС с использованием методов современного морфологического анализа, позволяет изучить недостаточность механизмов компенсации и адаптации в терминальном периоде болезни, а также среди многообразия клинических и патоморфологических проявлений заболевания выделить непосредственную причину и механизмы умирания больного.

Целью настоящей работы явилось выявить клинико-анатомические особенности терминальных состояний, частоту, специфику непосредственных причин смерти при ГЛПС.

Проанализированы материалы аутопсий 67 умерших в период с 1984 по 2003 годы. Возраст умерших — от 18 до 64 лет. Мужчин было 61 , женщин — 6 .

Частота различных осложнений при ГЛПС носит универсальный системный характер, и связана, прежде всего, с повреждением мелких сосудов вирусом-Хантаан. При микроскопическом исследовании обнаружены распространенные изменения микрососудов в виде набухания эндотелиальных клеток с частичной десквамацией их, плазматического пропитывания и утолщения стенок капилляров. В венулярной части микроциркуляторного русла выявлялись расширение сосудов, стазы вплоть до образования гиалиновых и эритроцитарных тромбов. Отмеченные сосудистые изменения обнаруживались в различных органах, но с наибольшей частотой и выраженностью определялись в почках, легких, сердце, головном мозге, гипофизе.

Под непосредственной причиной смерти понимается такой патологический процесс, реакция и синдром, которая сопровождается необратимой дисфункцией жизненноважных органов. При этом, смерть наступает при прекращении функционирования одного из 3-х важных органов — сердца, легких или головного мозга. Непосредственные причины смерти больных ГЛПС, представлены в таблице № 1.

Наиболее часто на нашем материале встречалась терминальное состояние типа «почечной смерти». Основным патоморфологическим механизмом острой почечной недостаточности (ОПН) при ГЛПС является «альтеративно-деструктивный панваскудит» с последующим спазмом мелких сосудов коры почек и сбросом крови через юкстамедулярные клубочки ( шунт Труетта). Кроме того, биологически активных веществ — гистамин, серотонин увеличивают проницаемость МЦ Р и усиливают венозный застой в венулярной части, что нередко ведет к повреждению канальцевого аппарата почек. Нередко в эпителии канальцев ночек и эндотелии мелких сосудов, особенно в острый период, обнаруживались вирусные включения. Тропизм вирусов-Хантаан к почечной ткани обуславливает выраженное повреждение ее, что с одной стороны связано с преренальными факторами ИТ Ш в ранние сроки болезни, а с другой прямым воздействием самого вируса на канальцевый аппарат и сосуды. Все эти процессы приводят к снижению фильтрации и развитию неселективной реабсорбции, отеку интерстиция и кровоизлияниям, нередко к некрозам в мозговом слое.

Структура непосредственных причин смерти у больных ГЛПС

В клинической картине заболевания часто доминировали олигонурия, циркуляторный коллапс, увеличение концентрации остаточного азота и креатинина. На этой стадии заболевания преобладали жалобы на слабость, потерю аппетита, рвоту, жажду.

Макроскопически в период до 10 дней от начала болезни, отмечено увеличение размеров и массы почек до 320-480 грамм. Ткань почки набухшая, капсула снимается легко, на разрезе корковый слой бледный, расширен. Пирамиды темно-красные — геморрагическая инфильтрация. В последующие сроки заболевания от 10 до 20 суток и более масса почек достигала 470-600 грамм. В части наблюдений развивались кортикальные некрозы как следствие отека, нарушения кровообращения, ДВС-синдрома. Макроскопически обнаруживались участки светло-серого или желтого цвета с кровоизлияниями, располагающимися как в корковом, так и в мозговом слоях почки, могут встречаться кровоизлияния в паранефральную клетчатку, и разрывы почек;

При гистологическом исследовании в начале заболевания выявлялось преобладание альтеративных изменений эпителия проксимальных и дистальных канальцев вплоть до некрозов. Обнаруживалось расширение капиллярных петель клубочков и капсул мочевых пространств, в которых содержались белковые массы, эритроциты и слущенный эпителия. В ряде наблюдений отмечалась пролиферация мезангиальных клеток с расширением мезангиума, наличие единичных лейкоцитов, фибриновые тромбы, эритростазы. Вокруг сосудов почек, канальцев и клубочков, а также в строме выявлялись мелкие лимфоидно-макрофагальные инфильтраты с примесью нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов. Нередко просветы канальцев были заполнены цилиндрами и распадающимися комплексами эпителиальных клеток. В дальнейшем в сроки свыше 20 дней от начала заболевания отмечалась некрозы с гомогенизацией сосудистых петель, а в ряде гломерул имелись участки склероза петель капилляров и перигломерулярный склероз. Местами выявлялись признаки регенерации эпителия и атрофии со склерозом стромы и мелкими лимфоидно-макрофагальными инфильтратами.

Поражение почек при ГЛПС расценивалось как острый серозно-геморрагический интерстициальный нефрит, сочетающийся с сегментарным гидронефрозом деструктивно-обтурационного происхождения, а в более поздние сроки — хронический туболо-интерстициальный нефрит, пиелонефрит.

Довольно характерны при ГЛПС развитие острой сердечной недостаточности в период развернутых ярких клинико-анатомических проявлений болезни. Она в свою очередь проявляется в виде острой сердечной правожелудочковой (ОСПН) и острой левожелудочковой недостаточности (ОСЛН). Наиболее частыми причинами острой сердечной левожелудочковой недостаточности при ГЛПС являются очаговые некоронарогенные повреждения миокарда, которые обусловлены общей и локальной гипоксией тканей сердца, как результатом переполнения кровью, стазом и агрегацией эритроцитов капиллярной сети миокарда, массивных кровоизлияний, а также прямым воздействием вируса-Хантаан на эндотелий. Факторами, способствующими развитию этих повреждений, являются олигемия, метаболический ацидоз, электролитные нарушения, которые в совокупности приводят к нарушению внутрисосудистого свертывания. Клинически у больных отмечается снижение сократительной функции миокарда, тахикардия, развитие одышки, уменьшение диуреза, прогрессирование отека легких. Гистологически в миокарде отмечались венозное полнокровие и стазы в капиллярах, интерстициальный отек, местами очаговые лимфоидно-гистиоцитарные инфильтраты в строме, фрагментация и сегментарный распад мышечных волокон. В поляризационном свете в субэпикардиальных, субэндокардиальных слоях миокарда и межжелудочковой перегородке в кардиомиоцитах наблюдались исчезновение поперечной исчерченности, контрактурные изменения, глыбчатый распад миофибрилл. Электронно-микроскопически найдены конденсация и лизис миофибрилл, липидные включения между фибриллами и в перинуклеарной саркоплазме; просветление матрикса митохондрий, разрушение их крист. Наиболее ярким клинико-морфологическим проявлением ОСЛН является кардиогенный отек легких, который сопровождается развитием ателектазов и гиалиновых мембран, а в дальнейшем развитием макрофагально-деквамативного альвеолита и частым переходом в серозно-геморрагическую очаговую бронхопневмонию.

Все выше перечисленное сопровождается нарушением оксигенации и гипоксией, что по принципу формирования порочного круга может привести к энцефалопатии смешанного генеза — дисциркуляторной и гипоксической.

ОСПН чаще развивается на фоне перегрузки малого круга кровообращения за счет формирования блока на уровне МЦ Р при поражении межальвеолярных капилляров, развития массивных кровоизлияний в легочной паренхиме легких и распространенных васкулитов, а также кровоизлияний в правое предсердие и стенку правого желудочка. При этом наблюдается признаки перегрузки правого желудочка, который на вскрытии оказывается перерастянут, заполонен жидкой темной кровью. В межжелудочковой перегородке выявляются некоронарогенные микронекрозы. Поэтому основными экстракардиальными проявлениями является цианоз кожи и слизистых с активной гиперемией кожных покровов, набухание шейных вен и увеличение размеров печени — «острый мускат». В печени преобладают полнокровие центральных вен и прилегающих к ним синусоидов, расширение пространств Диссе и отек перипортальной соединительной ткани с появлением в них клеточных воспалительных инфильтратов, кровоизлияния. При использовании непрямого метода флюоресцирующих антител отмечена крупно-гранулярная специфическая люминесценция антигена вируса-Хантаан в перинуклеарной зоне гепатоцитов, в капиллярах портальных трактов. Электронно-микроскопическое исследование выявило полиморфизм гепатоцитов, вакуолизацию, расширение цистерн зернистой цитоплазматической сети с разрывом мембран, миелиноподобные структуры, набухшие митохондрий, в перисинусоидальных пространствах скопления слущенных микроворсинок, разрушенных органелл, клетки инфильтрата в строме портальных трактов. В дальнейшем на фоне альтеративно-экссудативных изменений отмечен перипортальный и перивенулярный склероз. В почках вследствие выраженного полнокровие капиллярной сети клубочков и вен мозгового слоя выявляется выраженная дистрофия эпителия канальцев вплоть до разрушения апикальных отделов цитоплазмы и десквамации клеток.

«Легочный тип» смерти, точнее, сказать, дыхательная недостаточность как ведущая причина наступления летального исхода при ГЛПС развивается при первичном поражении бронхолегочной системы. В чистом виде «легочная смерть» не встречалась. Это комплексное понятие, своеобразный синдром, включающий в себя дыхательную недостаточность, интоксикацию, гипоксию и энцефалопатию смешанного генеза. Однако, в терминальном периоде ГЛПС отмечаются признаки нарушения вентиляционных, перфузионных, диффузионных и фильтрационных процессов в легких и гемодинамики в малом круге кровообращения. Из клинических проявлений характерен диффузный цианоз, наличие центральной венозной гипертензии, изменения парциального давления газа.

При патологоанатомическом исследовании в разгар ГЛПС выявлялись увеличение массы легких за счет отека. Кроме того, отмечались множественные субплевральные, и реже — массивные паренхиматозные кровоизлияния. При этом выявлялись очаги дистелектазов и пластинчатых краевых ателектазов. В ряде случаев обнаруживались очаги серозно-геморрагической пневмонии. В плевральных полостях выявлялась жидкость серозного типа, иногда с примесью крови. В просветах бронхов накапливалась слизь. Микроскопически в просветах альвеол среди отечной жидкости встречались десквамированые альвеолоциты, макрофаги, иногда - и гиалиновые мембраны. Нередко, отмечались кровоизлияния в просветы альвеол, ателектазы, очаги компенсаторной эмфиземы сладжи и стазы эритроцитов в просветах микрососудов.

Электронно-микроскопическое исследование стенки альвеол выявило полнокровие капилляров, микровезикуляцию и вакуолизацию цитоплазмы эндотелиальных клеток. Межклеточные щели расширены, выражен интерстициальныи отек. В просветах капилляров выявляются нейтрофилы и моноциты. В альвелоцитах 1 типа в целом отмечена вакуолизация, формирование микроворсинок цитоплазматических «вуалей». В цитоплазме альвеолоцитов 2 типа также выявлены вакуоли, пузыревидные выбухания апикальной поверхности клеток, расширение канальцев эндоплазматического ретикулума, просветлением матрикса митохондрий. В просветах альвеол - макрофаги с фагосомами в цитоплазме, эритроциты. Подобные морфологические изменения характерны для респираторного дистресс-синдрома.

Во всех случаях терминальное состояние типа «мозговой смерти» при ГЛПС проявляется нарушением сознания и психики, вплоть до сопора и комы, появления неврологической симптоматики. Наиболее частыми причинами энцефалопатии при ГЛПС являются нарушение гемодинамики в МЦР, кровоизлияния, парциальные некрозы и выраженный отек ткани мозга. В основе перечисленных морфологических изменений при ГЛПС лежит отек ткани мозга — в начале перивазальный и перицеллюлярый. Нередко, выявляется признаки дислокации и вклинения ствола мозга в большое затылочное отверстие. В части случаев обнаруживаются парциальные некрозы ткани мозга, захватывающие как серое, так и белое вещество. У умерших с мозговым типом ТС может выявляться синдром интраселлярной гипертензии ( масса гипофиза нередко превышает 1 г. Микроскопически в коре больших полушарий и подкорковых базальных ганглиях определялись дистрофические изменения нейронов в виде кариорексиса, кариопикноза, образование клеток-теней, и, нередко, очаговое скопление глиальных клеток. В гипоталамусе в области супраоптических и паравентрикулярных ядер - выраженный отек с образованием вакуолей. В области моста и продолговатого мозга также отмечены дистрофические и некротические изменения нейронов. В мозжечке выявлялись кариоцитолизис нейронов, кариорексис, выпадение клеток Пуркинье.

Клинико-анатомическая характеристика полиорганной недостаточности (ПОН) при ГЛПС предполагает наличие признаков недостаточности нескольких органов. Синдром полиорганной недостаточности при ГЛПС является результатом воздействия вируса-Хантаан на эндотелий в виде тотального повреждения его с последующей дисфункцией органов, известно, функции эндотелия сводятся к изменению проницаемости сосудистой стенки, регуляции просвета сосудов, участие в иммунных реакциях и репарации, участию в свертывающей, противосверты- вающей и фибринолитической системах крови. И поломка любого из указанных компонентов гомеостаза приводит к каскаду цитокиновых реакций, приводящих к повреждению эндотелия. Как следствие развивается неконтролируемая вазодилатация МЦР, отек интерстиция, расстройства метаболизма и нарушение функций органов и систем.

Для клинических проявлений ПОН при ГЛПС характерны изменения формулы крови, анемия, синдром диссеминированного внутрисосудистое) свертывания, что в свою очередь проявляется тромбозами, гемолизом, геморрагиями и прогрессированием ПОН.

В клинической картине заболевания характерны респираторный дистресс синдром взрослых, почек, поражения печени, желудочно-кишечного тракта, поражения центральной нервной системы и метаболические нарушения.

Поражение почек при этом могут быть в виде некротических тубулярных изменений или острого туболо-интерстицильного нефрита. При вовлечении печени отмечается желтушность кожных покровов, повышения уровня аминотрасферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы в сыворотке крови, гипербилирубинемия. Поражения ЖКТ при ГЛПС сводятся к формированию острых стрессорных язв в желудке и кишечнике, что сопровождается желудочно-кишечным кровотечением. Поражение центральной нервной системы клинически проявляется сомноленцией вплоть до потери сознания. Одно из причин является гипоперфузии коры головного мозга, вследствие повышения уровня эндорфинов и андромедуллина — эндогенного вазодилататора в относительно изолированной системе внутримозгового кровообращения.

Что касается метаболических сдвигов при ПОН, то для нее характерны нарушения кислотно-основного состояния и появлением гипергликемии как в результате выброса кортизола, гормона роста, глюкагона.

Таким образом, в основе развития ПОН при ГЛПС и всех его клинико-морфологических проявлениях лежит по сути генерализованный васкулит, проявляющийся в начале спазмом, затем парезом и в исходе коллаптоидным состоянием, с последующим тромбогеморрагическим синдромом, анемией, гиповолемией, гипотонией и энцефалопатией. В последующем отмечается нарушение барьерной функции ЖКТ с развитием «бактериального удара», что неизбежно ведет в недостаточности внутренних органов с присоединением энцефалопатии, и это составляет сущность ПОН.

Приведенные выше клинико-морфологические характеристики основных типов терминальных состояний при ГЛПС могут являться основой для патолого-анатомического эпикриза или судебно-медицинского заключения при анализе летального исхода от ГЛПС и других инфекционных заболеваний, таких как лептоспирозе, иерсиниозе, гриппе и клещевом энцефалите.