Хроническая гипоксия плода, как фактор риска развития внутричерепных кровоизлияний у недоношенного новорожденного (случай из практики)

В предыдущем выпуске сборника статей «Избранные вопросы судебно- медицинской экспертизы» (№ 7,2005) была опубликована статья практического эксперта о случае закрытой тупой травмы головы у новорожденной в родильном отделении. При проведении первичной судебно-медицинской экспертизы были сделаны выводы о том, что смерть новорожденной У. последовала от сдавления мозга излившейся под твердую мозговую оболочку кровью, в результате закрытой, тупой травмы головы, которая не могла быть получена в процессе родов, так как роды были произведены путем операции кесарева сечения. Ребенок мог получить данную травму головы как при падении и ударе о тупой, твердый предмет, так и при других обстоятельствах. Данная травма была получена в акушерском отделении районной больницы. Об этом было сообщено в прокуратуру, возбуждено уголовное дело и проведено расследование. В процессе расследования дело поступило для проведения комиссионной судебно-медицинской экспертизы в отдел сложных экспертиз ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» министерства здравоохранения Хабаровского края с привлечением в состав экспертной комиссии главного неонатолога Хабаровского края З.В. Сиротиной, заведующей патолого-анатомическим отделением детской краевой клинической больницы Т.М. Бутко, профессора курса судебной медицины Дальневосточного юридического института МВД РФ В.В. Прутовых.

В материалах дела указано: в середине декабря 2003 года в акушерское отделе­ние Амурской районной больницы поступила гражданка У. при беременности 36-38 недель, которая длительное время наблюдалась и лечилась по поводу бесплодия. Во время беременности развилась анемия, было установлено поперечное положение плода в матке. 19.12.03 г. путем проведения экстренной операции кесарева сечения с извлечением плода за ножки данная беременность была разрешена. Новорожденная имела вес 2800 г, длину тела 48 см. Состояние ребенка при рождении удовлетворительное, закричала сразу, оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. В течение четырёх дней после кесарева сечения ребенок чувствовал себя хорошо. В конце четвертых суток после родов после первого прикладывания к груди и кормления новорожденной резко появилась отрицательная неврологическая симптоматика в виде вялости, усиления мышечного тонуса в руках, запрокидывания головы, плавающих движений глазных яблок, положительного симптома Бабинского. В это же время ребенок дает остановку дыхания и тонические судороги. В дальнейшем неврологическая симптоматика прогрессировала, определялся гипотонус, гипорефлексия до арефлексии, отсутствие сосательного рефлекса, рвота, признаки повышенного внутричерепного давления, отсутствие мочеиспускания и стула. Была произведена люмбальная пункция, но клинический анализ ликвора спинномозговой жидкости произведен не был по неизвестным причинам. Проводилось соответствующее лечение, но состояние ухудшалось, и 25.12.03 г. наступила смерть. Клинический диагноз: внутрижелудочковое кровоизлияние. Отек мозга. Отечный синдром. Синдром дыхательных расстройств второго типа. Геморрагический синдром. Недоношенность 36 недель.

На патолого-анатомическое вскрытие (акт судебно-медицинского исследования трупа № 449 от 29.12.03 г.) поступил труп новорожденной девочки длиной тела 48 см, массой 2700 г, окружностью головы 33 см, груди — 3 см, живота — 29 см, расстояние между плечиками 10 см, между вертелами бедренных костей — 9 см. Ногтевые пластинки прикрывают ногтевые ложа. Кожа и хрящи черепа эластичные. Пальпируется большой и малый родничок. За исключением следов от медицинских инъекций других телесных повреждений на коже трупа не имелось. В мягких тканях головы в правой теменно-затылочной области имелось кровоизлияние размером 3×1 см, округлой формы, толщиной до 0,2 см. Роднички размером: большой - 2,5×2,5 см, малый — 1×1 см. Под твердой мозговой оболочкой, в правой теменно- затылочной области, было обнаружено кровоизлияние, состоящее из эластичного, блестящего, темного свертка крови, расположенного на площади 5x5 см, толщиной от 1 до 2 см, общим объемом до 30-40 мл крови. В проекции свертка крови вещество головного мозга с блюдцеобразной, нерезко выраженной деформацией. Мягкая мозговая оболочка - без кровоизлияний. Вещество мозга на разрезах имело обычный вид и строение, в желудочках мозга имелось умеренное количество темной, жидкой крови. Со стороны остальных органов каких-либо болезненных изменений, за исключением явлений двухсторонней, застойной пневмонии, обнаружено не было. Вилочковая железа имела размеры 3×2×1 см, тонкую капсулу и светло-серый цвет на разрезе. В результате судебно-гистологического исследования на внутренней поверхности твердой мозговой оболочки было обнаружено кровоизлияние, состоящее из свежих и выщелоченных эритроцитов, с большим количеством гемосидерофагов, с умеренным количеством лейкоцитов, с явлением их распада. В легких участки очагового ателектаза и эмфиземы, кусочки легких, взятых с задне-нижних отделов, при микроскопическом исследовании были с картиной застойной пневмонии. Головной мозг с большим количеством оптических пустот вокруг нервных клеток и сосудов, с диапедезными кровоизлияниями вокруг сосудов. В эпендиме желудочков головного мозга имелись кровоизлияния, состоящие из свежих и выщелоченных эритроцитов, с большим количеством гемосидерофагов. Уставлен диагноз: закрытая, тупая травма головы. Кровоизлияние под твердую мозговую оболочку в правой теменно-затылочной области. Двухсторонняя, застойная пневмония. Умеренное полнокровие внутренних органов. Недоношенность, масса тела 2700 г, длина тела 48 см.

Судебно-медицинская экспертная комиссия обратила внимание на то, что настоящая беременность у гр-ки У., 38 лет, протекала на фоне крайне отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза: всего беременностей — 4, последние две завершились — в 1986 году медабортом, в 2002 году — выкидышем на 8-й неделе, между которыми имелся 16-летний период бесплодия. Настоящая беременность (2003 год) протекала с осложнениями — с 10 недель находилась на стационарном лечении по поводу угрожающего выкидыша. Кроме того, в анамнезе У. зафиксированы: эндометриоз правого яичника, микрокистозная дегенерация левого яичника, миома матки, гормональное бесплодие и др. Всего в меддокументах зафиксировано 13 самостоятельных урогинекологических заболеваний, которые явились причиной для развития хронической внутриутробной гипоксии и острой гипоксии плода в родах, обусловивших высокую степень перинатального (послеродового) риска для жизни ребенка.

Указанные патологические состояния беременной, в том числе и предлежание плаценты с преждевременной ее отслойкой, сопровождавшейся кровотечением, представляющим реальную угрозу для жизни плода, явились прямым показанием для производства экстренного оперативного родоразрешения методом кесарева сечения. В результате этих преждевременных искусственных родов родился живой недоношенный (36 недель вместо 40) ребенок с выраженными, как показало дальнейшее гистологическое исследование тканей и органов, признаками незрелости младенца в виде снижения активности свертывающей системы крови (дефицит ви- тамин-К-зависимых факторов протромбинового комплекса), функциональной недостаточности печени, незрелости стенок кровеносных сосудов с повышенной ломкостью и проницаемостью (в результате уменьшенного содержания коллагеновых волокон в стенках капилляров), незрелости легочной ткани, а также кроветворной и иммунной систем. При судебно-медицинской экспертизе трупа обнаружено заболевание — пневмония.

Данные патологические синдромы и заболевания развились в результате патологии беременности и родов и повлекли за собой нарушение послеродовой адаптации новорожденного, осложнившейся спонтанным кровоизлиянием в ткани и образования головного мозга, в том числе и субдуральной гематомой, обнаруженной при исследовании трупа новорожденной.

Вышеизложенное, учитывая, что резкое ухудшение состояния новорожденного возникло после первого кормления грудью, которое сопровождается значительным повышением внутричерешого давления, дает основание считать, что смерть новорожденной ненасильственная и наступила от сдавления головного мозга субдуральной гематомой, развившейся в послеродовом периоде в связи с наличием выраженной комплексной патологии, обусловленной незрелостью преждевременно рожденного недоношенного младенца.

Выявленные при вскрытии трупа новорожденного ребенка симптомы геморрагического характера представляют собой свертки крови и жидкую кровь, обнаруженные между твердой мозговой оболочкой и головным мозгом. Гистологические исследования уточняют их разный «возраст» — имеют место очаги кровоизлияния, состоящие из неизмененных эритроцитов, из эритроцитов с явлениями выщелачивания, встречаются кровоизлияния с явлениями организации нитей фибрина. Все эти явления указывают на длительное течение геморрагического синдрома, причиной которого могут быть различные состояния — хроническая внутриутробная гипоксия, острая гипоксия в родах, внутриутробное (врожденное) воспалительное (инфекционное) заболевание, врожденная незрелость кроветворной системы и системы иммунитета. Утверждение эксперта о невозможности в данном случае развития кровотечения в полость черепа ребенка во время родов путем операции кесарева сечения не имеет достаточного фактического обоснования. Операция выполнялась в экстренном порядке при явлениях острой гипоксии плода и преждевременной отслойки плаценты. Обширные субарахноидальные и субдуральные кровоизлияния гипоксического характера, произошедшие в ходе операции кесарева сечения, являются одним из встречающихся видов осложнений. Также характерным для таких случаев является симптом резкого ухудшения состояния после прикладывания к груди, так как во время акта сосания, вследствие прикладываемых ребенком усилий, наступает временное повышение внутричерепного давления, что провоцирует рецидив кровотечения.

Пластинчатое кровоизлияние в мягкие ткани правой теменно-затылочной области, размером 3×1 см, могло образоваться не от травматического воздействия, а в результате внутривенных инъекций в вены головы. В вену головы вводилась свежезамороженная плазма, при этом длительность инфузии составила 4 часа. При проведении такой манипуляции может формироваться не только пластинчатое кровоизлияние, но и некроз мягких тканей в месте инъекции. В ряде стран для проведения инфузий пользоваться сосудами мягких тканей головы запрещено.

У грудных детей кости черепа более тонкие, отсутствует диплоэтический слой, что предрасполагает к переломам, которые у них встречаются в 3 раза чаще, чем в возрастной группе 1-3 года. При проведении судебно-медицинского исследования трупа новорожденной повреждения костей черепа обнаружено не было, что также является одним из факторов, свидетельствующих о нетравматическом происхождении субдуральной гематомы правой теменно-затылочной области.

По данным литературы, в случае длительно протекавшей кислородной недостаточности у новорожденных макроскопически выявляют следующие патоморфологические признаки:

• Застойное полнокровие внутренних органов, особенно головного мозга и его мягких оболочек, легких, печени, почек и надпочечников.
• Кровоизлияния в подсерозные оболочки органов грудной клетки — под легочную плевру, эпикард, особенно в области венечного синуса и по ходу венечных сосудов, под капсулу вилочковой железы, реже - под диафрагмальную реберную плевру, а также в мягкие ткани средостения.
• Мелкие, а также нередко крупные кровоизлияния в вещество мозга, обычно в окружности боковых желудочков, иногда прорывающиеся в их полости; ограниченные субарахноидальные и субдуральные кровоизлияния (наиболее часто у недоношенных детей).
• Отек подкожной жировой клетчатки и рыхлой соединительной ткани, что наблюдается чаще у недоношенных, реже у доношенных новорожденных.
• В редких случаях при продолжительном кислородном голодании организма могут возникать мелкие кровоизлияния под серозными оболочками органов брюшной полости, а также кровоизлияния в вещество надпочечников.
• У плодов и новорожденных, умерших в условиях асфиксии, в толстой кишке находят небольшое количество мекония, иногда он отсутствует.
• У плодов, умерших до родов, а также у новорожденных, умерших вскоре после рождения, легкие находятся в состоянии полного ателектаза. Наряду с этим внутриутробное кислородное голодание ведет, как правило, к усилению дыхательных движений, и если они наступили до отхождения околоплодных вод, то в дыхательных путях можно обнаружить большое количество элементов аспирированных околоплодных вод и мекония. При значительной аспирации околоплодных вод легкие могут быть такого же размера, как дышавшие.

В данном случае при вскрытии трупа новорожденной были выявлены субдуральное кровоизлияние, кровоизлияние в желудочки мозга, застойное полнокровие внутренних органов и мелкие точечные кровоизлияния под легочную плевру.

Причиной гипоксии-асфиксии новорожденного чаще всего являются пневмопатии — поражения легких, имеющие невоспалительную природу. При производстве первичной экспертизы было сделано заключение, что выявленные при гистологическом исследовании лейкоцитарная и серозно-десквамативная пневмония и лейкоцитарный бронхит имеют «гипостатическую» этиологию. Отмеченные очаги острой эмфиземы, нерасправленные бронхи с «звездчатыми» поперечными срезами, формирование гиалиновых мембран, выраженный периваскулярный фиброз как проявление незрелости легочной ткани, а также наличие врожденной дисплазии ткани вилочковой железы (преждевременной жировой трансформации тимических долек) свидетельствуют в пользу внутриутробного происхождения пневмонического процесса.

Издавна говорят, что асфиксия новорожденных и родовая травма головного мозга «идут друг с другом рука об руку». Причем когда говорят о родовой травме головного мозга, то речь идет не обязательно об акушерской травме. Для ребенка, длительно развивавшегося в условиях хронической гипоксии внутриутробно, незрелого ребенка (прежде всего недоношенного), перенесшего тяжелую острую интранатальную гипоксию, травматичным может быть и нормальный родовой акт у матери, сам переход к внеутробной жизни особенно при производстве операции кесарева сечения, родовой стресс. Патологический ацидоз, избыток перекисных соединений липидов, гемодинамические и реологические, гемокоагуляционные расстройства, типичные у таких детей, вызывают метаболически-ишемическое поражение мозга, кровоизлияние в мозг и его оболочки.

Учитывая все ранее изложенное (включая степень недоразвития органов и систем новорожденной), судебно-медицинская экспертная комиссия не имеет объективных оснований однозначно утверждать, что при условиях своевременной и квалифицированной медицинской помощи у ребенка мог наступить благоприятный исход.

Естественно возникает вопрос, почему произошло такое расхождение в выводах об оценке происхождения субдуральной гематомы у недоношенной новорожденной девочки при производстве первичной судебно-медицинской экспергизы и последующей комиссионной экспертизе. Причинами могут быть такие объективные факторы, как недостаточность имеющейся первичной информации у эксперта; отсутствие доступа к широкому кругу медицинской литературы не только непосредственно по судебной медицине, но по целому ряду смежных специальностей; наличие целого спектра особенностей течения патологического процесса у детей, особенно у новорожденных и недоношенных, в отличие от таковых у взрослых.