К вопросу о судебно-медицинской экспертизе кровоподтеков

В уголовных кодексах, действующих в союзных республиках, как на один из критериев тяжести телесного повреждения указано на необходимость определения длительного или кратковременного расстройства здоровья в связи с причиненной травмой. Соответственно этому судебно-медицинский эксперт обязан учитывать не только первичную картину повреждения, но и последующую динамику течения.

Исходя из этого, мы поставили задачу проанализировать экспертную практику квалификации тяжести кровоподтеков как одного из; наиболее часто встречающихся повреждений. Такой выбор обусловлен тем, что при осаднениях (также частых объектах экспертизы) всегда создается опасность внешнего инфицирования, влияющего на продолжительность излечения.

Для решения поставленной задачи мы провели наблюдения и изучали документальные материалы судебно-медицинских освидетельствований в амбулатории Московского бюро судебно-медицинской экспертизы.

В числе экспертиз, проведенных в 1961—1963 гг., мы нашли 105 судебно-медицинских освидетельствований, при которых для определения тяжести повреждений (кровоподтеков) решающее значение имели не только первичная картина травмы, но и последствия. В то же время собранные нами наблюдения показали, что при экспертизе кровоподтеков (прежде всего их тяжести) не учитывался ряд важных данных, характеризующих значение формирования и локализации кровоподтека: сроки выявления кровоподтеков после травмы, возможность несоответствия их расположения месту приложения травматизирующей силы и т. д.

Анализ материалов, имеющихся в нашем распоряжении, показывает, что в экспертной практике такие телесные повреждения, как кровоподтеки, чаще всего квалифицируются как легкие, не повлекшие за собой кратковременного расстройства здоровья. При этом заключение эксперт, как правило, составляет на основании одного осмотра. Иначе говоря, обнаруженный экспертом кровоподтек сам по себе не служит поводом для повторного освидетельствования. Имеющиеся же в нашем распоряжении 105 наблюдений наглядно свидетельствуют о необходимости обращать внимание на клиническое течение кровоподтеков, изучать его динамику, что возможно только при повторных судебно-медицинских освидетельствованиях.

При ранней обращаемости после травмы эксперт вообще может не установить наличие кровоподтеков или же их первоначальная картина может не отразить истинных масштабов травматизации кожи и подлежащих тканей. Мы констатировали, что в ряде случаев кровоподтеки выявлялись в поясничной области и на коже бедер только на 4-й день, в паховых костях и на коже живота — только на 3-й день.

Сопоставляя данные первичного и повторного осмотра, мы отмечали, что размеры кровоподтеков через 2—3 дня увеличивались (например, при локализации на лице, особенно в области глазниц, на бедрах, на их внутренней поверхности в верхней трети, в области лобка и наружных половых органов у мужчин и женщин).

Следовательно, при однократном осмотре и ранней обращаемости из экспертной оценки телесных повреждений могут выпасть такие важные вопросы, как наличие, множественность и распространенность кровоподтеков, т. е. их обширность.

Судя по нашим наблюдениям, в 61 случае (из 105), когда кровоподтеки были множественными или единичными, но обширными, длительность обратного их развития составляла от 7 до 26 дней; при этом отмечалось повышение температуры до 38,5° на 3—4-й день после травмы (оно продолжалось до 10—12-го дня), плохое самочувствие, общая слабость, нарушение сна и аппетита. Такое общее расстройство здоровья в течение названных выше сроков служило для экспертов основанием для квалификации повреждения, как повлекшего кратковременное расстройство здоровья. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что нередко эксперты, обнаружив множественные кровоподтеки (даже 20—25), не назначали повторного осмотра. Таким образом, в этих случаях не учитывалась возможность общей реакции организма, влияющей на длительность течения травмы.

К выводу о наличии кратковременного расстройства здоровья необходимо приходить в тех случаях, когда при повторных осмотрах установлено, что кровоподтек (кровоизлияние), локализуясь в области крупных суставов (плечевого, локтевого, коленного, голеностопного), нарушает функцию конечности. Это мы констатировали в 16 случаях, причем длительность нарушения указанной функции достигала 25 дней.

Как известно, обычным исходом травматических кровоизлияний в коже является их полное рассасывание, чрезвычайно редко наблюдается нагноение гематомы, ее петрификация и даже оссификация (Н. Н. Аничков, Д. Н. Выропаев, В. А. Дьяченко, А. А. Корж, Е. Ф. Лисицкий и др.).

Мы наблюдали 2 случая нагноения гематом в области голени, причем в одном из них возникла необходимость оперативного вмешательства. В одном случае при обширной гематоме в области плеча и предплечья через месяц после травмы наблюдалась ее петрификация, в другом при гематоме в области ягодицы, промежности и большой поло вой губы через 1 1/2 ; месяца после травмы эксперт обнаружил явления оссифицирования и повреждение квалифицировалось как менее тяжкое.

В этих случаях, несомненно, было целесообразно провести полное клиническое и лабораторное обследование потерпевших, что могло бы способствовать пояснению причины возникших осложнений.

Недооценка экспертами при первичном однократном осмотре значения множественности, локализации и нарастания обширности кровоподтеков привела к тому, что в 5 случаях пришлось изменить первоначальный вывод о кровоподтеках как легких повреждениях, не повлекших за собой кратковременного расстройства здоровья, и квалифицировать их как повреждения, сопровождавшиеся кратковременным, расстройством здоровья.

В 19 случаях (из 105) при первичных однократных судебно-медицинских освидетельствованиях эксперты сразу охарактеризовали обнаруженные ими повреждения (кровоподтеки) как повлекшие за собой кратковременное расстройство здоровья в связи с множественностью,, обширностью т. д. Однако, по нашему мнению, нельзя согласиться с отказом от наблюдения травмы в динамике, т. е. от повторных освидетельствований. так как из экспертного анализа выпал вопрос о длительности течения травмы.

Выводы

При однократном судебно-медицинском освидетельствовании, проводимом вскоре после травмы, эксперт не всегда может выявить наличие кровоподтеков или их истинные размеры.

Повторные судебно-медицинские освидетельствования при обнаружении кровоподтеков — множественных, обширных или локализующихся в области крупных суставов — позволяют установить динамику местных и общих реакций, возможные осложнения и исходы, т. е. создают возможность для вывода о наличии (или отсутствии) кратковременного расстройства здоровья.

При судебно-медицинской квалификации тяжести кровоподтеков в определенном числе случаев (до 1—2%) необходимо квалифицировать их как легкие повреждения, повлекшие за собой кратковременное расстройство здоровья, в связи не только с местными функциональными нарушениями, но и общими реакциями организма на указанную травму.