О методах исследования сердца и его артерии

При изучении материалов судебномедицинских исследований трупов лиц, умерших скоропостижно от атеросклероза коронарных артерий сердца, мы убедились, что практика экспертов отражает методику вскрытия артерий сердца по Г.В. Шору и А.И. Абрикосову. Разрабатывая вопрос о скоропостижной смерти, мы использовали предложенную сотрудниками лаборатории, руководимой Н.Н. Аничковым, методику исследования коронарных артерий сердца: вскрытие отпрепарированных подэпикардиальных ветвей этих артерий на всем их протяжении до мельчайших разветвлений.

Наши наблюдения над применением указанных методик показывают, что они приводят к различным и даже противоречивым диагностическим результатам. . При вскрытии коронарных артерий по методу Г.В. Шора и А.И. Абрикосова в качестве ближайшей причины смерти в 76,8% случаев устанавливается острая сердечно-сосудистая недостаточность вследствие функциональных нарушений коронарного кровообращения; органические осложнения атеросклероза коронарных артерий встречаются в 23,2% случаев, из них в 10,2% случаев был отмечен тромбоз артерий сердца. При исследовании же коронарных артерий по методу, разработанному лабораторией, руководимой Н.Н. Аничковым, тромбоз их наблюдался в 62% случаев. Следовательно, в подавляющем большинстве случаев причиной смерти явились органические поражения коронарных артерий, а не функциональные расстройства кровообращения.

В актах судебномедицинского исследования трупов мы ни разу не встретили указаний на множественный тромбоз; по нашим же данным, такой тромбоз явление не столь редкое. Число случаев, когда одновременно наблюдаются тромбы в 2—4 стволах системы венечной артерии, составляет 12,6% к общему числу тромбоза коронарных артерий.

На вскрытии артерий по методу Г.В. Шора и А.И. Абрикосова тромбоз правой венечной артерии отмечен в 24,7% случаев, в нисходящем стволе левой венечной артерии — в 72,4% и в ее огибающем стволе— в 2,9% случаев. При исследовании артерий на всем их протяжении тромбоз правой и левой венечных артерий наблюдался примерно в равных соотношениях. Заслуживает внимания то, что только в 46% случаев от общего числа тромбозов локализация тромбов наблюдалась в проксимальном отрезке артерий, а в 54% случаев они располагались в таких отделах артерий, которые не исследуются при вскрытии по Г.В. Шору и А.И. Абрикосову.

Резкие расхождения данных в отношении осложнений атеросклероза коронарных артерий привели нас к необходимости выявить причины такого несоответствия.

Методы Г.В. Шора и А.И. Абрикосова, а также и других авторов предусматривают первичным этапом в исследовании сердца вскрытие его полостей и мышцы, а вторичным — изучение артерий. По нашему мнению, эта последовательность вскрытия сердца является основным недостатком, так как исследование системы коронарных артерий начинается после того, как уже нарушены анатомические связи теми разрезами, которые проводятся для вскрытия полостей сердца; поэтому по существу эксперту остается возможность исследовать отдельные отрезки артериальной системы сердца.

По А.И. Абрикосову и Г.В. Шору, для вскрытия полостей сердца разрезают миокард, при этом в разрез включают главные стволы правой венечной артерии и огибающей ветви левой венечной артерии. Уровни рассечения артерий зависят от вариантов строения венечных артерий и от архитектонических особенностей (В.П. Воробьев, Б.В. Огнев, Л.А. Савельева, Л.С. Потыльчанский).

Затем вскрывают легочную артерию и аорту. В разрез передней стенки левого желудочка попадает нисходящий ствол левой венечной артерии. Уровень рассечения этого ствола зависит от вариантов вскрытия аорты. Если легочную артерию рассекают над клапанами, то нисходящий ствол левой венечной артерии разрезают у самого устья; при этом может повреждаться и основной ствол левой венечной артерии. Если же легочную артерию рассекают под клапанами, то разрез передней стенки левого желудочка проходит примерно на уровне верхней и средней трети нисходящего ствола левой венечной артерии, где его и разрезают.

Выбор варианта вскрытия аорты зависит от навыка эксперта, а не диктуется какими-либо иными соображениями.

При вскрытии полостей сердца и крупных сосудов переднюю стенку сердца рассекают на три сектора, в которых располагаются главные стволы коронарных артерий и их ветви. Поскольку в судебномедицинской практике принято исследовать артерии сердца только на передней поверхности сердца, то фактически вскрывают лишь проксимальные отделы главных стволов правой и левой венечных артерий, что совершенно недостаточно для достоверных ответов на вопросы, возникающие в процессе исследования сердца и анализа танатогенеза.

В этом мы убедились, с одной, стороны, при разработке схем строения коронарных артерий сердца, иллюстрирующих индивидуальные архитектонические особенности строения венечных артерий, варианты венечного кровообращения и особенности развития атеросклероза и его осложнений, с другой — при анализе наших наблюдений.

Схемы коронарных артерий составлены на основании изучения 65 сердец, взятых от трупов лиц, скоропостижно умерших от атеросклероза коронарных артерий; препараты обработаны методом анатомической препаровки подэпикардиальных ветвей с последующей их зарисовкой (в натуральную величину).

В качестве примера из экспертной практики мы приводим 2 случая скоропостижной смерти от атеросклероза коронарных артерий при правовенечном и левовенечном вариантах их строения (рис. 1 и 2).

Наиболее часто встречается правовенечный вариант кровоснабжения сердца (по данным А.В. Кузьминой-Преградовой— в 67,4% случаев). Он характеризуется тем, что правая венечная артерия снабжает кровью стенку как правого, так и левого желудочка, частично или полностью. При левовенечном варианте в кровоснабжении стенки левого и правого желудочка сердца участвует левая венечная артерия. Такой вариант встречается в 8,87% случаев. Существует и третий вариант кровоснабжения (23,3%), когда правая венечная артерия снабжает кровью’ стенку правого желудочка, а левая —стенку левого желудочка сердца,-

На рис. 1 и 2 линии а, б, в, г, ж соответствуют направлению разрезов миокарда при исследовании сердца по Г.В. Шору и А.И. Абрикосову; А, Б, Г —секторы, образующиеся на передней стенке сердца после вскрытия полостей и крупных сосудов; д — правая венечная артерия, е — огибающая ветвь левой венечной артерии, н — нисходящая ветвь левой венечной артерии. Кружочки около артериальных стволов обозначают поперечные сечения артерий, состояние просвета и толщину их. стенок.

Зависимость результатов исследования коронарных артерий от примененной методики мы иллюстрируем двумя наблюдениями.

1. Правовенечный вариант строения. Гр-н С., 78 лет; жалоб на боль в сердце не предъявлял. Правая венечная артерия развита более значительно, чем левая, как по протяженности, так и по количеству отходящих от нее ветвей (см. рис. 1). Разрез а идущий по острому ребру сердца, рассекает правую венечную артерию на границе передней и средней трети. В зону рассечения при вскрытии по Г.В. Шору и А.И. Абрикосову включается старый организованный тромб (см. рис. 1, 15). Этот тромб при названном методе не может быть установлен, поскольку артерия, а вместе с ней и тромб разрушаются в этом участке в момент разрезания большими ножницами миокарда и сосудов сердца. Отсюда очевидно, что при подобной последовательности вскрытия сначала полостей сердца, а затем артерий могут уничтожаться важные патологоанатомические данные, свидетельствующие о бывших тяжелых осложнениях атеросклероза коронарных артерий. Такая морфологическая находка в системе правой венечной артерии, как в приводимом примере, показывает, что и ранее были острые серьезные нарушения коронарного кровообращения — выключение этого артериального русла из кровообращения на какой-то срок, возможно, до развития анастомозов или других компенсаторных приспособлений. Позднее в системе правой венечной артерии установились явления хронической недостаточности кровообращения. Все это, бесспорно, имеет большое значение для оценки генеза смерти.

Рис. 1. Схема артериальной системы сердца больного С. Правовенечный вариант строения коронарных артерий.
Линии а, б, в и г соответствуют линиям рассечения стенок сердца при вскрытии полостей его по Шору и Абрикосову. Эти линии показывают уровни рассечения артерий в зависимости от вариантов кровоснабжения сердца.

Исследуя только проксимальные отрезки артерии, эксперт лишен возможности определить распространение атеросклероза и степень его выраженности в различных отрезках артериальной системы сердца, что, естественно, препятствует правильному представлению о динамике патологического процесса в артериях и в миокарде.

При вскрытии левой венечной артерии по методу Г.В. Шора и А.И. Абрикосова также возможны ошибочные суждения и выводы. Когда производится вскрытие левой половины сердца посредством разрезав по его тупому ребру, то огибающий ствол левой венечной артерии рассекают примерно на две равные части. Линии рассечения миокарда и артерии (см. рис. 1, 11) соответствуют расположению участка артерии, в котором атеросклеротические бляшки суживают просвет настолько, что он едва определяется невооруженным глазом. Этот наиболее пораженный участок артерии и разрушается при разрезе в. Отсюда при оценке степени развития атеросклероза и нарушения коронарного кровообращения в русле огибающего ствола левой венечной артерии создается: путь для возникновения диагностических ошибок. Вскрывая лишь начальный отдел огибающей ветви левой венечной артерии, эксперт может ограничиться только указаниями на наличие стенозирующего атеросклероза средней тяжести начальных отделов артерий. На самом же деле существует тяжелый распространенный стенозирующий атеросклероз.

В результате подобной ошибочной диагностики оказываются неустановленными тяжелые нарушения кровообращения, развивающиеся ниже расположения обтурирующих бляшек-—в дистальном отделе огибающего ствола левой венечной артерии.

Что касается нисходящего ствола левой венечной артерии, то раз резями б и г (см. рис. 1) либо отсекают проксимальный отрезок этого ствола на уровне деления его на крупные ветви (линия б), либо нисходящий ствол рассекают у самого устья (линия г). Таким образом, нисходящий ствол может оказаться совсем не осмотренным или исследованию подвергнется его начальный отдел, до разветвления на крупные ветви. Для диагностического анализа возьмем последний вариант. В проксимальном отделе артерии, кроме стенозирующего атеросклероза средней тяжести, ничего не обнаруживается. Основные и наиболее тяжелые изменения сосредоточены ниже линии разреза б. В передней ветви нисходящего ствола левой венечной артерии локализовался свежий тромб (рис. 1, 7), а несколько выше его располагались участки артерии с явлениями тяжелого стенозирующего атеросклероза. Эти наиболее ценные патологоанатомические данные для решения вопроса о генезе скоропостижной смерти как раз уничтожаются в результате разреза б и г, совпадающими с расположением передней ветви нисходящего ствола левой венечной артерии. В результате не диагностируется второй тромб в артериальной системе сердца, который явился причиной тяжелых гемодинамических расстройств, приведших к скоропостижной смерти.

Исходя из всего сказанного, необходимо констатировать существенные различия в патологоанатомических данных в зависимости от метода исследования.

При вскрытии по Г.В. Шору и А.И. Абрикосову патологоанатомический диагноз ограничивается следующими данными: стенозирующий атеросклероз начальных отделов венечных артерий средней тяжести.

При полном исследовании венечных артерий устанавливается иной патологоанатомический диагноз: тяжелый стенозирующий. распространенный атеросклероз венечных артерий сердца; свежий тромб в передней ветви нисходящего ствола левой венечной артерии; старый тромб в правой венечной артерии.

Следовательно, при одной методике вскрытия коронарных артерий— это неосложненный атеросклероз средней тяжести, а при другой— это тяжелый осложненный атеросклероз с тромбозом двух артериальных стволов правой и левой венечных артерий.

2. Левовенечный вариант строения артерий у больного Ш., 44 лет. Жалоб на заболевание сердца никогда не было. За 2 дня до смерти появились неопределенного характера боли в руках. Умер скоропостижно ночью. Правая венечная артерия развита слабо. Основной ее ствол короткий и от него отходят лишь две небольшие ветви, из которых одна анастомозирует с его нисходящим отделом (к). Нисходящий отдел- правой венечной артерии проходит по острому краю сердца и в свою очередь анастомозирует с нисходящей ветвью левой венечной артерии (к). На всем протяжении нисходящего отдела правой венечной артерии и его ветвей отмечается тромб, полностью- закрывающий просвет артерий (рис. 2, 22 —29). Такой обширный тромбоз нисходящего отдела правой венечной артерии при вскрытии по Г.В. Шору и А.И. Абрикосову не может быть установлен, поскольку эта артерия полностью разрушается при разрезе правой половины сердца (рис. 2, а).

В данном случае имелся левовенечный вариант строения артерий,, но роль правой коронарной артерии в системе кровоснабжения сердца была весьма велика, так как через сеть анастомозов она обеспечивала кровоснабжение нижней половины передней стенки левого желудочка. Это подтверждается тем, что при тромбозе правой венечной артерии развился инфаркт миокарда (рис. 2, и) в нижней половине передней стенки левого желудочка.

Что касается исследования других отрезков артерий по Г.В. Шору и А.И. Абрикосову, то при левовенечном варианте в поле зрения эксперта попадает вся горизонтальная часть основного ствола правой венечной артерии (рис. 2, д), большая часть огибающего ствола левой венечной артерии (рис. 2, е) и начальный отдел нисходящего ствола левой венечной артерии (рис. 2, н).

Рис. 2. Схема артериальной системы сердца больного Ш. Левовенечный вариант строения коронарных артерий.
Обозначения те же, что и на рис. 1.

Исследуя эти отделы, эксперт придет к следующему патологоанатомическому диагнозу: тяжелый стенозирующий атеросклероз начальных отделов правой венечной артерии и огибающей ветви левой венечной артерии. Атеросклероз средней тяжести начального отдела нисходящего ствола левой венечной артерии. Инфаркт передней стенки левого желудочка.

При полном же исследовании артерий на всем их протяжении, производимом до вскрытия полостей сердца, создается иной патологоанатомический диагноз: тяжелый стенозирующий распространенный атеросклероз всех трех главных стволов венечных артерий и их крупных ветвей (диагональной ветви и передней ветви нисходящего ствола левой венечной артерии). Тромбоз всего нисходящего отдела правой венечной артерии). Инфаркт передней стенки левого желудочка.

Иными словами, снова получается несоответствие в отражении морфологических выражений патологического процесса в артериях сердца при частичном (по Г.В. Шору и А.И. Абрикосову) и при полном исследовании этих артерий.

Анализ нашего материала показал, что только при исследовании артериальной системы сердца на всем ее протяжении можно с достаточной полнотой и достоверностью выявить морфологическую картину патологического процесса, правильно оценить значение этих изменений в генезе смерти.

Метод, разработанный в лаборатории, руководимой Н.Н. Аничковым, не может широко применяться в судебномедицинской практике, поскольку он требует большой кропотливой работы и много времени.

Рис. 3. Исследование артерий на передней поверхности сердца.

Ниже мы предлагаем более быстрый метод полного исследования артериальной системы сердца, легко осуществимый непосредственно на секционном столе.

Основное требование этого метода сводится к тому, что первичным должно быть исследование артерий сердца. Вскрытие же его полостей и миокарда производится только п о с л е исследования артериальной системы.

Вторым требованием является исследование не только главных стволов венечных артерий (правой венечной артерии, нисходящего и огибающего стволов левой венечной артерии), но и всех крупных ветвей их.

Исследование артерий производится поперечными разрезами скальпелем на расстоянии 3—5 мм друг от друга (рис. 3).

Вскрытие начинается с главного ствола правой венечной артерии в области правой венечной борозды. Более доступной для вскрытия эта часть главного ствола становится при оттянутом кверху правом ушке сердца. Наиболее крупные ветви правой венечной артерии на передней поверхности сердца располагаются спереди от острого края сердца или по нему. Поэтому нужно дополнительно производить разрезы по острому краю сердца и кпереди от него в направлении от венечной борозды сердца к его верхушке. На задней поверхности сердца вначале разрезы ведутся по поперечной борозде сердца в направлении справа налево.

Если главный ствол правой венечной артерии заходит за заднюю продольную борозду сердца, то, следовательно, имеется правовенечный вариант кровоснабжения сердца. В этом случае крупные ветви правой венечной артерии чаще располагаются у острого и тупого края сердца и в области задней продольной борозды сердца, где и следует делать дополнительные разрезы по направлению от поперечной борозды сердца к верхушке (рис. 4). Если главный ствол левовенечной артерии заканчивается у продольной борозды сердца (рис. 5, б), а за продольной бороздой сердца начинается огибающий ствол левой венечной артерии, тогда имеется равномерный вариант кровоснабжения сердца. При этом варианте справа от продольной борозды сердца располагаются крупные ветви правой венечной артерии, а слева — крупные ветви левой венечной артерии, именно ее огибающей ветви. Поэтому разрезы опять-таки следует производить в области продольной борозды или несколько отступя от нее и в области тупого и острого ребер сердца. При левовенечном варианте строения артерий главный ствол правой артерии прерывается либо сразу же за острым краем сердца, либо в области его. Несколько отступя от главного ствола влево начинается ствол огибающей ветви левой венечной артерии (рис. 5, а). При этом варианте кровоснабжения сердца нисходящий отдел огибающего ствола лежит вправо от продольной борозды сердца, а крупные ветви его — в области продольной борозды и у тупого края сердца. Следовательно, вскрытие главных стволов артерий сердца на задней поверхности его дает возможность установить варианты строения коронарных артерий, которые помогают понять значение гемодинамических расстройств в той или иной артерии при разрешении вопросов о генезе смерти.

Рис. 4. Исследование артерий на задней поверхности сердца. Правовенечный вариант кровоснабжения сердца. Штриховые линии обозначают места поперечных разрезов артерий.

Рис. 5. Исследование артерий сердца на задней его поверхности. Равномерный и левовенечный вариант строения коронарных артерий. Обозначения те же, что и на рис. 4.

На передней поверхности сердца огибающий ствол отыскивают в левой венечной борозде при оттянутом кверху левом желудочке сердца. Нередко огибающий ствол не обнаруживается в левой венечной борозде (при правовенечном варианте строения коронарных артерий), так как он косо спускается вниз сразу же от места деления левой венечной артерии на основные ветви. В этом случае главный ствол огибающей ветви с крупными разветвлениями его лежит на передней стенке левого желудочка. Нисходящий ствол проходит по передней продольной борозде сердца, а его крупные ветви идут на переднюю поверхность сердца. Здесь же располагается и диагональная ветвь левой венечной артерии, которая выходит из угла, образованного ветвями огибающего и нисходящего стволов. Если учесть все сказанное, то на передней поверхности сердца нужно производить как можно больше разрезов в направлении от основания сердца к верхушке.

Таким образом, оказываются исследованными все артерии сердца на всем их протяжении.

После вскрытия артерий производится исследование полостей сердца и миокарда по любому методу (Шора, Абрикосова, Медведева и др.).

Предложенный нами метод исследования сердца поможет эксперту чаще выявлять органические осложнения атеросклероза, учитывать степень развития и распространения патологического процесса в артериальной системе сердца и даст возможность использовать большой практический материал для научной разработки.