Новые методы исследования в судебно-медицинской экспертизе и патологической анатомии

Россия является многонациональным государством, на территории которого исторически проживают представители 180 народов и народностей, свыше 160 национальностей. По данным последней переписи населения в 2010 г. [1], на территории России, помимо православных, составляющих около 116 млн человек – 80 % от всей численности населения, проживают около 8 млн мусульман, около 2 млн буддистов, около 1,5 млн человек, проповедующих иудаизм и т.д. Исторически, в большинстве своем мусульмане живут в Волго-Уральском регионе, а также на Северном Кавказе, в Москве, Санкт-Петербурге и Западной Сибири. В Москве проживают около 500 тыс. иудеев, в Санкт-Петербурге – 170 тыс. Буддизм традиционен для трех регионов РФ: Бурятия, Тува и Калмыкия. При этом в последние десятилетия наблюдается увеличение миграции населения с юга на север нашей страны. Поэтому реализация подобного национального многообразия должна являться приоритетной задачей государства во всех сферах жизни. Особенности различного экономического развития нашего государства и сопредельных государств, стран бывшего СНГ оказывают огромное влияние на дополнительную миграцию населения на территорию Российской Федерации, в том числе и трудовую. Согласно экспертным оценкам, в результате либерализации миграционной политики численность нелегальных (или незаконно нанятых) трудовых мигрантов в России составляет сегодня от 4 до 6 млн человек и как минимум в 5 раз превышает данные официальной статистики миграционной службы. Трудовые мигранты приезжают преимущественно из государств, проповедующих ислам.

Все чаще и чаще по религиозным соображениям сами граждане РФ при жизни, а также родственники умерших граждан различных национальностей выказывают волеизъявление о нежелании проведения патологоанатомического или судебно-медицинского исследования трупа в случаях ненасильственной смерти, связанных с производством разрезов, извлечения и исследования внутренних органов для установления причины смерти. Хотя общеизвестно, что православная церковь разрешает отпевание умерших после вскрытия. Здесь же уместно вспомнить, что именно инструкция правительствующего Синода от 1754 г. об обязательном проведении вскрытий умерших в госпиталях положила начало прозекторской службе в России.

Порядок назначения и отмены патолого-анатомических вскрытий определен Федеральными законами РФ, приказами Минздрава России, а в регионах – приказами управлений здравоохранения [2, 3]. Законодательством РФ определен следующий порядок назначения и отмены патологоанатомических вскрытий. В «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» (22.07.1993 г.) в статье 48 «Проведение патологоанатомических вскрытий» [4] указано на возможность отмены патологоанатомического вскрытия по религиозным и иным мотивам по письменному заявлению родственников умершего (или при наличии такого завещания умершего), если это допустимо с позиций медицинских норм, которые поручается разработать Минздраву России. Такие нормы были регламентированы (и не отменены до настоящего времени) в приказе Минздрава России от 29.04.1994 г. № 82 «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий». В соответствии с Федеральным законом РФ № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле» от 12.01.1996 г. ст. 5 п. 1. «волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти – пожелание, выраженное в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме: о согласии или несогласии быть подвергнутым патологоанатомическому вскрытию. В п. 2 говорится, что действия по достойному отношению к телу умершего должны осуществляться в полном соответствии с волеизъявлением умершего, если не возникли обстоятельства, при которых исполнение волеизъявления умершего невозможно, либо иное не установлено законодательством Российской Федерации». Пункт 3 гласит, что «в случае отсутствия волеизъявления умершего право на разрешение действий, указанных в п. 1 настоящей статьи, имеют супруг, близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка), иные родственники либо законный представитель умершего, а при его отсутствии – таковые лица, взявшие на себя обязанность осуществить погребение умершего» [5].

Нужно признать, что данный закон, фактически отменив наполовину патологоанатомические вскрытия в стране, действительно противоречит задачам здравоохранения (не только патологоанатомической службы) и может привести к опасным для страны социально-экономическим последствиям (искаженная статистика о смертности населения, риск эпидемий, снижение контроля качества оказания лечебно-диагностической помощи и т. д.), так как окончательно передал право решать вопрос о проведении патологоанатомического вскрытия от медицинских работников к родственникам умерших. В результате категорические отказы от проведения вскрытия приобрели массовый характер. Причем, проанализировав ситуацию, нередко главной причиной отказа от него на самом деле оказывается желание как можно быстрее получить «справку о смерти» – врачебное свидетельство о смерти, а также опасение развития гнилостных изменений, недостойного отношении к телу умершего, возможности повреждения лица и других открытых частей тела умершего, даже изъятия органов без предупреждения и получения согласия на это родственников умершего.

В случаях направления трупа для проведения судебно-медицинской экспертизы/исследования для установления причины смерти и вопросов, интересующих правоохранительные органы, в том числе и без объективных подозрений на криминальный и насильственный характер смерти, оформить подобный отказ невозможно. Это возникает еще и потому, что в результате различных причин социального, экономического и организационного характера, а порой и личного отношения к своему здоровью граждане нерегулярно проходят профилактические осмотры для выявления хронических заболеваний и скрытых патологий, либо не имеют возможности их проходить. Сотрудники поликлинической службы не в силах должным образом осуществлять регулярное посещение больных на дому. Больные, используя рекламу из средств массовой информации, порой занимаются самолечением. Следует отметить, что также должным образом не осуществляется взаимодействие между приказами Министерства внутренних дел РФ и приказами Министерства здравоохранения РФ в части порядка направления умерших для проведения патологоанатомического или судебно-медицинского исследования. Таким образом, сложности в непонимании закона, невозможность воспользоваться волеизъявлением о несогласии быть подвергнутым «патологоанатомическому исследованию» часто являются причиной сложных конфликтных ситуаций между сотрудниками судебномедицинской службы и порой агрессивно настроенных родственников умерших. В этом случае врач, судебно-медицинский эксперт и немногочисленные сотрудники отделения являются заложниками конфликта, когда на них оказывается моральное и психологическое давление, что, в общем, иногда парализует работу всего отделения в целом. В судебно-медицинской службе врачэксперт обязан провести судебно-медицинское исследование умершего в любом случае для установления причины смерти, наличия или отсутствия телесных повреждений и их связи с наступлением смерти и т.д., даже не взирая на нежелание родственников на проведение вскрытия полостей.

На наш взгляд, всесторонне проанализировав данную ситуацию, компромиссным решением может быть применение новых высокотехнологичных и органосохраняющих малоинвазивных методик исследования внутренних органов умершего с применением эндоскопической техники и компьютерной томографии. Эндоскопические методы исследования предполагают рассечение тканей минимальной длины 1–2 см в области грудной клетки и брюшной стенки, которые по окончании процедуры при определенных навыках легко скрыть в естественных складках кожи. Исследование головы и органов шеи с помощью послойной томографии позволит исключить травматические повреждения костей и мозга, при необходимости выявит патологические процессы в головном мозге и полости черепа без вскрытия тканей и распила костей.

Эндоскопия – метод исследования внутренних органов с помощью специальных приборов – эндоскопов [6]. Термин «эндоскопия» происходит от двух греческих слов (endon –внутри и skopeo – смотрю, исследую). Этот метод широко используется с диагностическими и лечебными целями в хирургии, гастроэнтерологии, пульмонологии, урологии, гинекологии и онкологии. Эндоскопы – это гибкие пластиковые или металлические трубки с осветительной и оптической системой. В современных эндоскопах применяется волоконная оптика, позволяющая получать истинное, неискаженное изображение внутренней и наружной поверхности органа. Они также делают возможным проведение лечебных манипуляций: взятие материала на гистологическое исследование, удаление инородных тел; с помощью специальных устройств можно проверить проходимость протоков, остановить кровотечение и т.д. При исследованиях и операциях эндоскопы вводятся в полости через естественные пути, например, в желудок через рот и пищевод, в кишечник через прямую кишку, в легкие и бронхи – через гортань и трахею, в мочевой пузырь – через наружный мочеиспускательный канал, а также путем проколов или операционных доступов (лапароскопия). Из года в год возможности эндоскопической техники расширяются во всех областях медицины. От обычного визуального обзора органа и полостей через небольшие разрезы на теле – исследования, которое было проведено в 1795 году (Bozzini), в настоящее время выполняются сложные диагностические манипуляции с забором биопсионного материала и хирургические мультиорганные операции. В современных видеоэндоскопах благодаря использованию высокоэффективных линз и точных систем цифровой обработки сигнала с помощью мегапиксельных ПЗС-матриц удается получить четкое высококачественное изображение, увеличенное примерно в 100 раз, при этом цветопередача не ухудшается. Видеоэндоскопы более надежны в работе, так как их можно изгибать под любым углом и даже завязывать узлом, не боясь повредить прибор. Значительно уменьшилась нагрузка на глаза врача. В настоящее время невозможно себе представить клиники без эндоскопических исследований. Эндоскопические исследования, возникшие вначале как диагностический метод, очень скоро превратились в лечебно-оперативные, нередко соперничая с полостными операциями. Эндоскопическая световолоконная техника, визуализация хода эндоскопических операций на мониторе и сопутствующие хирургические манипуляторы совершенствуются из года в год, поражают своими неограниченными техническими возможностями.

Безусловно, применение эндоскопической техники, технологии диагностики внутренних органов и полостей чаще всего могло бы применяться при ненасильственной, скоропостижной или внезапной смерти, после предварительного изучения медицинских документов (амбулаторной карты, выписных эпикризов из стационаров, рентгеновских снимков, материалов проверки). На наш взгляд, избежать широкого раскрытия полостей трупа, предотвратить случайную травму персонала при стандартном вскрытии можно при планировании вскрытия трупов лиц, погибших и страдавших при жизни специфическими инфекционными заболеваниями, такими как открытая форма туберкулеза, вирусные гепатиты, особо опасные инфекции, ВИЧ-инфекция. В этих случаях применение малоинвазивной эндоскопической техники обезопасит непосредственно врача-исследователя и сотрудников отделения от случайного контакта с зараженным материалом, заражения. Таким образом, при проведении малоинвазивных манипуляций через небольшие разрезы на трупе явно кратно сокращается площадь контакта с заведомо известным инфекционным материалом.

Компьютерная томография (KT) – рентгеноскопический метод неразрушающего послойного исследования внутренней структуры объекта, был предложен в 1972 году Годфри Хаунсфилдом и Алланом Кормаком, удостоенными за эту разработку Нобелевской премии [7]. Метод основан на измерении и сложной компьютерной обработке разности ослабления рентгеновского излучения различными по плотности тканями. Изображения, полученные методом рентгеновской компьютерной томографии, имеют свои аналоги в истории изучения анатомии. В частности, Николай Иванович Пирогов разработал новый метод изучения взаиморасположения органов, получивший название топографической анатомии. Сутью метода было изучение замороженных трупов, послойно разрезанных в различных анатомических плоскостях («анатомическая томография»). Пироговым был издан атлас под названием «Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведѐнными через замороженное тело человека в трѐх направлениях». Фактически, изображения в атласе предвосхищали появление подобных изображений, полученных лучевыми томографическими методами исследования в 3D диапазоне. Разумеется, современные способы получения послойных изображений имеют несравнимые преимущества: нетравматичность, позволяющая проводить прижизненную диагностику заболеваний; возможность аппаратной реконструкции однократно полученных изображений в различных анатомических плоскостях (проекциях), а также трѐхмерной реконструкции; возможность не только оценивать размеры и взаиморасположение органов, но и детально изучать их структурные особенности и даже некоторые физиологические характеристики, основываясь на показателях рентгеновской плотности и их изменении при внутривенном контрастном усилении. Например, компьютерная томография позволяет диагностировать практически все виды поражений головного мозга – кровоизлияния, признаки травматических повреждений, инфаркты, опухоли, кисты, а также переломы костей черепа. Современный компьютерный томограф представляет собой сложный программно-технический комплекс. Механические узлы и детали выполнены с высочайшей точностью. Для регистрации прошедшего через среду рентгеновского излучения используются сверхчувствительные детекторы, конструкция и материалы, применяемые при изготовлении которых постоянно совершенствуются. При изготовлении КТ томографов предъявляются самые жесткие требования к рентгеновским излучателям. Неотъемлемой частью аппарата является обширный пакет программного обеспечения, позволяющий проводить весь спектр компьютерно-томографических исследований (КТисследований) с оптимальными параметрами, проводить последующую обработку и анализ КТ-изображений. Как правило, стандартный пакет программного обеспечения может быть значительно расширен с помощью узкоспециализированных программ, учитывающих особенности сферы применения каждого конкретного аппарата.

Безусловно, для проведения подобных исследований с применением высокотехнологичного оборудования необходимо решать целый ряд практических, теоретических и организационных проблем: топическое обоснование доступов к органам грудной и брюшной полости, методики описания и измерения внутренних органов, вычисления массы паренхиматозных органов, усовершенствование имеющегося эндоскопического оборудования для производства разрезов, забора гистологического материала и жидких сред, стандартов в составлений заключений эксперта, создание иллюстративных фототаблиц, и, наконец, иметь на своей базе соответствующее эндоскопическое оборудование и иметь доступ к использованию компьютерного томографа и т.д.

Таким образом, разработка новых высокотехнологичных методик судебно-медицинского/патологоанатомического исследования трупа с использованием малоинвазивных вмешательств, эндоскопической техники и компьютерной томографии является в настоящее время актуальной и приоритетной задачей для прозекторской службы вообще, и в частности – увеличения количества исследований с учетом реализации национального многообразия общества, компромиссного преодоления конфликтных ситуаций с родственниками, выступающими против вскрытий, ограничения контакта с трупным материалом в случаях особо опасных инфекций, а также визуализации результатов исследований, последующей архивацией.

Список литературы:

1. Результаты переписи населения 2010 г. // Рос. газета. – 2011. – 28 марта.
2. О порядке проведения патологоанатомических вскрытий: приказ Минздрава России № 82 от 29.04.1994 г.
3. О мерах по упорядочению направления на патологоанатомическое и судебно-медицинское вскрытие: приказ ГУЗМО № 1 от 05.01.1996 г.
4. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. – М., 1993. – Ст. 48.
5. О погребении и похоронном деле: федер. закон РФ № 8-ФЗ от 12.01.1996 г.
6. Федоров, И. В. Эндоскопическая хирургия / И. В. Федоров, Е. И. Сигал, Л. Е. Славин. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – С. 9–32.
7. Линденбратен, Л. Д. Медицинская радиология / Л. Д. Линденбратен, И. П. Королюк. – М.: Медицина, 2000. – С. 120–178.