Некоторые особенности в изменении окраски кровоподтеков

В практической работе судебномедицинским экспертам в условиях амбулаторного приема из всех видов повреждений наиболее часто приходится встречаться с кровоподтеками.

Одним из основных вопросов, подлежащих разрешению в этих случаях, является определение давности образования кровоподтека по его окраске.

Время выявления кровоподтеков и последующие изменения их цвета, давно привлекали внимание судебных медиков. В некоторых работах, особенно учебниках судебной медицины, авторы, указывая на особенности изменения окраски кровоподтеков, по-разному подходят к решению этой задачи и дают самые разноречивые сроки цветения кровоподтеков.

Почти все исследователи приводят более или менее одинаковые данные в отношении цвета свежих кровоподтеков и времени их появления. Совершенно другое отмечается, когда речь идет о кровоподтеках, имеющих зеленоватую или желтую окраску. Так, например, зеленая окраска кровоподтеков, по мнению Н. А. Оболонского, Н. В. Попова, наблюдается, начиная с третьего-четвертого дня после нанесенной травмы, а, по Девержи, Турду, Дитриху и др., зеленая окраска появляется на пятый-седьмой и даже 11-й день. В отношении желтой окраски кровоподтеков мнения авторов также разноречивы: одни утверждают, что желтый цвет кровоподтеков наблюдается на седьмой-восьмой день (Н. В. Попов, Н. А. Оболонский), другие говорят, что он появляется (Турд) только на 12—17-й день.

Не менее разноречивы также данные, касающиеся сроков исчезновения кровоподтеков. Д. П. Косоротов и Гофман вообще не дают сроков исчезновения кровоподтеков. М.И. Авдеев, Н.В. Попов и другие связывают время исчезновения кровоподтеков с величиной и глубиной их и т. д.

Такие разноречивые данные в судебномедицинской литературе по вопросу изменения цвета кровоподтеков в зависимости от времени нанесения травмы чрезвычайно затрудняют работу судебномедицинских экспертов, ведущих амбулаторный прием.

Значительный интерес представляет диссертационная работа Л.М. Свердлова, в которой автор некоторыми выводами опровергает данные, установившиеся в литературе, указывая, например, на то, что кровоподтеки в области шеи, а также в волосистой части мягких тканей головы в ряде случаев не меняют своего первоначального цвета, вплоть до полного рассасывания.

В настоящей работе мы сообщаем некоторые данные, полученные при исследовании кровоподтеков, которые располагались в волосистой части мягких тканей головы, на лице и шее.

Всего мы освидетельствовали 98 человек, у которых было 508 кровоподтеков отмеченной выше локализации.

Основную массу пострадавших составляли лица в возрасте от 18 до 45 лет. В данную группу вошли случаи однократных, а также многократных наблюдений кровоподтеков до полного исчезновения их.

Кровоподтеки мягких тканей головы, располагающиеся в волосистой части ее, встретились в 63 случаях, из них в 41 случае на коже не появлялось окрашивания. Распознавались кровоподтеки по резкой припухлости мягких тканей в виде «шишек». В некоторых случаях, когда припухлость достигала размеров от 4×7 до 10×11 см, определялась флюктуация на месте ее. Припухлость со временем уменьшалась и, как правило, на 12-е сутки исчезала.

В остальных 22 случаях два кровоподтека первоначально были окрашены в сине-багровый цвет, на шестые сутки появилось грязно-зеленоватое окрашивание, которое постепенно светлело и на девятые сутки приобрело желтоватый цвет. Исчезли кровоподтеки на 13-й день. Указанные кровоподтеки наблюдались у лиц женского пола в возрасте 59 и 67 лет, имели неправильно- округлую форму размером 4×4,2 и 4,3×4,5 см.

В 17 случаях первоначальная окраска также была синебагровой или темно-синей, на пятые-шестые сутки она значительно светлела и становилась слабо синевато-грязной, а на восьмые-десятые сутки не определялась вовсе. Размеры этих кровоподтеков были в пределах 2,7×3 до 3×4 см. В трех остальных кровоподтеках появлялся слабо заметный желтоватый цвет на четвертые сутки после сине-багрового, а на пятые сутки окраска кровоподтеков не определялась. Размеры их были от 1×1,2 до 2×2,5 см. В местах, лишенных волос (облысение), мы исследовали 19 кровоподтеков, 14 из них были небольших размеров от 0,3×0,5 до 2×2,5 см. Первоначальная окраска была сине-багровая, на третьи-четвертые сутки она переходила в желтую, но в центре еще два-три дня была сине-багровой в виде отдельных точек. Исчезали такие кровоподтеки на шестой-десятый день. В пяти случаях из 14 исчезновению кровоподтеков предшествовала коричневая окраска,, которая появлялась после желтой.

Нам встретился довольно редкий случай, Мы освидетельствовали 35-летнюю женщину, у которой кожа головы была: почти полностью лишена волосяного покрова, за исключением височных областей, где был редкий пушок.

Со слов пострадавшей стало известно, что она лишилась волос в 1950 г. Освидетельствование производилось в июне 1952 г., на второй день после травмы, нанесенной кулаками.

Кожа головы была дряблая, бледно-розового цвета, довольно легко собиралась в складки. В лобной, правой височной, теменных и затылочной областях головы было пять кровоподтеков размерами от 3×4 до 3,5×5 см сине-фиолетового цвета, с мало заметной припухлостью мягких тканей. На третий день с момента травмы по периферии появилась полоска зеленоватого цвета, на шестой день кровоподтеки приобрели желто-зеленую окраску, на восьмой день стали желтыми, а на десятый исчезли.

Кровоподтеки в данных случаях располагаются в толще кожи и мягких тканях, а поэтому появление и цветение их происходит в обычном порядке так же, как и на других участках тела.

Когда же подкожножировой слой развит относительно хорошо, мягкие ткани волосистой части головы упругие, плотные, защищенные волосяным покровом, то чаще всего происходит отслойка мягких тканей и кровь накопляется под ними, приподнимая их, тем более, если удар наносится через какую-либо- прокладку (шапка, платок).

Кровоподтеки типа гематом, рассасываясь, не изменяют окраски кожи.

В области лица всего было 389 кровоподтеков, большая часть (273) которых приходилась на веки, но изолированно, только в области последних их было довольно мало — 19. Все они сопровождались резкой отечностью век, глазная щель была сужена или полностью закрыта.

Первоначальный цвет на коже век был сине-багровым, а в некоторых случаях с фиолетовым оттенком, на третий-четвертый день по периферии появлялись полоски зеленоватого цвета, которые постепенно расширялись, и на четвертый-пятый день появлялся желтоватый цвет, а в центре почти до полного исчезновения оставался первоначальный цвет в виде островков и полосок, которые со временем уменьшались в размерах. Исчезали такие кровоподтеки на 14 — 16-й день.

Указанные кровоподтеки почти во всех случаях сопровождались кровоизлиянием в слизистую век и конъюнктиву глаз. Кровоизлияния были ограниченными и разлитыми.

На слизистой век и конъюнктиве кровоизлияния до полного исчезновения имели темно-красную окраску и только в пяти случаях темно-красный цвет на 13—15-е сутки сменялся желтым. Исчезали кровоизлияния на 12—18-е сутки.

В четырех случаях, где наряду с кровоподтеками век рентгенологически был установлен перелом костей носа, смена цветов происходила, как в вышеописанных кровоподтеках. Все указанные кровоподтеки сопровождались кровоизлияниями в слизистую век и конъюнктиву, на которой в двух случаях после темно-красного на 16 и 18-й день появился желтый цвет. Полное исчезновение кровоподтеков произошло на 20—22-е сутки.

Вторая группа кровоподтеков с локализацией в области век представлена в количестве 254, они не ограничивались только указанной локализацией, наряду с ними были кровоподтеки в области мягких тканей лба, щек, носа.

Основная масса этих кровоподтеков не сопровождалась кровоизлияниями в слизистую век и конъюнктиву, отечность век была менее выражена по сравнению с первой группой кровоподтеков. Первоначальная окраска была чаще всего темно- синяя, но встречалась и сине-багровая с фиолетовым оттенком. Как правило, на вторые-третьи сутки по периферии появлялась полоска желтоватого цвета, минуя зеленую стадию цветения, которая довольно быстро распространялась на всю область век, а на седьмой-десятый день первоначальная темносиняя или сине-багровая окраска полностью исчезала. Два-три дня кожа век была желтоватой, а на 9—14-й день кровоподтеки исчезали.

Первоначальная темно-синяя, сине-багровая или синеватая окраска кровоподтеков в области мягких тканей лба, носа, щек сменялась желтоватой или зеленой, в зависимости от величины кровоподтеков. Кровоподтеки, размеры которых колебались от 1×1,5 до 2×3 см, на вторые-третьи сутки становились в большинстве желтоватыми и исчезали на шестой-восьмой день. Разлитые же кровоподтеки, распространявшиеся на область век, на третьи-четвертые сутки по периферии становились зеленоватыми, затем на пятые-шестые сутки появлялся желтоватый цвет, в центре же наблюдался первоначальный цвет и выраженная отечность мягких тканей; исчезали эти кровоподтеки на 12—14-й день.

В огромном большинстве случаев, когда можно было определить место удара, который после себя оставлял ссадину или даже рану в области лба, первоначально мягкие ткани были резко припухшие, на вторые, реже на третьи сутки отечность уменьшалась. Кожа в данном месте не изменяла цвета, а в области век на соответствующей стороне появлялся кровоподтек и незначительная отечность век. Смена окраски кровоподтека происходила так же, как и на кровоподтеках век, лишенных кровоизлияний в слизистую их и конъюнктиву.

В области ушных раковин было семь кровоподтеков, первоначальная окраска их была синеватой или сине-багровой, она на третьи-четвертые сутки не полностью сменялась на желтую. Исчезали такие кровоподтеки на седьмой-восьмой день.

29 кровоподтеков было в области губ с кровоизлияниями в слизистую их. На коже, как правило, сине-багровая окраска на третьи-четвертые сутки частично переходила в зеленоватую, а на пятые-шестые сутки присоединялась желтая. На слизистой кровоизлияния были темно-красного цвета, в редких случаях с синевато-багровым или фиолетовым оттенком; они не меняли своего первоначального цвета до полного исчезновения. Исчезали на восьмой-десятый день.

В области шеи было 37 кровоподтеков, размеры их колебались от 0,5×0,7 до 7×8 см. Первоначальная сине-багровая или темно-синяя окраска сменялась на желтоватую или зеленоватую в зависимости от размеров кровоподтеков, но нив одном случае кровоподтеки не сохраняли своей первоначальной окраски до полного рассасывания. Мелкие кровоподтеки, размерами от 0,5×0,7 до 2×2,5 см, на вторые сутки становились желтоватыми, в отдельных случаях в центре оставалась первоначальная окраска в виде мелких островков, которая на четвертые-пятые сутки сменялась на желтую и исчезала на шестые-восьмые сутки.

Более разлитые кровоподтеки на третьи-четвертые сутки по периферии приобретали зеленоватое, а на пятые-шестые — желтоватое окрашивание, исчезали они на 12—14-й день.

Таким образом, учитывая данные, полученные нами при исследовании кровоподтеков в области мягких тканей волосистой части головы, лица и шеи, можно сделать следующие выводы:

1. Кровоподтеки мягких тканей головы в местах, лишенных волос (облысение), и шеи со временем меняли свою первоначальную окраску.
2. Кровоподтеки мягких тканей головы в местах, покрытых волосяным покровом, в большинстве случаев не были видны и распознавались только по припухлости тканей.
3. Мелкие поверхностные кровоподтеки теряли стадию зеленого цветения, первоначальная их окраска переходила непосредственно в желтоватый цвет.
4. Кровоизлияния в конъюнктиву глаз чаще не меняли своей первоначальной окраски, однако в ряде случаев наблюдались изменения таковой: после темно-красного она приобретала желтоватый цвет.