Определение опасности для жизни и тяжести вреда здоровью при закрытой травме органов грудной и брюшной полостей в СССР и странах СНГ

Общепринятым является факт, что определение степени тяжести вреда здоровью является одной из наиболее актуальных задач судебно-медицинской экспертизы. О важности разрешения данного вопроса для юридической квалификации различных деяний свидетельствует факт его широкого обсуждения как в судебно-медицинской, так и в юридической литературе. Широкое обсуждение в профессиональных кругах получил и Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 г. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека».

В ходе дискуссии, посвященной новой редакции «Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», мы предлагаем рассмотреть эволюцию решения вопроса о тяжести вреда здоровью при травме органов брюшной и грудной полости.

В Общесоюзных Правилах судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений, принятых в 1978 г., опасными для жизни признавались повреждения, которые сами по себе угрожают жизни потерпевшего в момент нанесения или при обычном их течении заканчиваются смертью. Согласно Правилам 1978 г., предотвращение смертельного исхода, обусловленное оказанием медицинской помощи, не должно приниматься во внимание при оценке опасности для жизни таких повреждений.

В соответствии с этим, закрытые повреждения органов грудной или брюшной полости, полости таза, а также органов забрюшинного пространства признавались тяжкими при наличии угрожающих жизни явлений [1].

Таким образом, согласно существовавшей редакции Правил, для того, чтобы оценить по степени тяжести закрытые повреждения органов брюшной и грудной полости, необходимым условием было установление двух фактов:

• – наличия факта повреждения внутреннего органа;
• – развитие угрожающего жизни состояния.

Та же идеология сохранилась и в редакции Правил судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью, утвержденных Минздравом Российской Федерации в 1996 г. [2].

Согласно Правилам 1996 г., опасными для жизни повреждениями считались:

• – повреждения, которые по своему характеру создают угрозу для жизни потерпевшего и могут привести его к смерти;
• – повреждения, вызвавшие развитие угрожающего жизни состояния, возникновение которого не имеет случайного характера.

При экспертизе опасных для жизни повреждений с целью решения вопроса о том, являлось ли возникшее у потерпевшего состояние угрожающим его жизни, а также для оценки влияния оказанной медицинской помощи на состояние потерпевшего, предполагалось проведение комиссионной экспертизы с участием врача (врачей) соответствующей специальности.

В то же время разрыв внутреннего органа грудной или брюшной полостей оценивался как тяжкий вред здоровью.

Подобная формулировка Правил создавала формальные предпосылки для двоякого подхода к определению степени тяжести телесных повреждений при данном виде травматических повреждений.

С одной стороны, использовался пункт Правил, рассматривающей любой разрыв внутреннего органа грудной или брюшной полости как тяжкое телесное повреждение, а с другой – предлагалось решать вопрос о том, являлось ли возникшее у потерпевшего состояние угрожающим его жизни.

Отмеченное противоречие было устранено в 2008 г. с утверждением

Министерством здравоохранения и социального развития РФ Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека [3].

Согласно Приказу № 194н, Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении тяжкого вреда здоровью являются:

• – вред здоровью, опасный для жизни человека, который по своему характеру непосредственно создает угрозу для жизни, а также вред здоровью, вызвавший развитие угрожающего жизни состояния (далее – вред здоровью, опасный для жизни человека);
• – вред здоровью, опасный для жизни человека, создающий непосредственно угрозу для жизни.

В критериях четко закреплено, что любое закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) органов грудной полости: сердца или легкого, или бронхов, или грудного отдела трахеи; травматический гемоперикард или пневмоторакс, или гемоторакс, или гемопневмоторакс; диафрагмы или лимфатического грудного протока, или вилочковой железы однозначно трактуется как тяжкий вред здоровью и не требует дополнительного определения развития угрожающего жизни состояния.

Аналогичный подход принят в Кыргызской Республике и Республике Казахстан [4, 5].

Согласно Правилам судебно-медицинского определения тяжести вреда здоровью, принятым в Кыргызской Республике, признаком тяжкого вреда здоровью является опасный для жизни вред здоровью, а при отсутствии этого признака – последствия причинения вреда здоровью [4].

Под вредом здоровью, опасным для жизни человека, понимается вред, который по своему характеру непосредственно создает угрозу для жизни, а также вред здоровью, вызвавший развитие угрожающего жизни состояния (далее – вред здоровью, опасный для жизни человека).

Также аналогична и формулировка основных положений Правил: тяжким вредом здоровью считается «закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) органов грудной полости: сердца или легкого, или бронхов, или грудного отдела трахеи; травматический гемоперикард или пневмоторакс, или гемоторакс, или гемопневмоторакс; диафрагмы или лимфатического грудного протока, или вилочковой железы».

В Республике Казахстан квалифицирующими признаками (критериями) тяжкого вреда здоровью являются:

• – опасность для жизни человека;
• – открытое и закрытое ранение (разрыв) внутреннего органа грудной или брюшной полостей, или забрюшинного пространства (почек, надпочечников, поджелудочной железы), или диафрагмы, или предстательной железы, или мочеточника, или перепончатой части мочеиспускательного канала [5].

В то же время такие страны постсоветского пространства, как Молдова, Украина, Беларусь сохранили в своих национальных Правилах, несколько модернизировав, идеологию, заложенную в общесоюзных Правилах судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений от 1978 г.

Так, согласно Правилам, принятым в Республике Молдова, опасными для жизни считаются повреждения, которые сами по себе угрожают жизни потерпевшего как в момент нанесения, так и в последующем или при обычном их течении заканчиваются смертью, независимо от того, если эта опасность предотвращена оказанием медицинской помощи или индивидуальной реактивностью организма [6].

При этом закрытые ранения крупных кровеносных сосудов и внутренних органов грудной и брюшной полости считаются тяжким вредом здоровью в том случае, если они сопровождались развитием объективно подтвержденных угрожающих жизни явлений.

В Республике Украине, также как и в Молдавии, признаком опасного телесного повреждения является опасность для жизни, а для отнесения закрытых повреждений органов грудной или брюшной полости к тяжкому вреду здоровья необходим факт наличия опасных для жизни явлений [7].

При этом в украинских Правилах отдельно отмечается проведение диагностической лапаротомии, и если отсутствуют повреждения органов брюшной полости, то при определении степени тяжести телесных повреждений это не учитывается.

В Республике Беларуси, согласно действующих в республике «Правил судебно-медицинской экспертизы характера и тяжести телесных повреждений», опасными для жизни являются повреждения, которые сами по себе угрожают жизни человека или при обычном их течении закономерно заканчиваются смертью [8].

При этом к тяжким телесным повреждениям относятся закрытые повреждения (разрывы, размозжения и отрывы) органов грудной или брюшной полости, полости таза, а также органов забрюшинного пространства; повреждения органов грудной или брюшной полостей, полости таза или забрюшинного пространства (кровоизлияния под капсулу, плевру или в паренхиму этих органов, в связочный аппарат или при надрывах его) при развитии опасного для жизни состояния. (Примечание: степень тяжести повреждения болезненно измененного внутреннего органа устанавливается без учета имеющейся патологии.)

Заключение.

Проведенный анализ определения опасности для жизни и тяжести вреда здоровью при закрытой травме органов грудной и брюшной полостей в СССР и странах СНГ позволяет выделить два основных направления определения признаков, позволяющих отнести повреждение к тяжкому вреду здоровью:

• – анатомический (морфологический);
• – функциональный (клинический).

При анатомическом подходе (Российская Федерация, Кыргызская Республика, Республика Казахстан) признак сам по себе характеризует повреждение, что достаточно для отнесения последнего к тяжкому вреду здоровья, независимо от того, будут или нет наблюдаться опасные для жизни клинические симптомы, разовьются ли тяжелые осложнения или наступит быстрое выздоровление.

При функциональном подходе (Республика Молдова, Республика Украина, Республика Беларусь) показателем тяжкого вреда здоровью служит клинический (функциональный) признак в виде свидетельствующих об угрозе жизни симптомов и осложнений. Однако обязательным условием, допу скающим квалификацию по этому признаку, является то обстоятельство, что у грожающие жизни симптомы и осложнения должны иметь не случайное пр оисхождение, а закономерно вытекать из морфологической сущности травмы (т. е. из того же анатомического признака, характеризующего данное телесное повреждение).

Список литературы:

1. О введении в практику общесоюзных «Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений»: приказ М-ва здравоохранения СССР № 1208 от 11 декабря 1978 г.
2. Правила судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью. Прил. 2: Приказ М-ва здравоохранения РФ № 407 10 дек. 1996 г.: согласован с Генеральной прокуратурой РФ, Верховным Судом РФ, Министерством внутренних дел РФ.
3. Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека: приказ М-ва здравоохранения и соц. развития РФ № 194н от 24 апр. 2008 г.
4. Об утверждении Инструкции по организации и производству судебно-медицинской экспертизы: приказ Министра здравоохранения Респ. Казахстан № 368 от 20 мая 2010 г.: зарегистрирован в М-ве юстиции Респ. Казахстан № 6305 23 июня 2010 г.
5. Правила судебно-медицинского определения тяжести вреда здоровью: постановление Правительства Кыргызской Респ. № 33 от 12 янв. 2012 г.
6. Правила судебно-медицинского определения степени тяжести вреда здоровью: положение М-ва здравоохранения Респ. Молдова № 199 от 27 июня 2003 г.
7. Правила судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждении: приказ М-ва здравоохранения Украины № 6 (z0248-95) от 17 января 1995 г.: зарегистрирован в М-ве юстиции Украины № 255/791 26 июля 1995 г.
8. Правила судебно-медицинской экспертизы характера и степени тяжести телесных повреждений в Республике Беларусь. Прил. № 2: Приказ Белорусской государственной службы судебно-медицинской экспертизы от № 38-c от 1 июля 1999 г.