Судебномедицинская квалификация закрытой травмы мозга у детей

Для судебной медицины в проблеме изучения закрытой черепномозговой травмы имеются неразрешенные вопросы, среди них клинические обоснования оценки тяжести повреждения применительно к законодательству СССР.

Отражением потребностей практики служат работы, посвященные квалификации, например, сотрясения мозга (Н. В. Бондаренко, С.Б. Гольдштейн, Б.З. Кобаков и И.А. Концевич, К. Мянник и др.). Однако эти работы касаются травмы у взрослых; только Ю.Л. Мельников обращает внимание на особенности клинического течения травм мозга у детей.

Педиатры единодушно подчеркивают своеобразие острого и отдаленного периодов травм мозга в детском возрасте [Н.Г. Дамье, В.Н. Зиновьева, Н.П. Пашина и М.А. Балезин, Т.А. Хилкова, Пассарже (Е. Passarge) и др.].

Экспертная оценка тяжести повреждений при закрытой черепномозговой травме у детей трудна, особенно применительно к нормам нового УК РСФСР.

Мы проанализировали практику проведения подобных экспертиз, изучив 154 акта судебномедицинского освидетельствования.

Соответственно действовавшим до 1961 г. медико-юридическим нормам оценки тяжести повреждений, наш материал распределился следующим образом: группа тяжких повреждений представлена 50 наблюдениями, легких, причинивших расстройство здоровья, — 77 и легких, не причинивших расстройства здоровья, — 27 наблюдениями.

Тяжкие повреждения экспертами определяются в основном по критерию опасности для жизни в момент нанесения, которая обусловливается не только тяжестью травмы мозга, но и другими повреждениями, порой определяющими всю клиническую картину тяжкого состояния. При тяжелой травме мозга после относительно длительного «хаотического периода» выявляются симптомы, свидетельствующие об ушибе мозга и кровоизлиянии в полость черепа. Данный вид травмы часто сочетается с переломами костей черепа.

Нам встретились 2 случая, когда к тяжким были отнесены повреждения, вызвавшие «душевную болезнь». Диагностика заболевания и связь его с травмой устанавливались при участии невропатолога и психиатра.

В группу легких повреждений, причинивших расстройства здоровья, по нашим материалам, относятся, с одной стороны, легкое и среднее сотрясения мозга, а с другой — закрытая травма в виде ушибов с субарахноидальными кровоизлияниями и вдавленными переломами костей.

Продолжительность стационарного лечения в этой группе составляет 10—13 дней. В этой связи необходимо указать, что сюда вошли случаи, в которых коммоции сочетается с повреждениями иной локализации (перелом ребер, ключиц и др.), влияющими на длительность пребывания в больнице.

Анализ экспертиз закрытых травм мозга у детей, квалифицированных как легкие, не причинившие расстройства здоровья, показал, что к ним относят такие, когда при изучении истории болезни или при освидетельствовании не устанавливается объективных симптомов, подтверждающих диагноз сотрясения мозга. При этом эксперт не использует критерия длительности всего периода лечения: средние показатели пребывания в стационаре для этой группы — 6,8—8,5 дня. Наконец, будучи недостаточно знакомым с клиникой травм мозга в детском возрасте, эксперт применяет критерии, предложенные для квалификации травм мозга у взрослых, и квалифицирует сотрясения мозга как повреждения легкие, не причинившие расстройства здоровья.

С целью изучения клиники закрытых травм мозга в детском возрасте мы изучили 208 историй болезни и наблюдали 29 детей, перенесших травму головы и лечившихся в больнице имени Н. Ф. Филатова (Москва).

Все 237 наблюдений были подразделены на возрастные группы:

• первая группа (до 1 года) — 25 наблюдений;
• вторая группа (1—4 года) — 33;
• третья группа (4—7 лет) — 36;
• четвертая группа (7—40 лет) — 67;
• пятая группа (10—13 лет) — 61;
• шестая группа (13—15 лет) —15 наблюдений.

Из них мальчиков—63,3%, девочек — 36,7%.

Для более полного выявления клинической картины применительно к судебномедицинской практике выделены 3 группы травм: первая группа включает «чистые» сотрясения мозга (81,02%); вторая группа — ушибы и кровоизлияния в мозг (1,26%); третья группа — черепно-мозговая травма (17,72%).
Сотрясения мозга — самая частая форма закрытой черепно-мозговой травмы и вместе с тем наиболее трудная для судебномедицинской оценки тяжести повреждения. Чтобы наглядно представить особенности клиники острого периода коммоции в детском возрасте, сопоставим на таблице частоту некоторых симптомов у детей и взрослых.

Таблица 1

В табл. 1 видны некоторые особенности в частоте признаков, зависящие от возраста пострадавшего. Дети реже жалуются на головную боль и головокружение, при этом головокружение можно выявить только с 4—7-летнего возраста. Наоборот, рвота у детей всех возрастов наблюдается чаще. Потеря сознания настолько редка и кратковременна, что обычно не улавливается, с 7—10 лет она фиксируется с большим постоянством.

Среди неврологических симптомов чаще выявляются кожные рефлексы, а патологические симптомы при сотрясении мозга почти не встречаются. Неврологическая симптоматика очень бедна и кратковременна, как и другие симптомы сотрясения мозга, и выявляется с 4—7 лет. У 32% пострадавших детей отклонений со стороны нервной системы не найдено.

Скудность ранней симптоматики требует выявления признаков травмы со стороны других систем. Возможно, что температурная реакция, изменение морфологического состава крови и другие показатели нарушения функции организма при травме мозга могут служить подспорьем в диагностике заболевания.

Для диагностики повреждений мозга, контроля за эффективностью лечения и для выявления ранних признаков осложнений имеет значение электроэнцефалография [И. П. Бехтерева, П. Н. Мельничук, Мелин (Melin) и др.]. Однако, учитывая условия судебномедицинской практики, мы не применяли этот метод при наших наблюдениях.

Перечисленные симптомы сотрясения мозга постепенно исчезают, улучшается общее состояние, нормализуются функции организма, но
все же при выписке остаются некоторые неврологические знаки и астенический фон. Осмотр ребенка после выписки из больницы позволяет уточнить диагностику и тяжесть травмы.

Длительность стационарного лечения при сотрясении мозга — 7,3 дня. При выписке врачи постоянно указывают, что ребенку требуется постельный режим в течение 6—10 дней, после чего надо обращаться к районному педиатру или невропатологу.

Вторая группа — ушибы и кровоизлияния — в «чистом» виде встречается довольно редко (1,26%). После «хаотического периода» выявляется локальная симптоматика (моторная афазия, парезы и параличи конечностей и др.), свидетельствующая об ушибе мозга и кровоизлиянии. Эпидуральное кровоизлияние нами не наблюдалось. Клиника названных форм в первый момент была исключительно тяжелой, но через несколько дней дети выходили из этого состояния и быстро поправлялись, что создавало впечатление абортивности течения, легкости травмы по сравнению с травмами у взрослых.

Третья группа — сотрясение, ушиб и кровоизлияния в мозг, сочетающиеся с переломами черепа. Тут четко выступают 2 варианта — переломы черепа, сопровождающиеся сотрясением мозга, и переломы черепа, сопровождающиеся ушибом и кровоизлиянием в мозг.

Наиболее часто переломы черепа встречаются у грудных детей и в младшем дошкольном возрасте. Для этого возраста основным диагностическим показателем служит рентгенологическое выявление трещин костей. При этом как со стороны общего состояния, так и нервной системы не удается обнаружить грубой патологин, а в 26,19% неврологическая симптоматика вообще отсутствует. Частота и разнообразие неврологических симптомов не отличаются от «чистых» сотрясений мозга. Длительность же стационарного лечения резко возрастает — в среднем до 16 дней. Но не срок лечения, а характер травмы служит показателем тяжести повреждения.

Другой вариант этой группы составляют переломы черепа, сочетающиеся с ушибом и кровоизлиянием; характерно грубое повреждение мозга с выраженной картиной тяжелого общего состояния. Здесь тоже можно отметить относительную легкость клинических проявлений. Многочасовая потеря сознания, изменение ритма дыхания встречаются редко, «хаотический период» короче, но неврологическая симптоматика держится длительно. Даже после выписки из больницы выявляются патологические симптомы.

Острый период травмы не исчерпывает заболевания, остаются те или иные патологические состояния, которые или со временем исчезают или, наоборот, прогрессируют. Задача эксперта — определить тяжесть повреждения по совокупности всей' клинической картины. Если установить исход травмы невозможно, учитывается ее обычное течение.

Для выяснения наиболее частого исхода мы повторно обследовали 183 детей, находившихся в больнице имени Н. Ф. Филатова.

По поводу осложнений после травм мозга у детей в литературе имеются многочисленные данные. Так, Ю.М. Орестенко наблюдал 71,1% остаточных явлений после травм мозга, В. Н. Зиновьева — 76%, М. Е. Рошаль — 49%, а Е. Г. Сухарева в 25% случаев нашла только эпилепсию. Ланге-Гозак и Неверман (Н. Lange-Gosack и Е. Nevermann) у 54 повторно осмотренных детей установили остаточные явления, из них только 14 детей испытывали незначительные затруднения в школе и на производстве.

Наши данные показывают 58,4% осложнений после травмы мозга у детей при давности от одного года до 4 лет. Процент остаточных явлений и расширение диапазона зависит от тяжести травмы. Но и после незначительных травм, которые подвергались амбулаторному лечению, наблюдаются тяжелые осложнения. В нашей практике имелись случаи прогрессирующей водянки головного мозга. В этом отношении неблагоприятно течение травм, полученных в раннем возрасте, когда остаточные явления серьезнее, и появляются постепенно, через несколько лет. Причинная связь с травмой в таких случаях устанавливается с трудом.

Мы распределили наш материал на 4 клинических варианта: травматическая церебрастения — 34,4%, травматическая церебропатия —
19,1%, травматическое слабоумие — 3,8%, травматическая эпилепсия — 1,1%.

Не останавливаясь на клинической картине вариантов остаточных явлений, укажем на развитие и успеваемость детей при наличии у них осложнений.
Астенические состояния не оказывают резкого влияния на общее развитие детей всех возрастов. Постоянные головные боли, головокружения и другие вазо-вегетативные реакции ограничивают подвижность детей, порождают раздражительность, замкнутость и отчужденность от коллектива. Церебрастения ведет к снижению успеваемости, ограничению занятиями физкультурой.

Травматическая церебропатия — более тяжелое осложнение. При ней возникают постоянные конфликты, связанные с неправильным поведением ребенка. Заметно снижается успеваемость в школе, в результате чего дети остаются на второй год или переводятся в вспомогательные школы.

Дети с травматическим слабоумием составляют контингент психоневрологических диспансеров. Они подлежат обучению при легких степенях слабоумия в специальных школах, где прививаются определенные навыки к труду. Заболевание протекает чаще медленно и выявляется при поступлении ребенка в школу, где впервые обращают внимание на его низкий интеллектуальный уровень. При травматической эпилепсии прогноз зависит от наслаивающейся астенизации личности и снижения интеллекта.

Последствия распределились следующим образом.

Таблица 2

Из табл. 2 видно, что среди травм, квалифицированных как легкие без расстройства здоровья, отмечаются длительные заболевания типа церебрастении или церебропатии. Факт обнаружения остаточных явлений не укладывается в формулировку: «кратковременного ослабления функции органа или незначительного скоропреходящего заболевания».

Повреждения, квалифицированные как легкие, не опасные для жизни, но причинившие расстройство здоровья, вызывают более тяжелые осложнения, чаще характера неребропатий.

Практика судебномедицинских экспертиз детей, перенесших закрытую травму мозга, показывает, что при диагностировании церебрасте- нии определяют нуждаемость в дополнительном питании, которое предоставляется в течение 1—3 лет. При травматической церебропатии в течение первых одного-двух лет устанавливают необходимость в санаторно-курортном лечении, затем рекомендуют дополнительное питание. В дальнейшем, уже по достижении пострадавшим 16-летнего возраста, проводят определение процента утраты общей трудоспособности.

В своей судебномедицинской деятельности мы придерживаемся метода полного и всестороннего изучения случаев закрытых травм черепа у детей. Не ограничиваясь знакомством с историями болезни, подвергаем пострадавшего ребенка освидетельствованию. Участие кон- сультанта-невропатолога желательно, а в сложных и неясных случаях обязательно. Следует отметить, что нужно привлекать к участию в таких экспертизах психоневрологов, знакомых с детской патологией. Освидетельствование производится независимо от давности травмы, иногда повторно через 2—4 месяца. Ознакомление с амбулаторной картой и характеристикой из школы позволяет в сомнительных случаях решить вопрос о факте бывшей травмы, проследить течение заболевания и определить возможный исход.

Выводы

1. Закрытая травма мозга в детском возрасте в остром периоде протекает легко, но весьма часто сопровождается неблагоприятными последствиями, что обнаруживается при изучении отдаленных результатов. Потенциальная опасность таких последствий дает основание считать травму мозга у детей в отношении прогноза более тяжелой, чем у взрослых. Исходя из этого, при установлении тяжести повреждений мозга у детей должны определяться экспертные критерии.
2. Диагностику травм мозга детского возраста следует основывать на сопоставлении данных истории болезни и других медицинских документов с результатами обязательно проводимого освидетельствования пострадавшего ребенка вне зависимости от давности травмы.
3. К тяжким телесным повреждениям (ст. 108 УК. РСФСР, ред. 1960 г.) следует относить ушибы мозга и кровоизлияния в мозг, сопровождающиеся грозными симптомами в «хаотическом периоде», повреждения мозга с переломами свода или основания черепа, а также повреждения, повлекшие травматическую церебропатию, слабоумие или эпилепсию.
4. К менее тяжким телесным повреждениям (ст. 109 УК РСФСР, ред. 1960 г.) следует относить сотрясения мозга с типичной для детского возраста клинической картиной или такие сотрясения мозга, которые при повторном осмотре ребенка через 4—6 недель позволяют выявить остаточные явления в виде травматической церебрастении.