Неизгладимое обезображивание лица вследствие переломов костей лицевого черепа

В данной работе рассмотрена возможность использования квалифицирующего признака неизгладимого обезображивания лица для определения тяжести вреда здоровью при переломах костей лицевого черепа. Исследовали 750 случаев судебно-медицинских экспертиз с травмами в области лица, выполненных в Бюро судмедэкспертизы Департамента здравоохранения города Москвы в 2014–2018 годах, в том числе с переломами костей лицевого черепа – 51 случай. При изучении заключений судебно-медицинских экспертиз определяли характер переломов костей лицевого черепа, фиксировали наличие признаков неизгладимой посттравматической деформации мягких тканей лица. Установлено, что из всех изученных случаев неизгладимость повреждений зафиксирована только один раз (1,9 %), а поиски признаков посттравматической деформации лица не осуществлялись ни разу. В связи с этим нами предложен алгоритм для выявления посттравматических деформаций мягких тканей лица при переломах лицевого черепа. Алгоритм предусматривает установление неизгладимости повреждений, повторное освидетельствование, сравнительное сопоставление изображений лица до и после причинения травмы с использованием методов доказательной медицины.

Введение

По данным литературных источников, имеется тенденция увеличения тяжелых и сочетанных травм лица с переломами костей лицевого черепа [4]. Количество судебно-медицинских экспертиз и исследований в случаях челюстнолицевых травм также возрастает. В структуре переломов костей лицевого черепа повреждения скулоорбитального комплекса по частоте занимают второе место [3]. Среди переломов глазницы чаще встречаются повреждения ее нижней стенки. Повреждения стенок орбиты сопровождаются выраженной деформацией глазничной области, дислокацией жировой клетчатки и глазодвигательных мышц в область перелома. Данные нарушения приводят к развитию посттравматической деформации и утрате эстетического облика человека. Изменяется конфигурация и объем орбиты, возникают энои гипофтальм, функциональные нарушения [1, 7]. Цель работы заключалась в возможности использования квалифицирующего признака неизгладимого обезображивания лица для определения тяжести вреда здоровью при переломах костей лицевого черепа.

Неизгладимое обезображивание лица в Постановлении Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 года № 522 г. Москва «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» указано как самостоятельный квалифицирующий признак тяжкого вреда здоровью. В пункте 6.10 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 г. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (далее Приказ № 194н) говорится, что степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, выразившаяся в неизгладимом обезображивании его лица, определяется судом, а производство судебно-медицинской экспертизы ограничивается установлением неизгладимости данного повреждения, а также его медицинских последствий в соответствии с Медицинскими критериями. Там же дано определение неизгладимости повреждений лица: «Под неизгладимыми изменениями следует понимать такие повреждения лица, которые с течением времени не исчезают самостоятельно (без хирургического устранения рубцов, деформаций, нарушений мимики и прочее, либо под влиянием нехирургических методов) и для их устранения требуется оперативное вмешательство (например, косметическая операция)».

Многоэтапная процедура установления неизгладимого обезображивания лица и соответствующей степени тяжести причиненного вреда здоровью основана на четком разделении юридической (установление обезображивания) и медицинской (определение неизгладимости) компетенций, реализуемых в определенной последовательности. Первоначальным действием в указанной последовательности компетенций является установление неизгладимости повреждений. Согласно Приказу № 194н неизгладимыми повреждениями лица являются не только рубцы, но и «деформации, нарушения мимики и прочее». Поэтому деформации мягких тканей лица, образовавшиеся в исходе заживления переломов костей лицевого черепа и соответствующие проекции этих переломов, отвечают формулировке Приказа № 194н о неизгладимых повреждениях лица. Нами предпринята попытка изучить случаи с переломами лицевого черепа и разработать алгоритм по определению неизгладимых деформаций лица в исходе таких повреждений.

Материал и методы

Изучены заключения 750 судебно-медицинских экспертиз с повреждениями в области лица, в том числе 51 экспертизы с переломами костей лицевого черепа. Анализировались заключения, выполненные в Бюро судмедэкспертизы Департамента здравоохранения города Москвы в период с 2014-го до 2018 года. Фиксировались и сопоставлялись вопросы и ответы об установлении изгладимости, характере переломов костей черепа. При исследовании использовали методы сравнения, вычисления относительных показателей. Сопоставлялись полученные и литературные данные. С учетом данных критического анализа выполненных повторных и комиссионных экспертиз предложены критерии по построению алгоритма для научного обоснования взаимной обусловленности переломов костей черепа и неизгладимых деформаций мягких тканей лица.

Результаты исследования

В структуре изученных переломов лицевых костей выявлено наличие переломов костей носа (28 случаев), переломов костей скулоорбитального комплекса (13 случаев), переломов нижней челюсти (6 случаев), многооскольчатых переломов в пределах нескольких смежных костей лицевого скелета (4 случая).

Вопросы об установлении неизгладимости имеющихся переломов содержались в 8 назначенных экспертизах, а ответы на данный вопрос были даны лишь в 6 случаях (12,07 %). В 3 наблюдениях на вопрос об изгладимости в ответе сообщалось об отсутствии каких-либо повреждений в области лица. В 2 случаях повреждения были оценены как изгладимые и только в одном случае – как неизгладимые.

В алгоритм по установлению неизгладимых деформаций лица при переломах лицевых костей были включены:

1. Установление факта неизгладимости переломов костей лицевого черепа при проведении первичного освидетельствования.
2. Информирование следователя о необходимости повторного освидетельствования при установившемся исходе травмы для установления наличия (или отсутствия) признаков неизгладимых деформаций мягких тканей лица.
3. Сравнительное сопоставление изображений с наличием неизгладимых деформаций мягких тканей лица до и после причинения травмы с использованием методов доказательной медицины.

Иллюстрацией к порядку сравнительного сопоставления изображений лица до и после причинения травмы с наличием неизгладимых деформаций лица может служить следующий случай с переломами нижней стенки левой глазницы (рис. 1).

А – до травмы Б – после травмы
Рис. 1. Деформации мягких тканей лица в левой глазничной и носовой области, обусловленная переломами нижней стенки левой глазницы

Обсуждение результатов и заключение

Проведенный нами анализ судебно-медицинских экспертиз и исследований в случаях челюстно-лицевой травмы дает основание считать, что она имеет значительный удельный вес среди других повреждений, а также весьма разнообразный характер. Переломы костей лицевой части черепа встречаются чаще переломов других локализаций в связи с особенной уязвимостью лица.

При производстве судебно-медицинских экспертиз по поводу переломов костей лицевого черепа необходимо устанавливать неизгладимость повреждений. В то же время результаты выполненных исследований показали, что удельный вес судебно-медицинских экспертиз и исследований, в которых решался вопрос о неизгладимости повреждений, предельно низок. Низкой оказалась и частота встречаемости задаваемых вопросов о неизгладимости повреждений лица (15,7 %) в постановлениях следователей.

Установленные нами показатели частоты ответов на вопросы об установлении изгладимости (неизгладимости) повреждений в области лица при производстве судебно-медицинских экспертиз согласуются с доступными литературными данными [2, 6].

Таким образом, в настоящее время имеет место недооценка развития неизгладимых деформаций в исходе заживления переломов костей лицевого черепа и, как следствие, отсутствие должной настороженности при определении тяжести причиненного вреда здоровью по квалифицирующему признаку неизгладимого обезображивания лица.

Предлагаемый нами алгоритм по установлению неизгладимой деформации лица включает в себя: установление неизгладимости повреждений при судебно-медицинской экспертной оценке переломов костей лицевого черепа; повторное освидетельствование пострадавших; сравнительное сопоставление изображений с наличием неизгладимых деформаций мягких тканей в области лица до и после травмы с использованием методов доказательной медицины.

Список литературы

1. Бабкина, Т.М. Современные подходы к диагностике травм челюстнолицевой области / Т.М. Бабкина, Е.А. Демидова. – Текст : непосредственный // Світ медицини та біології. – 2013. – № 4. – С. 32–37.
2. Бернадский, Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области / Ю.И. Бернадский. – Текст : непосредственный. – М. : Мед. лит., 1999. – 456 с.
3. Гришенкова, Л.Н. Переломы костей средней зоны лица: судебно-медицинская экспертиза / Л.Н. Гришенкова и др. – Текст : непосредственный. – Минск : Вышэйшая школа, 2015. – С. 101–156.
4. Лепилин, А.В. Клинико-статистический анализ травматических повреждений челюстно-лицевой области и их осложнений по материалам работы отделения челюстно-лицевой хирургии за 2008–2012 годы. – Текст : непосредственный // Сарат. науч.-мед. журн. – 2013. – Т. 9, № 3. – С. 23–28.
5. Особенности реконструкции стенок орбиты при лечении травматических повреждений лицевого скелета / Е.А. Дурново, Н.Е. Хомутинникова, Н.В. Мишина, А.О. Трофимов. – Текст : непосредственный // Мед. альм. – 2013. – № 5 (29). – С. 19–25.
6. Плотников, В.С. Алгоритмы описания посттравматической деформации лица при производстве судебно-медицинских экспертиз. Внезапная смерть в молодом возрасте: факторы риска / В.С. Плотников, Ю.У. Морозов. – Текст : непосредственный. – М. : Изд-во Сечен. ун-та, 2019. – С. 118–119.
7. Плотников, В.С. Неизгладимость повреждений как следствие переломов костей лицевого скелета / В.С. Плотников, Ю.Е. Морозов. – Текст : непосредственный // Актуальные проблемы судебной медицины: сб. тез. науч.- практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 200-летию со дня рождения Д.Е. Мина, 27–28 марта 2018 г. – М. : Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, 2018. – С. 102–103.