Смерть молодой женщины в результате не диагностированной внематочной беременности

В условиях дефицита народонаселения России, смерть женщины детородного возраста по субъективным причинам – это, как минимум, усугубление существующей проблемы.

Наш случай заключается в том, что 16 апреля 2008 года гражданка Т. 1987 г.р. обратилась к врачу-гинекологу гарнизонного госпиталя Б. с жалобами на задержку менструации. 17.04.2008 г. гинекологом Б. гражданке Т. Был сделан миниаборт. После аборта Т. неоднократно обращалась к Б. с жалобами на боли в животе. По этому поводу врачом Б. ей было назначено лечение. 17 мая 2008 года ночью Т. скончалась в центральной районной больнице. Последующим патологоанатомическим исследованием установлено, что причиной смерти Т. явилась правосторонняя трубная беременность, осложненная самопроизвольным абортом по типу разрыва маточной трубы. Возникшее кровотечение, привело к развитию геморрагического шока и летальному исходу внематочной беременности. Детальный анализ случая в ходе ряда комиссионных судебно-медицинских экспертиз позволил конкретизировать хронологию событий:

- При обращении гражданки Т. 16.04.2008 г. к врачу-гинекологу Б., врачом были правильно установлены факт и срок беременности Т.

- Мини-аборт путем вакуум-аспирации полости матки как способ прерывания беременности Т., также имел формальные показания в этот период. Согласно регламентирующим документам, проведение мини-аборта путем вакуум-аспирации полости матки возможно до 20 дней задержки менструации. Это обусловлено тем, что при этом срок беременности ориентировочно соответствует 4-5 неделям, что делает возможные осложнения маловероятными. В данном сроке беременности еще не происходит изменения величины матки, изменяется только ее форма (становится округлой), а также происходит размягчение области перешейка (симптом Горвица-Гегара). Таким образом, устанавливается только факт беременности. В этом сроке беременности отсутствует один из важнейших симптомов прогрессирующей трубной беременности - несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности, и, наоборот, отсутствует важнейший симптом прогрессирующей беременности – соответствие роста величины матки сроку беременности.

В связи с этим перед проведением мини-аборта, проведения теста на беременность и бимануального осмотра на гинекологическом кресле, как это было сделано врачом Б. при обследовании Т., недостаточно. Эти исследования подтверждают только факт беременности, но не ее локализацию. По этой причине проведение УЗИ исследования перед мини абортом обязательно для подтверждения факта локализации плодного яйца в полости матки (приказ № 50 Министерства Здравоохранения РФ от 10.02.03 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях»). Гинекологом Б. это положение приказа №50 МЗ РФ было нарушено, так как УЗИ перед мини-абортом не производилось. Техника проведения мини-аборта Т. в госпитале соответствовала требованиям к данной манипуляции (Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи. М., 2006). Согласно указанным регламентирующим документам, через 7-10 дней после мини-аборта производится повторный осмотр женщины, включающий ультразвуковое исследование органов малого таза (приказ № 50-2003 г. МЗ РФ). Гинекологом Б. было повторно нарушено положение приказа №50 МЗ РФ, так как после мини-аборта УЗИ органов малого таза Т. не производилось. Гистологическое исследование абортивного материала проводится по показаниям (приказ МЗ РФ № 50-2003 г.). В данном случае, из объяснений гинеколога Б. следует, что она видела раздробленные ворсины хориона, что свидетельствует о том, что аспират был скудным, а с учетом того, что при визуальном исследовании не представляется возможным отличить раздробленные ворсины хориона от элементов эндометрия, означает, что были показания для гистологического исследования аспирата (приказ № 50-2003 г. МЗ РФ). Таким образом, гинекологом Б. и на этом этапе медицинской помощи нарушены положения приказа № 50 МЗ РФ.

При осмотре через 10 дней, после миниаборта, пациентка предъявляла жалобы на боли в правом боку, что характерно для клиники трубной беременности, так как выскабливание полости матки является провоцирующим фактором для ее прерывания (разрыв трубы или трубный аборт). Больная указывала врачу (согласно материалам дела) на то, что не исчезли сомнительные и вероятные признаки беременности (в частности нагрубание молочных желез). Этот факт, без сомнения, также свидетельствует в пользу прогрессирования беременности. Больная отмечала стойкий болевой синдром, стихающий после акта дефекации. Согласно данным медицинской литературы и практики, для прогрессирующей трубной беременности характерны боли в области придатков матки с иррадиацией в задний проход. При осмотре на гинекологическом кресле у Т. были отмечены пастозность и болевой синдром в области правых придатков матки. 05.05.08 Т. обращается повторно к врачу Б. с жалобой на интенсивные боли в области правых придатков матки.

Грубым дефектом медицинской помощи в этом периоде явилось и то, что при известном факте беременности и отсутствии УЗИ органов малого таза, врач не провел стандартное исключение трубной (прогрессирующей) беременности, а именно, тест на беременность и УЗИ органов малого таза. (Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи. М., 2006).

Диагноз о воспалении придатков матки у Т. в постабортном периоде не обоснован так как:

• - нет данных о воспалительной реакции анализа крови и мазка;
• - нет эффекта от антибактериальной и противовоспалительной терапии, проводимой в период с 05.05.08 по 17.05.08;
• - возникновение болевого синдрома на фоне профилактической антибактериальной терапии после мини-аборта (трихопол, доксициклин);
• - не проводится УЗИ скрининг.

Осложненное течение послеабортного периода у Т., при отсутствии эффекта от антибактериальной терапии в течение более 7 дней, требовало направления больной на стационарное обследование и лечение. В стационаре отсутствие эффекта от антибактериальной терапии в течение 48-72 часов при наличии образования в придатках матки явилось бы показанием к проведению диагностической лапароскопии, что является 100% методом диагностики прогрессирующей трубной беременности, и способствует не только сохранению жизни женщины, но и ее генеративной функции. Тактика врача Б. и в этом случае противоречила установленным МЗ РФ правилам.

При условии нахождения женщины вне лечебного учреждения, как это имело место с Т., в случае разрыва маточной трубы и массивного внутрибрюшного кровотечения ситуация переходит в ранг ургентной и исход ее зависит только от фактора времени, за которое больная попадет на операционный стол. Чем больше время, тем больше величина внутрибрюшного кровотечения, и тем вероятнее смертельный исход, что и имело место в случае с Т. Диагностика разрыва маточной трубы с массивным внутрибрюшным кровотечением не представляет трудностей и требует максимально быстрой транспортировки с проведением в ходе ее внутривенной инфузии кровезамещающих препаратов в стационар хирургического профиля, что дает шанс сохранить жизнь пациентке. Поступление пациентки в стационар в стадии неуправляемого шока приводит к закономерному летальному исходу. Вариант транспортировки Т. в лечебное учреждение и ее смерть подтверждают эту очевидную истину. Наиболее оптимальным способом профилактики материнской смертности от внематочной беременности является ее диагностика на стадии прогрессирующей трубной беременности и своевременное направление в стационар для проведения оперативного лечения. Золотым стандартом диагностики прогрессирующей трубной беременности является: анализ крови на ß – ХГЧ, при котором выявляется несоответствие количества этого гормона должному при данном сроке беременности; УЗИ – отсутствие в полости матки плодного яйца и обнаружение его вне полости матки. В оказании неотложной хирургической медицинской помощи гражданка Т. нуждалась со дня ее обращения – 16 апреля 2008 г. – к врачу-гинекологу , в связи с наличием у нее внематочной трубной беременности, единственным исходом которой мог быть ранний самопроизвольный разрыв патологического плодовместилища с возникновением опасного для жизни женщины внутреннего кровотечения.

Поскольку врачом-гинекологом не были выполнены требования приказа № 50 МЗ РФ от 10.02.2003 г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях» и «Руководства по амбулаторно-поликлинической помощи» 2006 г., у Т. не была в ранние сроки диагностирована внематочная трубная беременность, а ее прогрессирование вне адекватной терапии и наблюдения больной в лечебном учреждении, привело к закономерному исходу в виде разрыва правой маточной трубы с острым внутрибрюшным кровотечением. Разрыв правой маточной трубы у Т. 17 мая 2008 г. с возникновением у нее угрожающего жизни состояния в результате острого массивного внутреннего кровотечения, обусловлен дефектом оказания медицинской помощи Т. с не диагностированием у нее внематочной трубной беременности. Геморрагический шок (III-IV) тяжелой степени, развившийся у Т. при не диагностированной внематочной беременности в результате разрыва маточной трубы, являлся опасным, угрожающим жизни состоянием, и, в соответствии с медицинскими критериями квалифицирующих признаков, относится к тяжкому вреду здоровью.

Таким образом, причинная связь между дефектом медицинской помощи, состоящим в не диагностировании у женщины в ранние сроки внематочной трубной беременности, развившимся у больной при разрыве маточной трубы угрожающим жизни состоянием и последующей смертью больной с клинической картиной шока тяжелой (III-IV) степени, носит однозначный, прямой характер.

Настоящий вывод экспертной комиссии явился для следствия основанием для привлечения врача-гинеколога Б. к юридической ответственности.