Организационно-методические аспекты работы судебно- медицинской службы в условиях чрезвычайной ситуации и принципы ее взаимодействия с другими службами и ведомствами

Понятие, задачи и принципы организации судебной медицины катастроф

Ежегодно в мире происходит большое количество естественных и техногенных катастроф, которые наносят огромный медико-социальный ущерб.

В последние годы понятие «катастрофа» становится все более привычным как наиболее общая характеристика стихийных бедствий, крупных промышленных или транспортных аварий, трагических межнациональных конфликтов. Поскольку понятие катастрофа практически всегда связано с представлениями о гибели людей или с нанесением их здоровью значительного ущерба, оно давно используется в повседневной медицинской терминологии.

В большинстве случаев чрезвычайные ситуации (ЧС) сопровождаются человеческими жертвами, количество которых зависит от присущих бедствию факторов, вредно воздействующих на состояние здоровья человека. Поэтому наряду с различными медицинскими формированиями в ликвидации последствий ЧС принимает участие и судебно-медицинская служба в виде специализированных формирований. В связи с этим, оправдано введение такого понятия, как судебная медицина катастроф. Судебная медицина катастроф (СМК) - система специальных судебно- медицинских знаний, приемов и методов исследования, предназначенных для оперативного решения вопросов медико-биологического характера, возникающих при расследовании чрезвычайных происшествий с массовым травматизмом и гибелью людей.

Основными задачами практического характера судебной медицины катастроф (СМК) являются:

• создание экстренной судебно-медицинской службы, планирование и формирование сил и средств службы;
• повышение оперативной готовности и совершенствование управления силами и средствами экстренной судебно-медицинской службы;
• непрерывное обучение специалистов службы методам проведения судебно- медицинских исследований в чрезвычайных ситуациях;
• учет и анализ сил и средств, оценка эффективности их использования при катастрофах, разработка предложений по совершенствованию оперативности и эффективности работы службы.

Принципы организации экстренной судебно-медицинской службы в ЧС:

• централизация (создание единой информационно-диспетчерской системы службы) и децентрализация управления (возможность и необходимость принятия решения каждым звеном службы и автономного выполнения задачи в конкретной ситуации);
• плановый характер (заблаговременная подготовка сил и средств, планирование взаимодействия с другими службами системы быстрого реагирования, специальная подготовка);
• мобильность, оперативность и постоянная готовность судебно-медицинских формирований и учреждений к работе в ЧС;
• двухэтапная система организации работы экстренной судебно-медицинской службы при ЧС (на первом этапе — в очаге — проведение судебно-медицинской сортировки; на втором этапе - в судебно-медицинских учреждениях - проведение внутрипунктовой судебно-медицинской сортировки и полного объема исследований; выявление идентификационных признаков, необходимых для опознания; освидетельствование пострадавших живых лиц и др.);
• универсальность подготовки медицинских специалистов, использование сил и средств экстренной судебно-медицинской службы в ЧС при различных видах катастроф;
• принцип материальной заинтересованности и моральной ответственности специалистов, задействованных в судебно-медицинских формированиях и подразделениях;
• юридическая и социальная защищенность личного состава в ЧС.

При планировании объема работы экстренной судебно-медицинской службы в условиях ЧС необходимо учитывать время, прошедшее с момента ЧС до оказания медицинской помощи, и ее вид. Например, анализ потерь населения во время катастроф последних лет показал, что в группе пострадавших от механических травм, не получивших медицинской помощи через 30 минут, смертность составляет 12 %, через 1 час — 34 %, через 6 часов — 54 %, через 12 часов — 66 %, через 24 часа — 87 % и более чем через 24 часа — 100 %. Из этого следует, что до 87 % летальных исходов приходится на первые сутки с момента поражения.

Опыт работы в очагах катастроф с большим количеством погибших показал необходимость создания универсальной системы судебно-медицинского обеспечения со своей стратегией и тактикой, способной быть в постоянной готовности к осуществлению быстрой и эффективной помощи населению при любых видах катастроф.

При этом организация и работа службы судебно-медицинской экспертизы имеют отличия от деятельности других медицинских формирований. Однако до настоящего времени отсутствуют научные разработки по обоснованию и прогнозированию, планированию и организации работы судебно-медицинской службы в условиях возникновения ЧС, особенно на территориальном уровне; официальные документы, регламентирующие деятельность судебно-медицинской службы в условиях ЧС.

Рациональное планирование и организация своевременной и эффективной судебно-медицинской помощи пострадавшим во многом зависят от правильного прогнозирования и определения масштабов ЧС. Определяющее значение здесь имеют моделирование ЧС и их программное обеспечение с последующей разработкой принципиальной концепции по планированию деятельности местной судебно- медицинской службы в случаях возникновения ЧС на различных территориальных уровнях (район, край, регион, страна и т.д.).

Опыт работы российской судебно-медицинской службы по ликвидации последствий ЧС в целом, а также опыт работы судебно-медицинских экспертов ГУЗ «Бюро СМЭ» М3 Хабаровского края при ликвидации последствий авиакатастрофы при падении самолета ТУ-154 в Советско-Гаванском районе 07.12.1995 года и землетрясения с массовыми человеческими жертвами в пос. Нефтегорске 28.05. 1995 года показал, что на месте происшествия одними из первых оказывались судебные медики соответствующей территории, в частности районного звена. При этом отсутствие соответствующей подготовки судебно-медицинского персонала привело к неправильной тактике в начале их работы, привлечению необоснованно большого числа экспертных бригад, неиспользованию ряда лабораторных методик, неравномерному распределению нагрузки на экспертов и др.

Для прогнозирования судебно-медицинских последствий возможных ЧС на конкретной территории необходимо провести ее судебно-медицинскую оценку. Важным условием для прогнозирования и ликвидации возможных последствий ЧС необходимо в первую очередь получить исходные данные: состав и условия размещения потенциально опасных объектов, демографические данные, количество и состав судебно-медицинских подразделений на данной территории. Последующие разделы работы по судебно-медицинской оценке территории будут исходить из полученных данных.

При шинировании медицинского снабжения на случай возникновения ЧС должен быть создан необходимый резерв инструментария, мягкого инвентаря, аппаратуры, канцелярских принадлежностей не только на основной базе судебно-медицинской экспертизы, но и в каждом районном отделении с учетом прогнозируемого вида ЧС на данной территории. Резерв создается из расчета обеспечения первоочередных потребностей и с учетом вероятности поражающего фактора.

Оперативное и качественное выполнение судебно-медицинских мероприятий во многом будет зависеть от подготовленности медицинского персонала бюро судебно-медицинской экспертизы к работе в условиях ликвидации последствий ЧС при различных видах катастроф. Как показал опыт работы Бюро СМЭ Хабаровского края при ликвидации последствий землетрясения в пос. Нефтегорске, где численность погибших и пропавших без вести составила 1989 человек, штатная судебно- медицинская служба в лице районных и межрайонных экспертов не рассчитана на обеспечение специализированной судебно-медицинской помощью очагов массовых поражений и не может оперативно и в необходимом объеме решать поставленные задачи. Для продуктивного взаимодействия со всеми структурами по ликвидации последствий катастрофы необходимо создание группы судебно-медицинских экспертов при региональных центрах с соответствующей подготовкой.

С учетом территориальных особенностей, а именно - возможного возникновения ЧС в том или ином районе или городе (пожары, взрывы, выброс химических веществ, аварии на железнодорожном транспорте, водном транспорте, автодорогах, авиакатастрофы и др.), с судебно-медицинским персоналом должна проводиться дополнительная подготовка по особенности сортировки, установления причин смерти и характера телесных повреждений, проведения идентификации погибших при том или ином поражающем факторе.

Таким образом, с позиции данной концепции, процесс прогнозирования, планирования и подготовки территориальной судебно-медицинской службы к ликвидации последствий возможной ЧС выглядит следующим образом:

• - анализ социально-экономических и природно-климатических особенностей территории в целом и районов в отдельности с выявлением опасных объектов;
• - прогнозирование масштаба и характера ЧС методом логического и компьютерного моделирования;
• - планирование деятельности территориального бюро судебно-медицинской экспертизы и его подразделений в подготовительном периоде и в ходе ликвидации последствий катастрофы;
• - подготовка органов управления, судебно-медицинского персонала подразделений к действиям в ЧС;
• - создание и содержание необходимых запасов материальных средств.

Содержание взаимодействия служб по предупреждению и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций

План действий краевой судебно-медицинской службы представляет собой составную часть координационного плана региона. Важным условием его действенности является согласование основных позиций плана с заинтересованными службами, территориальными и региональными центрами медицины катастроф, органами здравоохранения, правоохранительными органами, гражданской обороны. План должен охватывать подготовительный период и период непосредственного участия в ликвидации последствий ЧС.

Подготовительный период - заблаговременная подготовка всех структурных подразделений и медицинского персонала областного (краевого) бюро судебно- медицинской экспертизы к работе в ЧС, которая включает разработку конкретного типа мероприятий по ликвидации последствий прогнозируемого ЧС на территории, их отработка в повседневных условиях.

Период непосредственного участия в ликвидации последствий ЧС: выполнение технологического процесса, связанного с проведением экспертизы трупов и живых пострадавших.

При возникновении ЧС своевременность и точность поступающей информации необходима для лиц, организующих ликвидацию судебно-медицинских последствий, так как она дает возможность оперативно определить общее число погибших и пострадавших с учетом характера и структуры имеющихся у них повреждений, а также позволяет оперативно распределять и направлять необходимые судебно-медицинские формирования в очаг ЧС. Поэтому система связи и оповещения является одним из важных разделов работы территориальной судебно-медицинской службы.

Информация о ЧС может поступить дежурному диспетчеру краевого (областного) бюро судебно-медицинской экспертизы из очага ЧС, из районного судебно- медицинского отделения или из других источников (УВД, РОВД, ЦРБ, районный или городской штаб ГО, оперативный дежурный ЦМК). В областном (краевом) бюро должен работать круглосуточный пост дежурного диспетчера по приему и организации транспортировки трупов с места происшествия в морг. Дежурный диспетчер постоянно должен быть готов принять информацию о ЧС и довести ее до соответствующих должностных лиц. У дежурного диспетчера должен быть график дежурств бригады экстренной судебно-медицинской экспертизы, начальника бюро и его заместителя, а также других заинтересованных служб.

В первую очередь, такая информация должна быть доведена до дежурного судебно-медицинского эксперта бригады экстренной судебно-медицинской экспертизы бюро, дежурного судебно-медицинского эксперта, начальника бюро или его заместителя, оперативного дежурного ЦМК и УВД, штаба ГО края. В дальнейшем эта информация уточняется и направляется начальником бюро или его заместителем в управление здравоохранением, главному судебно-медицинскому эксперту РФ, а также в территориальный центр медицины катастроф, оперативному дежурному штаба ГО области.

Взаимодействие заинтересованных служб по предупреждению и ликвидации медико-санитарных последствий ЧС осуществляется с учетом возложенных на них задач по следующим направлениям:

• - прогнозирование, наблюдение и оценка социально-экономических, медико-санитарных последствий ЧС;
• - взаимный обмен информацией по вопросам предупреждения и ликвидации ЧС, относящимся к компетенции служб;
• - согласование решений о выделении сил и средств, с целью предупреждения и ликвидации последствий ЧС;
• - согласование совместных действий по своевременному судебно-медицинскому обеспечению ликвидации последствий ЧС;
• - создание и использование фондов финансовых, материально-технических и судебно-медицинских ресурсов, необходимых для судебно-медицинского обеспечения ликвидации последствий ЧС;
• - проведение совместных тактико-специальных тренировок и учений.

В рамках взаимодействия заинтересованных служб УВД края совместно с краевой прокуратурой организуют:

• - сбор, анализ, обработку и предоставление информации медико-санитарного характера в ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» министерства здравоохранения Хабаровского края;
• - оказывают содействие в организации подразделениями бюро мероприятий повышенной готовности;
• - оказывают содействие в формировании мобильных судебно-медицинских бригад совместно с представителями правопорядка для отправки в зону ЧС. При наличии автотранспорта выдвигают самостоятельно в зону ЧС подвижные судебно-медицинские бригады;
• - обеспечивают законность, в соответствии с процессуальными нормами, при организации и проведении судебно-медицинской экспертизы погибших, их опознания, судебно-медицинского освидетельствования пострадавших, места и порядка информирования населения о пораженных и опознании трупов неизвестных лиц, а также при отправлении ритуально-обрядовых потребностей, с последующим захоронением тел погибших и умерших.

Структурная организация судебно-медицинской службы при ЧС и пути ее взаимодействия с заинтересованными службами

Управление службой включает в себя формирование: группы организации управления и обработки оперативных данных и группы организации технологического процесса судебно-медицинской экспертизы трупов. Группа организации формирует оперативно-информационный центр со справочной службой, службу материально- технического обеспечения, транспортный отдел, продовольственных служб, грушу коммунально-бытового обслуживания; группу технологического процесса обеспечивает формирование экспертных бригад, привлечение эксперта рентгенолога и стоматолога, лаборатории по исследованию вещественных доказательств, бригад скорой и психотерапевтической помощи, правовой группы.

Практическая организация работы и применяемые при этом приемы и методы исследования обусловлены объемом погибших при катастрофе, характером воздействия на тела травмирующих факторов.

При проведении первичной сортировки трупов и их частей в условиях ЧС целесообразно выделение четырех групп:

• первая группа — это трупы с сохраненными основными частями тела (голова, туловище, конечности);
• вторая группа — трупы, у которых отсутствует одна из частей тела (голова, верхние или нижние конечности на разных уровнях);
• третья группа — отдельные части тела, которые дифференцируются только по сохранности их общей анатомической структуры (голова, части торса, конечности, внутренние органы);
• четвертая группа — структурно не связанные в единое целое фрагменты кожи, мышц, костей, внутренних органов).

В случаях организации работы на участке местности, расположенном в отдалении от специализированного судебно-медицинского учреждения, а также в случае поступления большого количества трупов развертывается на специально выделенной территории подразделения службы:

• - приема и сортировки трупов;
• - исследования и идентификации трупов;
• - опознания и выдачи тел для погребения.

Определенный под функциональные подразделения участок должен отвечать следующим условиям: хорошие подъездные пути, возможность проведения всех этапов технологического процесса экспертизы, соблюдение санитарно-противоэпидемического режима, установление рефрижераторов для хранения трупов. Для обеспечения своевременной и четкой работы, координации взаимодействия с другими службами и формированиями создается оперативно-информационный центр.

Задачами оперативно-информационного центра являются:

• - регистрация трупов, поступающих в приемное подразделение;
• - персональный учет количества опознанных и выданных для захоронения погибших;
• - учет и контроль за правильным ведением и оформлением судебно- медицинской документации, а также за направлением секционного материала на лабораторное исследование и своевременное получение результатов;
• - выдача медицинских свидетельств о смерти;
• - сбор сведений об объеме проделанной работы за сутки с последующим текущим анализом и обобщением полученных итогов;
• - учет личного состава экспертных бригад и прибывших групп усиления;
• - контроль за выполнением текущих поручений центра и штаба, а также принятых ранее решений.

Практика показывает, что данный центр необходимо укомплектовать 4 врачами, 3 лаборантами и 2 водителями с автомобилями за счет сил и средств экспертного учреждения.

Формирование количества и состава бригад экстренной судебно-медицинской службы зависит непосредственно от объема погибших, степени разрушения тел погибших в условиях ЧС, т.е. от вида и масштаба катастрофы, а также с учетом продолжительности рабочего дня судебно-медицинского эксперта, перерывов между исследованием трупов. В зависимости от сложности исследования их длительность составляет от 45 минут (груш непригодных для опознания) до 1,5-2 часов (группа пригодных для опознания). В течение рабочего дня судебно-медицинский эксперт может исследовать 5-6 трупов лиц, погибших в катастрофе. При сверхурочной работе это количество может быть удвоено. Опыт работы показывает, что целесообразно для обеспечения исследования трупов и их идентификации создавать бригады, в состав которых входят судебно-медицинский эксперт, лаборант (регистратор), сотрудник правоохранительных органов и дознаватель. Фотосъемку трупов производит эксперт-криминалист органов внутренних дел. В состав формирования включается судебный биолог, владеющий цитологическими методами диагностики из расчета: одна должность эксперта на 100 трупов, подлежащих исследованию. Целесообразно в состав бригады включать специалистов, имеющих специальные познания в стоматологии. Необходимо также участие в проведении исследований врача-рентгенолога и рентгенолаборанта. Необходимо иметь в виду, что наибольшая нагрузка на экспертов падает в ближайший период после происшествия — в период массового поступления трупов. Для улучшения организации и ускорения процесса опознания рекомендованы и успешно применяются в следственной и экспертной практике при работе в условиях ЧС изготовление фотовитрин с фотографиями погибших, подразделенных по полу и возрасту; организация камеры хранения одежды и ценностей, маркировка которых должна носить анонимный характер, осмотр которых производится родственниками в присутствии органов дознания или следствия. На отдельном стенде должны размещаться списки лиц, находящихся на излечении в стационаре, и фотографии (видеозаписи) тех пострадавших, которые не могут сообщить о себе сведения.

Алгоритм организации работы судебно-медицинской службы

Установление личности граждан по неизвестным трупам является следственным действием, содействие в проведении которого оказывает судебно-медицинская служба. Согласованность действий работников следствия (дознания) и судебных медиков позволяет сделать процедуру опознания более эффективной.

Учитывая тот факт, что вначале производится следственная (не экспертная) идентификация личностей погибших - опознание, в приемно-сортировочном отделении организуются два потока трупов: 1) с сохранившимися частями тела и 2) трупов с отсутствием одной из частей тела, отдельных фрагментов анатомических образований. Первый поток разделяется на три группы:

• тела, пригодные для визуального опознания — трупы, у которых сохранились все части тела, хорошо различимы черты лица, имеются особые приметы;
• тела, условно пригодные для опознания — трупы, у которых сохранились все части тела, однако черты лица различимы плохо или вовсе не различимы, однако есть особые приметы;
• тела, не пригодные для опознания — трупы, у которых сохранились все части тела, однако личность которых невозможно идентифицировать ни по чертам лица, ни по особым приметам.

Для эффективного проведения сортировки необходимо организовать группу в составе: врача судебно-медицинского эксперта, лаборанта-регистратора, двух сани- таров-носильщиков. Маркировка трупов и их частей производится при помощи бирок. На этом этапе определяется последовательность направления трупов на исследование. Прежде всего, исследованию подвергаются трупы, отнесенные к первой группе, а затем все остальные.

Отделение экспертизы трупов и идентификации. В отделении производятся осмотр неопознанного трупа (осмотр и описание одежды, внешности, отмечаются особые приметы), видеосъемка, фотосъемка, дактилоскопирование, изготовление посмертной маски, исследование стоматологического статуса, рентгенологическое исследование. На первоначальном этапе видеосъемка монтируется в соответствии с правилами видеозаписи в двух экземплярах. От всех трупов должен быть взят материал для цитологического (установление половой принадлежности) и, желательно, генетического исследований. Таким материалом могут быть: кровь, мягкие ткани, зубы, волосы с луковицами, ногти, костная ткань. Протокольная часть экспертного заключения до выводов должна составляться непосредственно в ходе проведения исследования и сразу же направляться в оперативно-информационный центр. Эксперт формулирует выводы сразу, если не требуется ожидания результатов дополнительных исследований. Исследованные трупы и останки направляются в трупохранилище, где их распределяют в соответствии с последовательно возрастающей нумерацией.

Отделение проведения опознания. Все сведения, собранные в процессе исследования трупа, вносятся в опознавательную карту, которая составляется в двух экземплярах. Один экземпляр приобщается к заключению эксперта. В этих случаях опознавательные приметы в протокольную часть заключения не вносятся. Предметы одежды и ценности под расписку выдаются следователю (дознавателю) для дальнейшей работы. Организуется два просмотровых зала. В первом демонстрируются выбранные компьютером записи объектов опознания, во втором зале производится постоянный показ всех изображений из групп, пригодных и условно пригодных для опознания. Оптимизация и ускорение процесса отождествления личности осуществляются за счет использования современных способов автоматизации на базе компьютерной техники. Примером такой программы, разработанной на базе ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» министерства здравоохранения Хабаровского края и ежедневно используемой в практической деятельности, является автоматизированная система поиска идентификации (АСПИД).

Эффективность процесса опознания погибших может быть повышена путем организации группы «проводников», помогающих каждому гражданину, обратившемуся с заявлением о розыске пострадавшего, ориентироваться в создавшейся обстановке и при необходимости оформить надлежащие документы о регистрации смерти, транспортировки трупа к месту захоронения. Оперативное решение вопросов, связанных с социальным страхованием, приобретением похоронных принадлежностей, захоронением и транспортировкой трупов за пределы региона, возможно лишь в случае четкого взаимодействия с другими ведомственными службами - работниками ЗАГСа, страховой компании, коммунально-бытового обслуживания, которые должны быть максимально приближены к следственно-экспертной бригаде.

Необходимо учитывать возможность ухудшения состояния здоровья у родственников погибших в период проведения опознания трупов и их выдачи для погребения. Для решения такого рода проблем судебно-медицинская служба усиливается медицинскими формированиями скорой помощи, которые включают в себя бригады психотерапевтов, скорой медицинской помощи, а также врачебными постами. В связи с тем, что на всех этапах работы скапливается большое количество людей, необходимо создать службу охраны общественного порядка.

Таким образом, для четкого и оперативного решения специальных вопросов судебно-медицинской службой в условиях ЧС необходимо создание стройной системы взаимодействия силовых структур и ведомств, закрепленной законодательно и позволяющей придерживаться целостности технологии процесса.