Актуальные вопросы проведения судебно-медицинских экспертиз при травмах глаз

Проведение судебно-медицинских экспертиз по определению степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека в результате травмы глаз, которая приводит к потере зрения или полной слепоте, является одной из сложных в практике судебно-медицинского эксперта.

Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, предусматривает п. 6.3 – потеря зрения как полная стойкая слепота на оба глаза или такое необратимое состояние, когда в результате травмы, отравления либо иного внешнего воздействия у человека возникло ухудшение зрения, что соответствует остроте зрения, равной 0,04 и ниже. Потеря зрения на один глаз оценивается по признаку стойкой утраты общей трудоспособности. Определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в результате потери слепого глаза проводится по признаку длительности расстройства здоровья.

Имеющаяся таблица процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин (приложение к Медицинским критериям) указывает на п. 24 – снижение остроты зрения каждого глаза в результате прямой травмы, где за основу берется острота зрения до и после травмы. В примечаниях к данному пункту есть указание, что при отсутствии или противоречивости сведений об остроте зрения до травмы следует ориентироваться на остроту зрения неповрежденного глаза.

В основной массе проведение данного вида экспертиз при наличии всех вышеуказанных условий: наличие данных об остроте зрения до травмы, медицинских документов с динамическим наблюдением после травмы глаза с наличием данных об остроте зрения после травмы, не вызывает особых трудностей. Сложность многих судебно-медицинских экспертиз состоит в получении данных об остроте зрения до травмы, так как это связано с заявлением ходатайств об истребовании амбулаторных медицинских карт обследуемых (как из государственных лечебных учреждений, так и из частных), а при их отсутствии – данных из военкоматов (у мужчин до 27 лет) или данных периодических медицинских осмотров и т.д. И даже при отсутствии либо противоречивости данных об остроте зрения до травмы есть выход – ориентироваться на остроту зрения неповрежденного глаза, как на это указывает приложение к п. 24 Таблиц. Однако и этот, очень удобный, пункт не решает всех проблем.

Приводим случай из нашей практики. Из постановления известно, что 10 августа 2019 года во время драки нападавший гр. Х., навалившись сверху на гр. Т., с силой давил большими пальцами на глаза. После чего гр. Т. проснулся утром, у него был опухший правый глаз и левый налитый кровью, бригаду СМП вызывать не захотел, так как думал, всё заживет. С 17 августа 2019 года зрение у гр. Т. стало ухудшаться, в связи с чем был доставлен в ГАУЗ АО «АОКБ». Из медицинской карты № 16467 стационарного больного МХГ ГАУЗ АО «АОКБ» известно, что гр. Т. находился на лечении с 17.08 по 26.08.2019 года. При поступлении жалобы на боль в правом глазу, слепоту обоих глаз, обильное гнойное отделяемое, выраженный отек верхнего века справа. Офтальмологический статус. Острота зрения справа – 0, слева – сомнительная светопроекция. Правый глаз: выраженный отек век, экзофтальм, выраженный хемоз, обильное количество отделяемого, отек роговицы, глубжележащие среды не офтальмоскопируются. Левый глаз: передний отрезок и придаточный аппарат глаза – смешанная инъекция, роговица – отек, из носа кровоизлияние, гифема, глубжележащие среды не детализируются. На КТ орбит от 17.08.2019 года: глазницы развиты правильно, имеют форму пирамид, контуры стенок четкие и ровные. Глазные яблоки расположены в полости глазниц, имеют шаровидную форму, четкие и ровные контуры. Содержимое правого стекловидного тела неоднородное, определяется утолщение задней стенки правого глазного яблока (утолщение сетчатки в медиальном и заднем отделах глазного яблока). Парабульбарная клетчатка правой орбиты уплотнена (инфильтрирована), в переднем отделе единичные фрагменты глаза. Определяется правосторонний экзофтальм. Мягкие ткани правой орбиты утолщены. Деструктивные и травматические изменения стенок правой глазницы не выявлены. Содержимое левого стекловидного тела однородное. Зрительные нервы имеют четкие ровные контуры и правильный ход, не утолщены. Мышцы глазных яблок расположены обычно, не утолщены. УЗИ глаз от 17.08.2019 года: справа стекловидное тело негомогенное, неоднородной структуры, повышенной эхогенности (гной? гемофтальм?), с гипоэхогенными участками, хрусталик расположен обычно, неоднородный, межтканевый отек верхнего и нижнего века. Слева стекловидное тело гомогенное, хрусталик расположен обычно, сосудистая и сетчатая оболочки не изменены. 19.08.2019 года выполнена операция – эвисцерация правого глаза. 20.08.2019 года выполнена операция – промывание передней камеры, ревизия склерального разрыва левого глаза. При ревизии радужка промыта раствором гентамицина, вправлена в склеральный разрыв, склера ушита, конъюнктива ушита. Гистология удаленного правого глаза от 26.08.2019 года. Во всех структурах острое гнойное некротическое воспаление. При выписке: острота зрения справа – анофтальм, слева – сомнительная светопроекция. Диагноз заключительный клинический: панофтальмит справа, контузия тяжелой степени, тотальная гифема, гемофтальм, отслойка сетчатки, вторичная глаукома, подконъюнктивальный разрыв склеры левого глаза (травма 10.08.2019 года). Выписан в удовлетворительном состоянии.

Для окончания судебно-медицинской экспертизы были запрошены медицинские карты с данными об остроте зрения гр. Т. до травмы. Из ответа следователя известно, что истребовать медицинские документы, подтверждающие обращения гр. Т. к врачу-офтальмологу, не представляется возможным, так как согласно ответам из медицинских организаций, подведомственных министерству здравоохранения Амурской области, гр. Т. за медицинской помощью к врачу-офтальмологу никогда не обращался.

При выполнении данной судебно-медицинской экспертизы мы столкнулись с проблемой, которую имеющиеся правила определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, устранить не смогли.

Согласно примечанию к п. 24 Таблиц, при отсутствии остроты зрения до травмы нужно ориентироваться на остроту зрения неповрежденного глаза. Но у гр. Т. отсутствуют данные об остроте зрения до травмы, и у гр. Т. были повреждены оба глазных яблока!

Так как гр. Т. обратился слишком поздно за медицинской помощью, когда уже развились гнойные осложнения правого глаза, офтальмологи не смогли установить остроту зрения правого глаза, факт травмы правого глаза и причину панофтальмита (травматический либо нетравматический). В результате панофтальмита правый глаз был удален, и как следствие – «неповрежденного» глаза, с судебно-медицинской точки зрения, для оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью травмой левого глаза, не осталось.

В результате у гр. Т. была выявлена тупая травма левого глазного яблока тяжелой степени с разрывом склеры, кровоизлияниями в переднюю камеру и в стекловидное тело, с отслойкой сетчатки. Однако степень тяжести вреда, причиненного здоровью, согласно п. 27 Приказа Минздравсоцразвития России «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» от 24 апреля 2008 года № 194н определена не была. Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, не определяется, если: медицинские документы отсутствуют либо в них не содержится достаточных сведений, в том числе результатов инструментальных и лабораторных методов исследований, без которых не представляется возможным судить о характере и степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

Данная статья носит дискуссионный характер.